ALAR IRS:

Kombinatsioonravi, fikseeritud kombinatsioonpreparaadid ja mood

<strong>Kombinatsioonravi- fikseeritud kombinatsioonpreparaadid ja mood</strong>

Mitme ravimi üheaegne kasutamine on levinud paljude krooniliste haiguste puhul. Selle lihtsaks põhjuseks on ideaalse monoteraapia puudumine - muidu ei tahaks keegi mitut ravimit kasutada. Kombinatsioonravi võimaldab mõjutada haigust mitme mehhanismi läbi- mis võib olla eriti oluline sümptomaatilise ja patogeneetilise ravi puhul.

Kardiovaskulaarravimite kombineerimiseks on kolm peamist põhjust. Esiteks lootus sünergistlikule koostoimele ühe haiguse ravis (mitme ravimiga saavutatakse toime- nt vererõhu väärtuse vähenemine- mida ei ole võimalik saavutada ühe ravimiga) või tavaline olukord- kus patsiendil on mitu ravi vajavat haigust.

Teiseks - võimalus kasutada ravimite väiksemaid annuseid- millel on küll toime- ent mis põhjustavad suurest doosist harvem kõrvaltoimeid.

Kolmas põhjus on see- et paljude ravimite toimet ei ole monoteraapiana kunagi hinnatud - kuna on olemas mõjus standardravi- uuritakse uusi ravimeid vaid standardskeemile lisatuna - näiteks südamepuudulikkuse puhul on pea kõiki uusi ravimeid pärast AKE inhibiitorite kasutuselevõtmist kliinilistes uuringutes kasutatud AKE inhibiitoreile lisatuna ning ei ole teada- mis juhtuks patsiendiga- kui kasutada neid nn lisaravimeid üksi.

Lisaks soovitud koostoimele tekivad polüfarmakoteraapia puhul vältimatult ka ebasoovitavad ja ohtlikud koostoimed.

Kuna suur osa kardiovaskulaarfarmakoteraapiast on kombinatsioonravi ning patsiendid on enamjaolt eakad ja paljude kaasuvate haigustega- on siin kahjulike koostoimete oht eriti suur - isegi ravimikombinatsioonide puhul- millel on suurtes uuringutes tõestatult kasulik toime: näiteks AKE inhibiitori ja spironolaktooni väikese annuse kooskasutamine raske südamepuudulikkuse puhul- mis küll parandas kliinilises uuringus patsientide elulemust- kuid võib tegelikus praktikas põhjustada ohtlike hüperkaleemiajuhtude sagenemist- nagu näitas hiljutine uuring Kanadas.

Käibelt ei ole kadunud ka teadaolevalt ohtlikud ravimikombinatsioonid- millest südamehaigete puhul on tavalisim kaaliumipreparaadi kombineerimine mõne ravimiga- mis hüperkaleemiat põhjustab- või erutusjuhtesüsteemi pärssivate ravimite kooskasutamine.

Lisaks farmakodünaamilistele koostoimetele on võimalikud ka farmakokineetilised koostoimed. Kõige tavalisemalt tsütokroom p450 süsteemis- kus ravim võib üht või teist isoensüümi pidurdada või aktiveerida ja seeläbi teiste ravimite metabolismi muuta (see võib olla oluline näiteks kaltsiumikanalite blokaatorite või amiodarooni kombineerimisel statiinidega). Ravimite kooskasutamine on vältimatu ja enamasti kasulik- ent oluline on saada selge ülevaade teiste arstide määratud ravist ja sellest- mida patsient ise käsimüügist soetab või nn loodusravimitena kasutab.

Mitme ravimi kasutamisel suureneb nn tabletikoormus- mille puhul on suurem võimalus ravimi võtmisel viga teha. Selle “ravimiseks” kasutatakse fikseeritud annustega kombinatsioonpreparaate- s.t ravimvorme- milles on kindel annus mitut ravimit. Loodetakse- et patsiendipoolne soov sellist ravimit kasutada on suurem kui korraga paljusid tablette neelata- ja see lootus tundub loogiline.

Eriti palju kõneldakse kombinatsioonpreparaatidest kõrgvererõhu ravimisel- muu hulgas ka esimese ravimina.

Klassikaline põhimõte- mille juured on kinni primum non nocere eesmärgis- on alustada ravi järkjärguliselt: üks ravim kõigepealt- vajadusel selle annuse mõõdukas suurendamine või toime täielikul puudumisel teise ravimi kasutamine- seejärel vajadusel teise ravimi lisamine jne. Selle meetodi puhul on selgelt näha iga ravimiga saavutatav toime ning ei teki olukorda- kus inimene saab ravimit- mis ei lisa tema ravitulemusele midagi peale kõrvaltoimete (mis näiteks kõrgvererõhuravimite puhul on täiesti võimalik). Lisaks on võimalik tiitrida kõikide ravimite puhul toimiv ning talutav annus.

Mõistagi ei välista see teise ravimina fikseeritud kombinatsioonpreparaadi kasutuselevõtmist- mis sisaldab esimese ravimi sobivaks osutunud annust ning soovitud lisaravimi piisavalt väikest doosi- ega vajadusel ravi jätkamist suuremat annust sisaldava kombinatsioonpreparaadiga.

Mõne haiguse puhul (nt bronhiaalastma) on ravijuhiste tasemel otsustatud- sageli ilma väga hea teadusliku põhjenduseta- et olulisem on kohene piisav ravitoime- ja asju tehakse tagurpidi: ravi alustatakse “ravimikokteiliga” ning püütakse neid siis ajapikku ükshaaval ära jätta.

Sarnane näib olevat ka hüpertensiooniravi uue juhise filosoofia - kõrge vererõhu puhul on ühe võimalusena kirjas kohene kombinatsioonravi- kuna ravimite lisamine ükshaaval ja aeglaselt saabuv ravitulemus võivat halvendada patsiendi soovi ravi jätkata.

Vastuväitena võib näitena tuua ka kõrvaltoime- mis saadakse kombinatsioonraviga ja mida oleks vältinud monoteraapiaga alustamine.

Ravijuhisega võib nõustuda või mitte- see lubab patsiendi ravi alustada erineval moel - nii mono- kui polüteraapiaga. Seevastu fikseeritud annustega kombinatsioonpreparaadi kasutamine arteriaalse hüpertensiooni esimese ravimina- enne mõlema ravimi toimiva ja talutava annuse selgumist- on kliinilise farmakoloogia seisukohast väga ebaotstarbekas ja loodetavasti ei põlistu see tava Eesti arstkonnas- vähemalt niikaua- kui selle ravistrateegia kasu kohta ei ole võrdlevaid andmeid suurtest kliinilistest uuringutest.

<br /><strong>ALAR IRS<br /></strong>TÜ kliinilise farmakoloogia õppetool

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

VILJANDI HAIGLA otsib JUHATUSE LIIGET

Tammiste Personalibüroo OÜ

30. juuni 2018

Meditsiini­uudised

12. juuni 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

mai 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.