“Bloodless surgery” kogemus Ameerika Ühendriikides

USA-s Englewoodi haiglas on veresäästlik kirurgia võetud filosoofiaks, see aitas konkurentsis ellu jääda.

Mul oli 2000. aasta lõpus võimalus viibida Ameerika Ühendriikides Englewoodi Bloodless Surgery and Medical Center’is- kus sain nelja päeva jooksul jälgida sealseid tegemisi veresäästliku kirurgia alal. Englewoodi haiglas oli veresäästlik kirurgia võetud filosoofiaks: tegutseda igal võimalikul juhul nii- et vereülekannet poleks vaja teha. Ja seda rutiinselt eranditult kõikide patsientide- mitte ainult Jehoova tunnistajate puhul.

Ameerika meditsiinis on samalaadsed probleemid kui meil - haiglaid on liiga palju. Kuna meditsiin on seal sarnaselt teistele valdkondadele ühtlasi ka äri- sealjuures tasuv äri- siis tehti omal ajal palju haiglaid ning nende jaoks ei jätkunud lõpuks enam patsiente. Meditsiin oli ülefinantseeritud.

Kuna meditsiin muutus järjest efektiivsemaks- siis selles piirkonnas 1-1-2 miljoni elaniku kohta olnud kuuest haiglast üks pidi kaduma. Englewoodi haigla võttis umbes neli aastat enne minu sealviibimist endale ärilauseks <em>“bloodless surgery”</em> ja see aitas neil ellu jääda.

<strong>Kahe kirurgia erinevused<br /></strong>Konventsionaalses meditsiinis on verekaotuse kõige loogilisemaks raviks vereülekanne. Mehhanism käivitub siis- kui verekaotus on toimunud või toimub. Veresäästlikus meditsiinis rakendatakse vereülekande vältimise meetmeid igal võimalikul (vajalikul) juhul ja alustatakse juba enne verekaotust.

Loomulikult on igasuguse eduka äri eeltingimuseks nõudmine selle valdkonna järele. Meditsiinis on tegelikult juba palju aastakümneid usulistel põhjustel doonoriverest loobujate puhul püütud ajada läbi ilma vereülekandeta ja seda on tehtud edukalt.

Veresäästlik kirurgia on igal juhul risk- sest kirurgilt ja anestesioloogilt võetakse ära üks küllalt võimas tööriist - vereülekanne. Mitte kõik ei taha seda riski võtta. Englewoodi haiglas oli see aga pööratud enda kasuks. See oli üheks reklaamikomponendiks- näitamaks- et meie oleme võimelised ja tahame aidata inimesi ilma doonorivereta - see on raskem- aga me oleme selleks võimelised. Väidetavalt on see toonud neile majanduslikku kasu- kuigi kõrvalt vaadates olid mitmed meetmed seal üpris töörohked.

<strong>Doonorivere defitsiit<br /></strong>Ameerika Ühendriikides on väga teravaks probleemiks doonorivere defitsiit. Et meditsiin saaks normaalselt toimida- peaks 4-5 protsenti elanikkonnast olema aktiivsed doonorid. Veredefitsiiti Ameerikas tõstab suurte traumaatiliste operatsioonide osakaalu kasv kogu operatsioonide nomenklatuuris. Mulle väideti- et seal tehakse koronaarkirurgilisi operatsioone rohkem kui apendektoomiaid.

Üha kõnekamaks muutub tänapäeval fakt- et mitte kusagil maailmas ei suudeta tagada 100-protsendiliselt doonorivere ohutust. Kuigi meditsiin õpib järjest enam erinevaid viiruslikke ja bakteriaalseid nakkusi doonoriveres määrama- jääb alati oht saada infitseeritud “peiteperioodi” verest. Ja ilmselt see jääb nii - ükskõik- kui kaugele meditsiin ka areneb.

Tõenäoliselt tuleb veelgi ilmsiks verega ülekantavaid haigusi- mida me lihtsalt praegu veel ei tea.<br /> Sellega seoses suureneb aga kahjuks ka doonoriks mittesobiva elanikkonna osakaal.

Ameerikas on teatavasti kombeks iga meditsiinis tehtud viga ajalehte panna- sealhulgas seegi- kui keegi on saanud vereülekandest infitseeritud.

Minu Ameerikas viibimise ajal tuli just avalikuks- et kunagine tennisetäht Arthur Ashe oli saanud koronaaroperatsioonil vereülekandega HIV-nakkuse ja paradoksaalselt tuli see ilmsiks alles neli aastat hiljem reoperatsioonil. Ameerika pressis oli selle üle suur poleemika ja loomulikult tekitavad niisugused faktid olukorra- kui inimesed tõesti mitte ainult usulistel- vaid ka täiesti pragmaatilistel põhjustel tahavad saada ravitud ilma vereülekandeta.

<strong>Aneemiad ja hüübimishäired<br /></strong>Englewoodi haiglas oli loobutud autoloogsest hemodonatsioonist- kuigi seda arsenalis siiski hoiti. Põhiliseks loobumise põhjuseks oli see- et suures osas jäi veri alles ja läks lihtsalt raisku - oli tehtud ilmaasjata tööd. Muude vahenditega oli saavutatud selline efekt- et predoneeritud verd ei läinudki vaja. Minu küsimuse peale- miks seda predoneeritud verd ei kasutata teistele haigetele üleüldise doonorverena- öeldi- et see ei ole eetiline.

Põhiliseks meetodiks praktiliselt kõikide haigete puhul eeldatava verekaotuse korral oli normovoleemiline hemodilutsioon. Meie tolleaegsest praktikast erinevalt pöörati seal suurt tähelepanu patsiendi normaalse kehatemperatuuri säilitamisele operatsiooni ajal.

<strong>Operatsioonitehnika<br /></strong>Kõige olulisem on hemostaas- millest põhiliselt sõltubki operatsiooniaegne verekaotus. Loomulikult kasutatakse kõikvõimalikke diatermiaid- ultraheliskalpelli- argoonlaserit ja bioliime. Samuti staplereid ja <em>cell saver</em>’it. Oluline on õige taktika valik võimalike operatsioonijärgsete tüsistustega arvestamisel.

Teatavasti saab igal pool osa kirurge väiksema verekaotusega hakkama kui teised. Kirurgilise tehnika osas ei olnud seal midagi teistmoodi kui meil. Kindlasti on meil selliseid kirurge- kes mitte millegagi ei jääks alla kolleegidele Ameerikas.

Konkreetselt õnnestus mul näha Whipple operatsiooni ühele Jehoova tunnistajast patsiendile pankreasepea kasvaja tõttu- kus operatsiooniaegne verekaotus oli 1200 ml. Operatsiooni käigus sellel haigel määratud madalaim Hb oli 49 g/L- mille peale ei avaldanud ei anestesioloog ega kirurg mingit reaktsiooni. Tavalises mõttes vereülekannet talle ei tehtud - ta sai tagasi <em>cell saver</em>’i kogutud ning enne operatsiooni hemodilutsiooni käigus salvestatud vere. Operatsiooni lõpus oli Hb väärtuseks 68g/L ja Hct 0-26.

Et selle patsiendi puhul viia reoperatsiooni tõenäosust võimalikult väikeseks- siis püüti juba esimese operatsiooni käigus arvestada kõikide võimalike tüsistustega. Kõik tehtud anastomoosid dreeniti selle mõttega- et kui ka leke tekib- ei oleks vaja uuesti opereerida. Tehti ka <em>v. portae</em> segmendi resektsioon. Veritsused saadi momentselt kinni fibriinalusel dissekool-liimiga. Varajaseks enteraalseks toitmiseks rajati enterostoom. EPO-t ei kasutatud- kuna Hb-langus oli tingitud tuumorist ja efekt oleks olnud väike.

Ka meie oleme oma haiglas samasuguse operatsiooni teinud ilma vereülekandeta.

Kõik vahendid- mis aitavad vältida vereülekannet- on head ja neid tuleb võimalusel kasutada!

<br /><strong>JAAN TEPP<br /></strong>Põhja-Eesti Regionaalhaigla üldkirurgia keskuse ülemarst-juhataja

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

SA IDA-VIRU KESKHAIGLA otsib kolme juhatuse liiget

Ida-Viru Keskhaigla

15. august 2018

Meditsiini­uudised

14. august 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

juuli 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.