Uus ajastu- mis Eestisse ei ole veel jõudnud

Aastal 2003 pälvis Albert Laskeri preemia uus tähis meditsiiniajaloos, tuumornekroosifaktor-alfa (TNF-a) antikehade kui reumatoidartriidi jt autoimmuunsete haiguste ravimi avastamine. Uue hoo sai ravisuund, mida tinglikult nimetatakse bioloogiliseks raviks.

Aastal 2003 pälvis Albert Laskeri preemia (vt allpool olevat lisalugu - <em>Toim</em>.) uus tähis meditsiiniajaloos- tuumornekroosifaktor-alfa (TNF-a) antikehade kui reumatoidartriidi jt autoimmuunsete haiguste ravimi avastamine. Uue hoo sai ravisuund- mida tinglikult nimetatakse bioloogiliseks raviks (<em>biological treatment</em>- edaspidi: bioravi; <em>biological drugs</em>- bioloogilised ravimid- edaspidi: bioravimid).

Marc Feldmanni juhitud prekliiniliste ja Ravinder N. Maini kliiniliste uuringute tulemusel registreeriti 1999. aastal esimesed reumatoidartriidi (RA) bioravimid infliksimab ja etanertsept. Nüüdseks on neile lisandunud veel adalimumab ja anakinra.

Esimese kolme sihtmärgiks on põletiku võtmetsütokiin TNF-a- viimasel interleukiin-1 (IL-1). Ravimite manustamisviis on erinev: veeninfusioon iga kahe kuu järel (infliksimab)- nahaalune süst 1-2 nädala järel (etanertsept- adalimumab) või iga päev (anakinra).

Kohe-kohe on kliinikusse jõudmas üha uued bioravimid.

Põletikuvastase bioravi aluseks on tsütokiinide kontseptsioon. Tsütokiinid on suhteliselt väiksed valgumolekulid- millega rakud signaliseerivad üksteisele põletikust. Praeguseks on teada u 150 tsütokiini- neid arvatakse olevat 300.

On selgunud- et põletikukaskaad- hulga erinevate hierarhiliste tsütokiinide vallandumine- algab- kui antigeeni esitlevad rakud (makrofaagid- B-lümfotsüüdid või dendriitilised rakud) saadavad välja nn võtmetsütokiinid- TNF- a ja IL-1. Nende tõkestamisega saab tõhusalt pärssida põletikku. Ravisuunda nimetatakse bioloogiliseks- sest raviained on valgumolekulid (enamasti sisaldavad inimese immuunglobuliini)- neid sünteesitakse biotehnoloogia abil ning nende märklauaks on selgelt piiritletud biomolekulide täpne bioloogiline funktsioon.

Reumatoloogias on eri bioloogiliste ravimite näidustuseks reumatoidartriit- anküloseeriv spondülartriit- psoriartriit- juveniilne artriit ja luupus. Tänapäevast reumatoloogiat ilma bioravimiteta ei ole olemas. Bioravimeid kasutatakse ka gastroenteroloogias (põletikulised soolehaigused)- hemato-onkoloogias (lümfoomid)- dermatoloogias (psoriaas) ning eksperimentaalselt üha uutel näidustustel.

Reumatoloogias on välja töötatud bioravi ranged kriteeriumid. Tingimuseks on täpselt mõõdetav kõrge põletikuaktiivsus vaatamata haigust modifitseerivate ravimite (näiteks metotreksaadi) adekvaatsele kasutamisele. Ravi vältel jälgitakse ravitulemust hoolikalt spetsiaalsete mõõdikutega ning kui efekti ei hinnata küllaldaseks- ravi katkestatakse (umbes kolmandikul ravijuhtudest). Kuna ravimid on uued ja andmeid pikaajalise kasutuse kohta pole- on nõue- et kõiki bioloogilist ravi saavaid patsiente suurte ravikeskuste juures pikaajaliselt jälgitakse.

Maailmas on bioloogiliste ravimitega nüüdseks ravitud üle poole miljoni patsiendi. Hollandis on neid patsiente 10 000- Norras 4000. Eestis saab infliksimabi alates 2001. aastast ainult kaks inimest. Aastal 2005 on Eesti üks üliväheseid riike maailmas- kes ei võimalda bioravimit mitte ühelegi uuele haigele.

Bioravimite üheks puuduseks on nende kõrge hind. Näiteks ravi infliksimabiga maksab sõltuvalt kehakaalust umbes 120 000-180 000 krooni aastas. Kolm aastat on infliksimabi tarniv Schering-Plough ning Eesti Reumatoloogide Selts taotlenud bioloogilise ravimi manustamise lülitamist statsionaarsete raviteenuste nimekirja. Haigekassa on sellest seni keeldunud põhjendusel- et “ravi on liiga kallis ja selleks on vaja poliitilist otsust”.

On tõsi- et Eesti on vaene. Kuid me ei ole 400 korda vaesemad kui mõni teine Euroopa Liidu riik! Ajakirjanduses hiljuti avaldatud andmetel (Eesti Päevaleht- 2.06.2005) on Eesti keskmine aastapalk kuus korda alla ELi keskmise. Seega oleks ootuspärane- et bioravi saajate suhtarv oleks meil samuti vaid kuus korda väiksem kui Euroopas.

Kõige rangemate kriteeriumide järgi vajab bioravi kaks protsenti RA haigetest- keda Eestis kõige tagasihoidlikuma hinnangu järgi (levimus 0-5%) oleks umbes 6500 haiget. Seega vajaks Eestis ravi 130 RA haiget- lisaks spondülartriidi- juveniilse artriidi ja psoriartriidi haiged. Kokku oleks Eesti minimaalne bioravi vajadus pidevalt u 200 patsiendile aastas- mis maksab 30-40 miljonit krooni.

Pediaater Chris Pruunsilla uuringu andmetel vajab kohe bioloogilist ravimit 20 juveniilse artriidiga last. Esimese aasta vajadus võiks olla bioravi umbes 40-le patsiendile (maksumus 8 mlj krooni).<br /> Reumatoloogide selts on reumatoidartriidi haigete uuringu põhjal välja töötanud Eestile sobivad RA bioravi kriteeriumid ja neid tutvustanud sotsiaalministeeriumi ümarlaual. Eesti reumatoloogid on ka juurutanud RA haiguse aktiivsuse skoori DAS (<em>disease activity score</em>)- mille abil Euroopas ravitõhusust hinnatakse.

Oluline on rahastada kogu bioloogiliste ravimite rühma- mitte ainult mõne toimeaine kasutamist. Bioravimeid ei kombineerita omavahel- kuid neid võib toime puudumisel edukalt kasutada järjestikku. Enamasti kombineeritakse bioravimit mõne haigust modifitseeriva ravimiga- sagedamini metotreksaadiga.

Reumaatiliste haiguste ravi on Eestis suhteliselt alarahastatud. Näiteks on meil umbes ühepalju reumatoloogilisi ja kardioloogilisi haigeid- kuid kardioloogilistele soodusravimitele kulutas haigekassa 2000. a poole rohkem raha ning olukord ei ole muutunud.

Kui napib vahendeid- tuleb korrigeerida erialade rahastamise proportsioone. Jätkuvalt on küsitav töövõimetustoetuste ning raviasutuste kapitaalmahutuste osa ravikindlustuseelarves. Võiks kaaluda mõne suhteliselt odava ravimi soodustuse vähendamist- et võimaldada palju kallimate ravimite kasutuselevõttu. Seegi on solidaarsus. Nagu ka ravikindlustusmaksu tõstmine- kui selleks on vajadus.

Kohatu on meedikute palgatõusu vastandamine muudele eelarve kuluartiklitele-  justkui ei peakski meedikute palk kunagi tõusma. Tasakaalu erinevate rahanõudmiste vahel on raske leida- kuid selleks me maksamegi palka oma kõrgetele ametnikele. EULAR-i (European League Against Rheumatism) presidendi  professor Tore Kristian Kvieni hiljutine külaskäik Eestisse ja ühismemorandumile allakirjutamine annab Eesti reumatoloogia kaasajastamisele jõulist rahvusvahelist toetust.

Eestis ei ole enam võimalik ignoreerida ühe meditsiinieriala innovatiivset ravimirühma- mis on ülemaailmselt kiiresti kujunenud ravistandardiks. Teiste riikide farmakoökonoomilised uurimused peavad bioravi kulutulusaks- kui see suudab peatada RA progresseerumise ja ära hoida töövõimekaotuse- puude ja enneaegse surma.

Lisaks kulude ja tulude dilemmale on aga veel üks väga oluline argument: moraalne imperatiiv. Ei ole eetiline tõkestada haigete juurdepääsu ravile- mis teatud juhtudel ainsana suudab neid säästa eluaegsetest kannatustest- igapäevasest valust ja liigeste väärastumisest.

Oleme Eestis teelahkmel: kas Euroopas aina leviv kuulsus maana- kus ilmselgelt diskrimineeritakse reumaatilisi haigeid; kus hakkavad kuhjuma kohtuasjad riigi vastu mitmemiljoniliste kahjunõuetega raske tervisekahjustuse tekitamise eest asjakohase ravi tõkestamise tõttu; kust reumaatilised haiged hakkavad emigreeruma riikidesse- kus enam hoolitakse oma kodanikest ja nende kannatustest - või bioravimite riiklik rahastamiskava.

Olen veendunud- et Eesti riik peab hakkama rahastama bioravi vastavalt Eesti elatustasemele Euroopa elatustaseme suhtes. See on riigi kohustus nende kodanike ees- keda on tabanud eluaegne sandistav reumaatiline haigus.

<br /><strong>TÕNU PEETS<br /></strong>Eesti Reumatoloogide Seltsi asepresident

 

********************

 

LISALUGU: <strong>Albert Lasker ja tema auhind</strong>

Texase pankuri poega- ajakirjanikuks õppinud Albert Laskerit (1880-1952) on nimetatud moodsa reklaamitööstuse isaks. Ta alustas Lord and Thomas’e <em>copywriter</em>’ina- tegi reklaami oa-sealihakonservidele ja vabariiklaste presidendikandidaatidele- alustas äritegevust pesapallikoondise osakute ostuga ja rajas oma reklaamikompanii. Ta sai kuulsaks maksiimiga “Reklaam on müügimees trükisõnas”.

Olles saavutanud kõik võimaliku äris ja leinates varalahkunud abikaasat- pöördus Lasker filantroopiasse. Koos oma teise naisega pani ta aastal 1944 aluse Albert ja Mary Laskeri meditsiiniuuringute fondile- mille abiga USA vähiuuringute eelarve kahekordistus. Laskeri pingutustega loodi USA tervishoiu tänapäevani keskne institutsioon  Riiklik Terviseinstituut (National Institute of Health).

1946. aastal hakkas fond välja andma Albert Laskeri auhinda- et “tunnustada panust- mis on rajanud uusi uurimissuundi- välja arendanud uusi arusaamu või neid rakendanud biomeditsiini konkreetses valdkonnas”.  Laskeri auhind on saanud meditsiiniavastuste asjatundlikuks müügimeheks. Näiteid reumatoloogiast:

* 1949. a pälvisid auhinna Edward C. Kendall ja Philip S. Hench glükokortikosteroidide avastamise ja kasutuselevõtu eest.

* 1974. a preemia pälvinud John Charnley meetodil paigaldatakse igal aastal üle 50 000 puusaproteesi.

* 2003. a said auhinna Marc Feldmann ja Ravinder N. Maini reumatoidartriidi ja teiste autoimmuunsete haiguste tõhusa TNF-a vastase ravimi avastamise eest.

<br /><strong>Tõnu Peets</strong>-<br /> reumatoloog

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

4. detsember 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

november 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

november 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.