Euroopa reumatoloogid pidasid kongressi

8.–11. juunini toimus Viinis EULARi (European League Against Rheumatism) kuues aastakongress 10 000 osavõtja ja 1500 teadusettekandega ning 27 spondeeritud satelliitsümpoosioniga. Samaaegsel näitusel olid 60 firma väljapanekud.

8.-11. juunini toimus Viinis EULARi (European League Against Rheumatism) kuues aastakongress 10 000 osavõtja ja 1500 teadusettekandega ning 27 spondeeritud satelliitsümpoosioniga. Samaaegsel näitusel olid 60 firma väljapanekud.

Eestist oli kongressil 20 arsti ja üks teadusettekanne (“Menstruaaltsükliga seotud endogeensete hormonaalsete tegurite mõju autoimmuunse haiguse aktiivsusele. Haigusjuhtum.”- autoriteks Kati Otsa- Maria Üprus ning Oivi Aakre Ida-Tallinna keskhaiglast). Eestlaste osavõtt sai teoks peamiselt tänu ravimifirmade toetusele.

<strong>President vahetus<br /></strong>Kongressi ajal vahetus ka EULARi president. Senine president prof. Josef Smolen (Viini ülikool- Austria) andis ameti kaheks järgmiseks aastaks üle prof. Tore Kvienile (Oslo ülikool- Norra). Uus <em>president-elect</em> on prof. Ferdinand Breedveld (Leideni ülikool- Holland).

EULAR ühendab Euroopa teaduslikke reumatoloogiaseltse ning patsientide ühendusi. Aastakongressil vahendatakse uusimaid teadussaavutusi- antakse klinitsistidele kõrgtasemelist koolitust ja seatakse meditsiinipoliitilisi sihte. EULAR on ellu kutsunud Ühisrinna Liigesehaiguste Vastu (Alliance Against Arthritis- AAA). Selle eesmärk on saavutada reumatoloogia teadusuuringute ning ravivõimaluste prioriteetsus Euroopas- eeskätt reumatoloogiliste haiguste lülitamine oluliste haiguste nimistusse Euroopa teadusuuringute peagi algavas 7. raamprogrammis- mis kestab seitse aastat ning mille kogueelarve on 70 miljonit eurot.

Vastavas sektsioonis rõhutas EULARi asepresident Neil Betteridge- et Euroopas on 100 miljonit liigesehaiget - rohkem kui ühegi teise kroonilise haiguse rühmas. Iga neljanda arstikülastuse ning kõige sagedasem töövõimekaotuse ja puude põhjus on reumaatiline haigus. Eri riikides kulutatakse nende haiguste ravile 1-2-4% rahvuslikust koguproduktist. Enamik liigesehaiguste kuludest on kaudsed- seoses töövõimekaotuse ja puudega.

Liigesehaiged on kõrvale tõrjutud ühiskondlikust elust ja sageli ka kaasaegsetest ravivõimalustest. Betteridge nimetas seda selgesõnaliselt diskrimineerimiseks. AAA on esitanud Europarlamendi liikmetele allakirjutamiseks deklaratsiooni reumaatiliste haiguste kohta.

Kongressil rõhutati- et juurdepääs ravile peab olema kogu Euroopas ühetaoline. Optimaalse ning tegeliku ravi vahel on tohutu vahe. Jahmatuse kutsus esile Eesti esindaja dr Tõnu Peetsi teadaanne- et Eestis on tänapäevasel bioloogilisel ravil patsientide suhtarv üle 400 korra väiksem kui Euroopa riikides ja kümneid kordi väiksem kui teistes Balti riikides. Anti nõu- kuidas kasutada ELi ning liikmesriikide poliitilisi ja juriidilisi mehhanisme- et tagada patsientidele võrdne juurdepääs ravile.

<strong>EULARi teaduspreemiad<br /></strong>Tänavuse aastapreemia pälvisid professorid Yehuda Shoenfeld (Tel Avivi ülikool)- Ricard Cervera (Barcelona ülikool) ja Pier Luigi Meroni (Milano ülikool)- kes selgitasid välja antifosfolipiidantikeha sündroomi (APS) vallandava mehhanismi. Katastroofilisele APSile eelneb ligi 40%-l infektsioon ja tekkivate trombide tõttu hukkuvad umbes pooled patsiendid.

Otsides andmebaasidest peptiide- mis sobiksid APSi korral tekkivate autoantikehade epitoopidega- leiti üheksa valku- mis on bakterite ja viiruste ehituses tavalised. Vastavate peptiidide süstimisel hiirtele kujunes APS. Kui aga viidi neid peptiide juba varem APSi haigestunud hiirtesse- õnnestus välja kujundada immunoloogiline tolerants ning APSi trombootilisi tüsistusi ära hoida. Prof. Shoenfeld ootab inimese APSi peptiidravi tulekut juba paari aasta pärast.

Välja anti ka kolm EULARi ja üks EULARi/Bristol-Myers Squibbi noore uurija preemiat (igaüks 10 000 eurot) ning 12 EULARi/Abboti uurimistöö preemiat (igaüks 2500 eurot). Näiteks Sylvette Bas ja prof. Cem Gabay (Genf- Šveits) identifitseerisid klamüüdia antigeenid- mis indutseerivad IL-1- TNF- IL-6 ja IL-8 tekke inimese monotsüütides ja makrofaagides- ning avastasid- et makrofaagide infektiivsuse potentsiaator võib keskselt vahendada <em>Chlamydia thrachomatis</em>’e reaktiivset artriiti ja aterogeneesi.

Aniko Vegvari (Debrecen- Ungari) leidis- et hiirel kontrollivad spondülartriidi (SpA) aktiivsust kaks mitte-HLA-ga-seotud geeni- Pgspi1 ja Pgspi2- mis on homoloogsed Bechterewi tõvega inimpatsientide kromosoomide vastavate lookustega.

Claudia Metzler (Lübeck- Saksamaa) saavutas Wegeneri gramulomatoosi ravis leflunomiidiga metotreksaadist sedavõrd paremaid tulemusi- et uuring eetilistel põhjustel katkestati.

Matteo Mancini (Ancona- Itaalia) tööst tulenevalt võib c-myb proto-onkogeen kujuneda sklerodermia geeniteraapia sihtmärgiks.

Prof. Gerald Simonneau (Calmart- Prantsusmaa) saavutas sidekoehaigusest (eeskätt sklerodermiast) tingitud pulmonaalse hüpertensiooni ravis olulise paranemise sildenafiiliga 20 mg kolm korda päevas.

Yvonne P. M. Goekoop-Ruiterman (Leiden- Holland) esitles juba maailmakuulsaks saanud BeSt-uuringu tulemusi- kus 2. raviaasta lõpul on 42% 508-st varase reumatoidartriidi haigest kliinilises remissioonis- mis on enneolematult suur saavutus (vt lisalugu).

Prof. Michael F. Drummond (York- Inglismaa) näitas- et bioloogiliste ravimite kulutulususe erinevused ei ole tingitud mitte ainult ravimite erinevast hinnast ja tõhususest- vaid ka erinevustest uuringumetoodikas.

<strong>Sõnumeid tulevikust<br /></strong>Lähem tulevik toob täiendust reumaatiliste haiguste bioloogilisele ravile. B-rakke tõkestav ravi- eeskätt anti-CD20 monoklonaalsed antikehad (rituximab)- on edukas inimkatsetes reumatoidartriidi- primaarse Sjögreni sündroomi ja kesknärvisüsteemi haaratusega luupuse ravis. IL-6 retseptorite antikehadega (tocilizumab- endine MRA) on tõhusalt ravitud raskekujulist süsteemset juveniilset idiopaatilist artriiti. Palju tõotab RA ja luupuse ravis T-rakkude ko-stimulatsiooni blokaad (CTLA4-IgG1-Fc liitvalk e abatacept; anti-CD40L).

Sekundaarse amüloidoosi ravis on oluliselt pidurdanud neerupuudulikkuse süvenemist Fibrillex- glükoosaminoglükaani eksperimentaalne miimik. Osteoporoosiravi arsenal on täienemas strontsiumranelaadi- teriparatiidi ning suukaudse ibandronaadiga.

<strong>Uutmoodi vanadest asjadest<br /></strong>Põhjalik epidemioloogiline uurimistöö selgitas välja- et kõik NSAIDid- sh koksiibid- põhjustavad südameinfarktide teket- igaüks veidi erineval määral (vt teist lisalugu).

Suitsetamise paturegistrisse on nüüd kantud ka reumatoidartriiti  (RA) haigestumise soodumus ja selle haiguse raskem kulg. D-vitamiini defitsiit postmenopausaalse osteoporoosiga naistel on ülemaailmne- üllatuslikult ka päikseliste riikide probleem. Liigne kehakaal kiirendab osteoartroosi kulgu põlveliigestes- kuid mitte puusades. Tegelemine spordiga ei ole hilisema artroosi riskiteguriks- kuid sporditraumad on seda olulisel määral.

Podagrat tuleb diagnoosida liigesevedelikust mikroskoopiliselt- et tabada ka ebatüüpilisi haigusjuhte- ning ravi eesmärgiks peaks olema kristallide kadu liigesevedelikust- milleks võib kuluda üheksa kuud kuni kaks aastat.

RA on kardiovaskulaarse haigestumise oluline riskitegur ja seda riski vähendab metotreksaat- kuid ainult koos foolhappega. Metotreksaat on paremini talutav nahaaluste süstetena ning on nüüd kättesaadav spetsiaalsetes injektorites (1 doos u 15 eurot). Reumaatiliste haiguste bioloogilise ravi eel ja ajal tuleb teha nahateste tuberkuliiniga- millest tundlikum on peagi kliinikusse jõudev täisvere interferoon-gamma test.

Luupuse neuropsüühilisi nähte kutsuvad muu hulgas esile nDNA antikehad- mis annavad ristireaktsiooni neuronite NDMA proteiiniga- põhjustades kognitiivseid ja emotsionaalseid häireid ka ilma kesknärvisüsteemi põletikuta. Luupusnefriidi ravis on eelistus nihkumas tsüklofosfamiidi suures doosis pulssravilt (1 g/m2 kuus kuud 1 kord kuus) väiksemale annusele (500 mg iga kahe nädala järel- kuus korda) ning nii remissiooni induktsioonis kui ka säilitusravis on esile tõusmas mükofenolaat mofetiil (Cellcept) eelistega asatiopriini ees. Kõrge aktiivsuse ja CRP-ga RA haigeid tuleb amüloidoosi varaseks avastamiseks skriinida proteinuuriale 2-4 korda aastas.

Kui seni on bioloogilise ravi näidustuseks peetud haigust modifitseeriva ravi ebatõhusust- siis nüüd kõneldakse juba RA ja spondülartriidi remissiooni indutseerimisest bioloogilise ravimiga kohe haiguse alguses. Kõik TNF-vastased registreeritud ravimid (infliximab- etanercept- adalimumab) on tõestanud oma suurt tõhusust SpA ravis. Varase reumatoidartriidi PREMIERE uuringus küünib koos metotreksaadiga manustatud adalimumabi (Humira) ACR 90% ravitulemus 104. nädalal 27%-ni ning ligi 50% saavutas remissiooni- mis on bioravimi rekordtulemus.

Jätkuvalt on sklerodermia-puhuse pulmonaalse hüpertensiooni ravis efektiivne bosentaan (1 kuu maksumus 3000 eurot). Kroonilise artriidi radiosünoviortees (RSO) on kujunemas ambulatoorseks protseduuriks ning MRT uuringud RSO eel ega järel ei ole vajalikud (põletiku objektiviseerimiseks kasutatakse vajadusel stsintigraafiat). Vertebraalfraktuurivalu ravis on end õigustanud balloonküfoplastika.

<strong>EULARi ravijuhendid<br /></strong>Välja on töötatud EULARi esimesed- varase artriidi- spondülartriidi ja podagra ravisoovitused. Selleks on kasutatud standardiseeritud menetlust- sh tõenduspõhise kirjanduse ulatuslikke ülevaateid ja Delfi konsensushinnangut. EUSTAR (EUlar Scleroderma Trials And Research group) on esitanud süsteemse skleroosi aktiivsuse ja organkahjustuse skoori metoodika (vastava koolituse on saanud PERi reumatoloog Piia Tuvik).

Varase artriidi puhul peetakse oluliseks- et rohkem kui ühe liigese artriidiga haige suunataks reumatoloogi juurde hiljemalt kuue nädala jooksul ning et artriidi diagnostikaks kasutataks vajadusel ultraheli- võimend-Dopplerit või MRTd. Lisaks reumatoidfaktorile on vajalik muu hulgas määrata ka ANA (antinukleaarsed antikehad) ning aCCP (tsüklilise tsitrulleeritud peptiidi antikehad- mis on eriti spetsiifilised RA-le).

Patsientidel- kellel on persisteeriva ja/või erosiivse artriidi suur tõenäosus- soovitatakse alustada haigust modifitseerivat ravi juba enne- kui on täidetud olemasolevad klassifikatsioonikriteeriumid; esimene baasravim võiks olla metotreksaat. Haigust modifitseeriva ravi osana soovitatakse varase RA korral kasutada väikses annuses kortikosteroide. Ravi eesmärk on saavutada remissioon ning selleks monitooritakse haigeid iga 1-3 kuu järel; radiogramme korratakse iga 6-12 kuu järel. Ravistrateegiat muudetakse vajadusel kohe.

SpA soovitustes antakse detailseid juhiseid haiguse aktiivsuse mõõtmiseks ja osutatakse- et üksnes lülisamba (mitte perifeersete liigeste) haaratusega SpAd tuleb ravida bioloogilise ravimiga kohe- kui NSAID- sh koksiib- ei suuda aktiivsust kontrollida. Oluliseks peetakse pikaajalist liikumisravi- aga ka puusaliigese õigeaegset totaalartroplastikat ning lülisambakirurgiat õigesti valitud patsientidel.

Podagra puhul peetakse oluliseks ravida ka metaboolse sündroomi teisi komponente ja riskitegureid (hüperlipideemia- hüpertensioon- hüperglükeemia- ülekaal- suitsetamine). Ravi algab elustiili- sh dieedi nõustamisest. Haiguse aktiivsust soovitatakse kontrolli all hoida kolhitsiiniga (näiteks 0-5 mg x 3- ennetuseks x1...2). Ägeda ataki raviks on tõhus intraartikulaarne steroidi injektsioon. Antiurikeemiliseks raviks soovitatakse esmajoones allopurinooli 100 mg x 1- tõstes annust ettevaatlikult 2-4 nädala järel 100 mg kaupa- kuni kusihappe väärtus jõuab normi alumisse poolde.

<strong>Kliinilised kursused<br /></strong>Nagu ikka- olid programmi pikitud ülipõnevad haigusjuhtumite arutelud ja praktilised õppused. Teemadeks olid seekord liigessonograafia- sklerodermia aktiivsuse ja progressiooni hindamine- põletikulise liigesehaiguse MRT- liigesevedeliku kristalloskoopia (mida peetakse reumatoloogi kutseoskuseks)- kapillaroskoopia ning lokaalsed injektsioonid ja biopsiad.

<br /><strong>TÕNU PEETS<br /></strong>Ida-Tallinna keskhaigla reumatoloog

 

*********************************

 

<strong>LISALUGU: BeSt-uuring: 42% RA haigetest remissioonis</strong>

BeSt on akronüüm hollandikeelsest Behandel Strategieen’ist (ravistrateegiad)- tutvustab Jeska de Vries-Bouwstra- MD Amsterdamist. Nii nimetatakse Hollandi keskustevahelist varase reumatoidartriidi (RA) uuringut- milles rakendatakse nelja ravistrateegiat. Neist üks on järjestikune monoteraapia (metotreksaat- sulfasalasiin- leflunomiid)- üks lisanduv (step-up) kombinatsioon (monoteraapia metotreksaadiga pluss sulfasalasiin pluss hüdroksüklorokiin) ning kaks agressiivset kombineeritud teraapiat: prednisoloon (alguses 60 mg) koos metotreksaadi ja sulfasalasiiniga ning infliksimab koos metotreksaadiga.<br /> Iga kolme kuu järel hinnati ravi tõhusust ning ebatõhususe korral rakendati suuremat annust või järgmist ravimit. Teisel uuringuaastal püsib kombinatsioonravi eelis monoteraapia ees nii haiguste aktiivsuse- liigesefunktsiooni kui röntgenkahjustuse osas. Tervelt 73% infliksimabi rühma ja 60% prednisolooni rühma patsientidest- kuid kõigest 33% ja 30% monoteraapia patsientidest ei vajanud ravimi väljavahetamist. Ühtekokku 42% 508-st uuringu patsiendist oli teise aasta lõpus remissioonis- mis on erakordselt kõrge näitaja. See veenab RA agressiivse ravi suures eelises.<br /> Infliksimabi-metotreksaadi ning prednisolooni-metotreksaadi rühma liigesefunktsiooni ning progressiooni vahel ei ole olulist erinevust- kuid tõenäoliselt kujuneb erinevus hiljem prednisolooni kõrvaltoimete osas. Kuna infliksimabi toime on väga kiire ja patsiendid saavad kohe naasta õpinguile või tööle- võib see anda eeliseid infliksimabile. Kulutulususe arvutused esitatakse järgmisel aastal.

<strong>Tõnu Peets</strong>

 

 

<strong>LISALUGU: Kõik NSAIDid on infarktiohtlikud</strong>

Professor Gurkirpal Singh kandis EULARi aastakongressil ette suure epidemioloogilise uuringu tulemused- mis tõendavad- et müokardi infarkti risk on NSAIDide- sealhulgas koksiibide klassiefekt.<br /> Prof. Singh ja tema kaastöölised Paolo Altos (Californias) uurisid riikliku ravikindlustuse Medicaidi andmebaasist kõiki patsiente- kes tarvitasid<br /> NSAIDe vahemikus 1999-2004. Nende seast selgitati välja üle 15 000 haige- kellel tekkis äge müokardi infarkt. Seejärel leiti kõigile infarkti põdenuile ea ja vanusega kohandatud kontrollsubjektid- kes ei olnud tarvitanud NSAIDe- sh koksiibe. Tulemusi kohandati 38-le täiendavale riskitegurile ning samaaegsele aspiriinravile.<br /> Selgus- et südameinfarkti riskide suhe (odds ratio) oli rofekoksiibi tarvitajatel 1-32- meloksikaamil 1-37- tselekoksiibil 1-09- valdekoksiibil 0-99- indometatsiinil 1-71- sulidakil 1-41- ibuprofeenil 1-11. Keskmiselt suurenes risk mitte-COX-2-selektiivsete NSAIDidega 10-12% ja COX-2-selektiivsetega 8-5%- rofekoksiibiga (Vioxxiga) aga 34%. Rofekoksiibi riski tõus oli doos-sõltuv: annusega 12-5 mg/p oli riskide suhe 1-16; aga annusega 50 mg/p koguni 2-4! Doos-sõltuvaks osutus ka diklofenaki ja naprokseeni infarktirisk.<br /> Arvestades südameinfarkti suurt sagedust- haarab 10-12-protsendiline riski tõus väga paljusid ning seda tuleb meeles pidada- kirjutades liigesehaigetele välja NSAIDe- sh koksiibe- märkis Singh oma ettekandes.

<strong>Tõnu Peets</strong>

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

25. september 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

september 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.