Perkutaanne transluminaalne koronaarangioplastika: näidustused ja vastunäidustused

PTKA on muutunud paljude südame isheemiatõvega haigete valikravimeetodiks.

Perkutaanne transluminaalne koronaarangioplastika (PTKA) on muutunud paljude südame isheemiatõvega haigete valikravimeetodiks. Seepärast on oluline- et ka pere- ja sisearstid teaksid selle ravimeetodi näidustusi- vastunäidustusi ja tüsistusi ning omaksid ettekujutust- kus ja kuidas seda protseduuri tehakse.

Varem esinesid kahte müokardi revaskulariseerivat meetodit - PTKA-d ja aortokoronaarset šunteerimist - võrdlevates kliinilistes uuringutes paremad ravitulemused opereeritud isheemiatõvega haigetel. Tänapäeval on tänu koronaarstentide ja uute tõhusate ravimite sagedasemale kasutamisele mõlemad meetodid praktiliselt üheefektiivsed.

Revaskulariseerimismeetodi valikul tuleks kindlasti arvestada nii kohalikke olusid arstiabi korralduses- ravimeetodi kättesaadavust kui ka patsiendi eelistusi. Raha- õigemini selle puudumine- ei tohi olla konservatiivse ravitaktika valikul kaalukeeleks ka väga eakatel patsientidel.

<strong>Diagnostika ja ravi klassid<br /></strong>Tänapäeva ravidiagnostilises tegevuses on üldtunnustatud tõenduspõhise meditsiini kontseptsioon- mille alusel liigitatakse diagnostika ja ravi kasulikkuse ja tõendatuse astme järgi kolme klassi.

* I klass - tõendus ja/või üldine kokkulepe- et konkreetne ravi või protseduur on tulemuslik- kasulik ja tõhus.

* II klass - tõendus ja/või seisukohad ravi või protseduuri kasulikkuse kohta on vastuolulised.<br />    - IIa klass - tõendus/arvamus kaldub rohkem ravi või protseduuri kasulikkuse poole.<br />    - IIb klass - arvamus ravi või protseduuri kasulikkuse kohta tugineb vähem tõendusele.

* III klass - tõendus või üldine kokkulepe- et ravi või protseduur ei ole kasulik ja võib mõnel juhul osutuda patsiendile kahjulikuks.

<strong>PTKA näidustused<br /></strong>Esineb väga lai spekter kliinilisi seisundeid- millal PTKA on näidustatud- alates asümptomaatiliste ja ilma müokardi kahjustuseta patsientidest ning lõpetades ägedate koronaarsündroomide ja müokardi väljendunud düsfunktsiooniga patsientidega.

<strong>Ravi on tulemuslik<br /></strong>Asümptomaatilised ja stabiilse stenokardiaga patsiendid. PTKA on näidustatud asümptomaatilistel ja mõõduka stabiilse stenokardiaga patsientidel- kellel on üks või rohkem hemodünaamiliselt olulist lesiooni ( gt;50% veresoone diameetrist on ahenenud) ühes kuni kahes suures epikardiaalses pärgarteri harus ning laiendatava lesiooniga veresoon peab varustama suurt territooriumi eluvõimelist müokardi (I klass). PTKA on näidustatud ka juhul- kui samadel kliinilistel ja anatoomilistel tingimustel on ohustatud mõõdukas territoorium eluvõimelist müokardi või kui patsient põeb lisaks suhkrudiabeeti (IIa klass).

Sellistel juhtudel on protseduuri edukus kõrge ning protseduurist tingitud haigestumus ja suremus madal.

<strong>Kasu vähem tõendatud<br /></strong>Tõenduspõhisuse IIb klassi kuuluvad asümptomaatilised ja mõõduka stenokardiaga patsiendid- kellel on hemodünaamiliselt olulised lesioonid kolmes või enamas suures epikardiaalses pärgarteri harus ning laiendatavate lesioonidega veresooned varustavad vähemalt mõõdukat territooriumi eluvõimelist müokardi.

Müokardi isheemia peab seejuures olema objektiivselt tõestatud koormus-EKG- müokardi perfusioonitsintigraafia- koormus-ehhokardiograafia või teiste meetoditega. Sellistel juhtudel on müokardi revaskulariseerimise valikmeetodiks aortokoronaarne šunteerimine.

<strong>Vastunäidustused<br /></strong>PTKA on asümptomaatilistel ja mõõduka stabiilse stenokardiaga patsientidel vastunäidustatud- kui...

* ohustatud on vaid väike territoorium eluvõimelist müokardi;

* müokardi isheemia ei ole objektiivselt tõestatud;

* esinevad lesioonid- mille edukas laiendamine on tehniliselt vähetõenäoline (krooniline totaalne oklusioon);

* kaasuvad faktorid- mis oluliselt tõstavad periprotseduraalse haigestumuse ja suremuse riski (nt neerupuudulikkus);

* lesioon vasakus peatüves või ainukeses veel lahti olevas veresoones (valikmeetod aortokoronaarne šunteerimine);

* hemodünaamiliselt ebaolulise stenoosiga lesioon.

<strong>Näidustus infarktiriski puhul<br /></strong>Ilma ST-segmendi elevatsioonita ägeda koronaarsündroomiga (ebastabiilne stenokardia ja ST-segmendi elevatsioonita müokardi infarkt) patsiendid.

Erakorraline PTKA esimese 48 tunni jooksul on näidustatud- kui esineb kõrge risk müokardi infarkti tekkele- infarktikolde laienemisele- äkksurmale (I klass). Revaskulariseerimise edasilükkamine nendel haigetel tulemusi ei paranda. Soovitatakse lesioonid rutiinselt stentida (I klass).

<strong>Kõrge riski tunnused on:</strong>

* korduv rahuolekustenokardia;<br /> * ST-segmendi dünaamika EKG-s;<br /> * korduv varajane müokardi infarkti järgne stenokardia;<br /> * troponiin-I- troponiin-T- CK-MB taseme tõus;<br /> * ebastabiilne hemodünaamika jälgimisperioodil;<br /> * korduvad eluohtlikud rütmihäired;<br /> * suhkrudiabeet.<br /><br /><strong>PTKA on esmane<br /></strong>ST-elevatsiooniga müokardi infarktiga patsiendid. Valikravimeetod nende patsientide ravis on primaarne PTKA (I klass). Patsiendid- kellel on vastunäidustused trombolüüsiks- tuleb koheselt transportida PTKA võimalusega keskustesse- kuna PTKA on sellisel juhul ainus võimalus müokardi verevarustuse kiireks taastamiseks (I klass).

Kardiogeenses šokis patsientidel on kiire otsuse langetamine ja tegutsemine primaarse PTKA läbiviimiseks potentsiaalselt elupäästev (I klass).

Randomiseeritud kliinilised uuringud on tõestanud primaarse PTKA paremust trombolüüsi ees- kui sümptomite algusest on möödas 3-12 tundi (I klass). Seda ka juhul- kui patsiendi transpordiks PTKA võimalusega haiglasse kulub oluliselt rohkem aega kui trombolüüsi alustamiseks.

Kui sümptomite algusest on möödas alla kolme tunni- siis on primaarne PTKA ja trombolüüs võrdselt efektiivsed- kuid PTKA grupis on oluliselt madalam hemorraagilise insuldi esinemissagedus.

Nn “rescue” PTKA on näidustatud ebaefektiivse trombolüüsi korral (I klass). Trombolüüsi efektiivsust tuleb hinnata 45-60 minuti jooksul pärast trombolüüsi algust. Patsiendid- kellel stenokardia püsib ja esineb ST-segmendi resolutsioon alla 50 protsendi- tuleb transportida koheselt PTKA võimalusega keskusesse.

Pärast edukat trombolüüsi soovitatakse kõrge reinfarkti riski tõttu rutiinset selektiivset koronarograafiat ja sobiva leiu korral PTKA-d 24 tunni jooksul (I klass). Seda ka asümptomaatilistel patsientidel.

Kui koronarograafia ei ole 24 tunni jooksul võimalik- soovitatakse varajast koormustesti enne patsiendi kodusele ravile saatmist. Positiivse testi korral suunata patsiendid koronarograafiale (I klass).

Sarnaselt ebastabiilse stenokardiaga patsientidega soovitatakse müokardi infarktiga patsientidel koronaarlesioonid rutiinselt stentida (I klass).

<br /><strong>SULEV MARGUS<br /></strong>Ida-Tallinna keskhaigla radioloog

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

25. september 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

september 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.