Suukaudne antikoagulantravi varfariiniga igapäevases arstipraktikas

Antikoagulantraviks kasutatakse tänapäeval intravenoosselt või subkutaanselt fraktsioneerimata hepariini ja madalmolekulaarset hepariini ning igapäevapraktikas (ja üha enam perearstipraktikas) enamlevinud suukaudset antikoagulatsioonravi.

Antikoagulantraviks kasutatakse tänapäeval intravenoosselt või subkutaanselt fraktsioneerimata hepariini ja madalmolekulaarset hepariini ning igapäevapraktikas (ja üha enam perearstipraktikas) enamlevinud suukaudset antikoagulatsioonravi- milleks Eesti tingimustes on praegu varfariin (Marevan).

Mõnedes Euroopa riikides ja USAs on registreeritud ka uued suukaudse direktse toimega antikoagulandid- mida Eestis praegu  veel ei ole.

Varfariin (4-hüdroksükumariin) inhibeerib K-vitamiinist sõltuvate hüübimisfaktorite sünteesi. Varfariini toime saabub 2-7 päevaga. Statsionaaris- kui efekt on vaja saavutada kiiresti- alustatakse ravi tavaliselt hepariini foonil- et vältida hüperkoagulatsiooni ja sellest tulenevat trombi moodustumise protsessi aktiviseerumist.

Toime saabumise erinev pikkus sõltub konkreetse inimese maksafunktsioonist- kuna hüübimisfaktorid sünteesitakse maksas ja erinevate faktorite poolestusaeg organismis on erinev. Kuni nädala vältel elimineeritakse organismist ka juba veres tsirkuleerivad hüübimisfaktorid.

Varfariini toime organismis kaob samuti pikkamööda- mis tuleneb pärast K-vitamiini blokeeringu lõppu uuesti sünteesitavate hüübimisfaktorite järkjärgulisest taastekkest.

Varfariini ordineerimisel tuleb meeles pidada- et väga paljud antikoagulantravi vajavad patsiendid põevad ka mitmeid teisi kroonilisi (või ka ägedaid) haigusi. Kuna metaboliseerimine maksas toimub läbi ensüümsüsteemide CYP2C9- CYP1A2 ja CYP3A- siis esineb varfariinil vägagi palju koostoimeid paljude suhteliselt sageli kasutatavate ravimitega.

<strong>Vastunäidustused varfariin-raviks:<br /></strong>* tendents veritsusele (Willebrandi haigus- hemofiilia- trombotsütopeenia)-<br /> * maksatsirroos või maksapuudulikkus-<br /> * ravimata või ravile allumatu (maliigne) arteriaalne hüpertensioon-<br /> * värske ajuhemorraagia-<br /> * intratserebraalse verejooksu oht (aneurüsm)-<br /> * risk kukkumisele-<br /> * risk seedetrakti verejooksudele (divertikuloos- haavandtõbi- pahaloomulised protsessid)-<br /> * endokardiit-<br /> * perikardiit või perikardi efusioon-<br /> * dementsus- psüühilised haigused- alkoholism- rasedus (6-12 nädalat- mil toimub embrüogenees).

On leitud- et kui varfariini päevadoos ei ületa 5 mg- siis embrüpaatiate tekke risk on ligikaudu 4-6 protsenti. Päevadoosi suurenemisel risk suureneb. Raseduse viimase kolmandiku teisel poolel kuni sünnituseni peaks naine üle viidama madalmolekulaarsele hepariinile antikoagulantravi paremaks juhtimiseks.

<strong>Varfariini kõrvaltoimed:<br /></strong>* 1-10% verejooksud (kõige sagedasemad);<br /> * 0-01-0-1% kumariin-nekroos- purpura;<br /> * lt; 0-01% vaskuliit;<br /> * lt; 0-01% trahhea kaltsifikatsioon;<br /> * 1-10% seedetrakti vaevused;<br /> * lt; 0-01% mööduv transaminaaside tõus- kolestaas;<br /> * lt; 0-01% mööduv allopeetsia- ekseemid;<br /> * lt; 0-01% allergilised reaktsioonid;<br /> * lt; 0-01% priapism.

Varfariin-resistensust esineb väga harva. Doos võib sellistel juhtudel olla 5-20 korda suurem kui normaalsel juhul. Kindlasti tuleb välistada halb ravisoostumus - arst peab olema kindel patsiendi adekvaatses ravimi võtmises.

Välja peaks lülitama koostoimed teiste ravimite- toidu või toidulisanditega. Väheolulised ei ole protrombiini aktiivsuse (INR-i) mõõtmise vead. Analüüsi tulemus on väga tundlik ja sõltub tehnilistest vigadest alates vere võtmisest kuni tsentrifuugimise ja transpordiprobleemideni.

<strong>Ravi alustamine<br /></strong>Esimesel kolmel päeval määratakse 6-9 mg- mõõdetakse INR-i väärtus:<br /> * INR alla 1-5 - 6-9 mg<br /> * INR 1-5-2-0 - 4-5-6 mg<br /> * INR 2-0-2-5 - 3-4-5 mg<br /> * INR 2-5-2-9 - 3 mg<br /> * INR 3-0-3-5 - 1-5 mg<br /> * INR üle 4-0 - jätta üks päev vahele- seejärel 1-5 mg

<strong>Ravi eesmärk<br /></strong>Kõikide trombembooliate ravi ja trombembooliliste tüsistuste profülaktika kodadevirvendusarütmia (AF) puhul INR 2-3 (2-2-5).<br /> Südameklappide proteesid:<br />    - aordiklapp INR 2-2-5;<br />    - mitraalklapp INR 2-5-3-0 (3-5).<br /> Korduva süvaveenitromboosi profülaktika INR 1-5-2-0.

Soovituse aluseks on uuring- mis avaldati 2003. aastal New England Journal of Medicin aprillinumbris autorite kollektiivi poolt (Ridker PM- Goldhaber SZ- Danielson E- Rosenberg Y- Eby CS- Deitcher SR- Cushman M- Moll S- Kessler CM- Elliott CG- Paulson R- Wong T- Bauer KA- Schwartz BA- Miletich JP- Bounameaux H- Glynn RJ; PREVENT Investigators). N Engl J Med. 2003 Apr 10; 348(15):1425-34. Epub 2003 Feb 24.

<strong>Uuringu tulemused<br /></strong>Uuringusse oli kaasatud 508 patsienti- kellel oli esinenud esmane idiopaatiline flebotromboos- mida raviti trafarettdoosiga keskmiselt 6-5 kuud.

Uuringu eesmärgiks oli jälgida madala doosi varfariini ohutust pikaaegsel kasutamisel ning efektiivsust korduva venoosse trombemboolia (VTE) riski vähendamisel. Jälgimisaeg oli keskmiselt 2-1 aastat. Uuringu tulemusel leiti- et madala doosi varfariini kasutamine on ohutu- samas efektiivne korduva trombemboolia riski vähendamiseks- võrreldes platseebogrupiga.

Seisundid- mille puhul anti-koagulantravi on näidustatud:<br /> * kodadevirvendusarütmia (AF);<br /> * süsteemne embolism pärast müokardi infarkti;<br /> * vasaku vatsakese tromb;<br /> * klapirikked- mille puhul on esinenud süsteemset embolismi;<br /> * proteseeritud südameklapid;<br /> * kopsuarteri trombemboolia;<br /> * süvaveeni tromboos;<br /> * trombembooliliste tüsistuste profülaktika (pahaloomulised kasvajad- korduva süvaveeni tromboosi profülaktika).

<strong>Ravi kestvus:<br /></strong>* sääreveeni tromboos - ravi 3 kuud-<br /> * reieveeni tromboos - ravi 6 kuud-<br /> * kopsuarteri trombemboolia - ravi vähemalt 6 kuud-<br /> * korduvad trombemboolilised episoodid - kaaluda eluaegset antikoagulantravi-<br /> * fikseerunud kodadevirvenduse arütmia - eluaegne antikoagulantravi-<br /> * südameklappide proteesid - eluaegne antikoagulantravi-<br /> * venoosne trombemboolia (VTE):<br /> * esimene episood ja ajapiiranguga riskifaktorid (operatsioon- trauma- immobilisatsioon- östrogeenide kasutamine) - ravi 3 kuud-<br /> * esimene idiopaatilise VTE episood - ravi 6 kuud-<br /> * korduv idiopaatiline VTE või jätkuv riskifaktor (pahaloomuline kasvaja- antitrombootiline defitsiit) - ravi vähemalt 12 kuud- suure tõenäosusega eluagne antikoagulantravi.

<strong>Näidustused<br /></strong>Kõige sagedasem suukaudse antikoagulantravi näidustus on kodadevirvendusarütmia (AF). Põhjuseid- miks AF tekib- on väga palju. Enamlevinumad: südameisheemiatõbi (äge südamelihase infarkt)- hüpertooniatõbi- südameklapirikked (nii omandatud kui kaasasündinud)- südamepuudulikkus (ka diabeetilise geneesiga)- kardiomüopaatiad- põletikulised südamehaigused- muud infektsioonid- kilpnäärmehaigused (eriti türeotoksikoos)- olmeintoksikatsioon (alkohol)- narkootikumid.

20-30 protsendil AF paroksüsmidest ei ole leitud seost südamehaigusega. Kodadevirvendusarütmia episoodid klassifitseeritakse ajafaktori alusel. Paroksüsmaalseks AF-ks nimetatakse olukorda- kus episood kestab kuni seitse ööpäeva (tavaliselt lt; 24 tundi) ja spontaanselt taastub siinusrütm.

Persisteerivaks AF-ks nimetatakse rütmihäiret juhul- kui siinusrütmi taastamiseks tuleb kasutada kas medikamentoosset või elektrilist kardioversiooni. Kui meil on tegemist fikseerunud kroonilise kodadevirvendusarütmiaga- siis klassifitseerub see mõiste alla permanentne AF.

Kodadevirvendusarütmia ei ole oma olemuselt eluohtlik rütmihäire- küll aga muudab ta paljudel juhtudel oluliselt elukvaliteeti. Seetõttu peaks eesmärgiks olema võimalusel siinusrütmi taastamine- eriti noorematel aktiivsema elustiiliga patsientidel. Trombembooliliste tüsistuste seisukohalt ohutu on seda teha vähem kui 48 tundi kestnud rütmihäire puhul.

Kui ajakriteerium on ületatud- siis tuleks teha TEE (söögitorukaudne ehhokardiograafia)- et välistada trombe südamekõrvades. Kui vastunäidustusi ei ole- võib sellisel juhul teostada elektrilise kardioversiooni.

AF teadmata ajast eeldab korralikku antikoagulatsiooni varfariiniga neli nädalat enne ja neli nädalat pärast kardioversiooni INR-i väärtustes 2-3.

<strong>Enne operatsiooni<br /></strong>Varfariinravi lõpetamise puhul enne plaanilist operatsiooni tuleb nädal enne operatsiooni määrata INR. Varfariinravi lõpetatakse 1-5 päeva enne operatsiooni. INR-i väärtus enne suurt operatsiooni (sealhulgas endoskoopiline op) peab olema lt; 1-5. Enne väikest operatsiooni lt; 2-0.

Kui...<br /> * ...INR gt; 4-0 - lõpetatakse ravi 5 päeva enne-<br /> * ...INR 3-0-4-0 - lõpetatakse 4 päeva enne-<br /> * ...INR 2-0-3-0 - lõpetatakse 3 päeva enne.

Operatsioonile eelneval õhtul määratakse INR. Kui väärtus gt; 1-8- siis manustatakse suukaudselt või intravenoosselt K-vitamiini 0-5 kuni 1 mg. Vajadusel värskelt külmutatud plasma infusioon.

Väiksemate manipulatsioonide puhul võib varfariinravi taasalustada esimesel päeval pärast operatsiooni. Suuremate operatsioonide puhul kohe- kui patsient hakkab sööma.

Hamba ekstraktsiooni puhul- kui foonväärtus on 2-0-2-5- siis ordineeritakse varfariini päev enne protseduuri pool tavalisest annusest ja protseduuri päeval võetakse tavaline annus õhtul pärast protseduuri.

Sõltuvalt põhjusest- miks patsient antikoagulantravil on- otsustatakse- kas suukaudse ravi ärajätmisel on vajadus jätkata madalmolekulaarse hepariiniga. Madal trombemoolia risk (VTE puudumine üle kolme kuu- AF ilma varasema insuldita): ravi katkestada 4 päeva enne protseduuri ja lasta INR füsioloogilise normini.

Keskmine trombemboolia risk: ravi katkestada 4 päeva enne protseduuri ja 2 päeva enne anda profülaktilises annuses madalmolekulaarset hepariini.

Kõrge trombemboolia risk (VTE esinenud vähem kui 3 kuu jooksul- klapiprotees- kopsuarteri trombemboolia- varasemad VTE episoodid): katkestada ravi 4 päeva enne ning 2 päeva enne operatsiooni alustada ravi madalmolekulaarse hepariiniga ravidoosis ja jätkata kuni 12 tundi enne protseduuri.

Antidoot varfariini üleannustamise korral või selle toime kiiremaks neutraliseerimiseks on värskelt külmutatud plasma- K-vitamiin või kolestüramiini manustamine.

<strong>Kokkuvõtteks<br /></strong>Suukaudne antikoagulantravi varfariiniga ei ole ainult erialaspetsialisti pädevuses- vaid üha rohkem tavapärane ka perearstipraktikas.

Varfariinravi alustades tuleb olla veendunud- et patsient on adekvaatselt aru saanud täpses ordinatsiooni jälgimise vajalikkuses. Hea koostöö patsiendi ja arsti vahel on selle ravimeetodi juures ülioluline.

<br /><strong>MERLE KADARIK<br /></strong>Ida-Tallinna keskhaigla kardioloog

<br />  

******************************<br /><br />

<strong><u>Ained- mis tõstavad varfariini toimet:</u></strong>

allopurinool- amiodaroon- atsetüülsalitsüülhape- asapropasoon- atsitromütsiin- A-vitamiin- besafibraat- dekstropropoksüfeen- digoksiin- disulfiraam- erütromütsiin- etoposiid- E-vitamiin- fenofibraat- fenüülbutasoon- feprasoon- flukonasool- fluvastatiin- fluoruratsiil- flutamiid- gemfibrosiil- grepafloksatsiin- ifosfamiid- indometatsiin- grpivaktsiin- interferoon alfa ja interferoon beeta- itrakonasool- karboksüuridiin- klaritromütsiin- tsefamandool- tsefaleksiin- tsefamesool- tsefmenoksiim- tsefperasoon- tsefuroksiim- ketokonasool- kiniin- kinidiin- klofibraat- kloorhüdraat- kodeiin- lovastatiin- metolasoon- metotreksaat- metronidasool- mikonasool (sh suugeel)- moksalataam- nalidiksiinhape- norfloksatsiin- ofloksatsiin- oksüfenobutasoon- omeprasool- paratsetamool (mõju ilmneb pärast 1-2-nädalast pidevat tarvitamist)- piroksikaam- proguaniil- propafenoon- propranolool- roksitromütsiin- tselekoksiib- tsimetidiin- simvastatiin- tsiprofloksatsiin- sulfafurasool- sulfametoksasool+trimetoprim- sulfametisool- sulfafenasool- sulfiinpürasoon- sulfofenur- sulindak- (anaboolsed ja androgeensed) steroidhormoonid- tsüklofosfamiid- tamoksifeen- tegafur- tetratsükliin- tieniliinhape- tolmetiin- trastuzumab- troglitasoon- (dekstro)türoksiin- zafirlukast- ginkgoekstrakt (<em>ginkgo biloba</em>)- küüslauguekstrakt (<em>allium sativum</em>)- papaiaekstrakt (<em>carica papaya</em>).

 

<strong><u>Ained- mis vähendavad varfariini toimet:</u></strong>

asatiopriin- barbituraadid- C-vitamiin- dikloksatsilliin- disopüramiid- fenobarbitaal- griseofulviin- isoniasiid- karbamasepiin- kloksatsilliin- kloortalidoon- kloordiasepoksiid- naftsilliin- naatriumvalproaat- merkaptopuriin- mesalasiin- mitotan- primidoon- rifampitsiin- rofekoksiib- tsüklosporiin- spironolaktoon- trasodoon.

(Ülalmainitud preparaatide loetelusse ei tule suhtuda kui vastunäidustusse varfariinraviks- vaid nimetatud ravimite kasutamisel peab sagedamini jälgima protrombiini aktiivsust (INR) ning seda eriti ravimi manustamise alguses või doosi muutmisel.)<br />

<em>Allikas: Merle Kadarik</em>

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

14. august 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

juuli 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.