TÕNU PEETS:

Kimäärne grotesk – haigekassa retseptinõuded arstidele

<em>(Arstide seas süveneb veendumus- et ravimite väljakirjutamise ja apteekidest väljastamise korda reguleerivat sotsiaalministri määrust tuleks muuta ning soodusravimite hüvitise suuruse määramine ja patsiendi ravikindlustuse kontroll panna apteekritele.)</em>

 

<strong>Kimäärne grotesk: haigekassa retseptinõuded arstidele</strong>

Inimene läheb soodusravimi retseptiga apteeki ja ostab rohu. Vahel aga juhtub- et tal ei ole tegelikult ravikindlustust või on arst teinud ristikese valesse soodusmäära lahtrisse. Mõnikord teevad apteekrid retsepti soodusmääras paranduse- vahel teavitades sellest retsepti välja kirjutanud arsti- küsides parandusele allkirja (tavaliselt siis- kui väljakirjutatud soodusmäär oli väiksem). Mõnikord aga väljastavad ravimi rahumeeli eksliku soodusmääraga.

Niiviisi tekkinud eksimusi on varmad avastama haigekassa kümned arst-nõunikud- kes esitavad retseptinõuded FIE-dena töötavatele arstidele või raviasutustele. Käesoleva aasta üheksa kuuga on Eesti Haigekassa esitanud raviasutustele 1965 soodusretseptinõuet kokku 197 262 krooni väärtuses.

Raviasutuse administratsioon omakorda esitab oma arstidele allkirjastamiseks nõusoleku arvestada nõutav summa maha nende palgast. Soovimata rikkuda suhteid tööandja või haigekassaga- ongi arstid nende nõuetega heauskselt päri- küsimata- mis on selliste nõuete seaduslik alus- ning süvenemata küsimusse- kes kellele õieti võlgu on.

Perearstidelt ei küsita isegi nõusolekut- vaid vastav summa lihtsalt arvestatakse järgmisest pearahaülekandest maha.

Kehtestatud kord toimib seaduslikkuse pühaliku rangusega. Lähemal uurimisel aga ilmneb- et retseptinõuded arstidele on kimäärselt grotesksed- täiesti kohatud- vastuolus arstieetika ning võlaõigusega.

<strong>1. Esiteks - tööandjaga sõlmitud töölepingus arstil (vähemalt valdaval enamikul juhtudest) puudub varalise vastutuse kohustus.</strong> Ei ole sellist vastutust määratletud ka töölepinguseaduses §48-50- millele töölepingutes tavaliselt viidatakse. Töötajate varalist vastutust reguleerib siiani ENSV töökoodeks (TööK). Seal eristatakse piiratud ja täielikku varalist vastutust. TööK §126 järgi on piiratud varalise vastutuse alaliigiks vastutus maksimaalselt töötaja ühe kuupalga ulatuses. Täielik individuaalne varaline vastutus määratakse eraldi lepinguga.

Tekitatud kahju kinnipidamine töötaja palgast on lubatud ainult töötaja eelneval kirjalikul nõusolekul. Ilma selleta tuleb tööandjal pöörduda töövaidlusi lahendavatesse organitesse: töövaidluskomisjoni või kohtusse. Juristide nõuande kohaselt ei tohiks töötaja kindlasti nõustuda sõlmima materiaalse vastutuse lepingut tagasiulatuvalt mingi varasema kuupäevaga.

Huviväärselt määrab TööK §125 (1)- et “töölised ja teenistujad- kes on süüdi kahju tekitamises ettevõttele- asutusele või organisatsioonile- kannavad materiaalset vastutust ainult otsese tegeliku kahju olemasolu korral” ja §125 (2) lisab- et “ei ole lubatud panna töölisele või teenistujale materiaalset vastutust kahju eest- mis on tekkinud normaalse tootmismajandusliku riski tagajärjel”.

Vastutus võib muuseas kujuneda kollektiivseks: näiteks kui selgub- et soodusravim on välja kirjutatud ravikindlustuseta isikule- tekib küsimus- kas selle eest vastutab raviteenuse arvet avav registraator- arvet elektrooniliselt täitev arsti õde või arst- kelle kabinetis pole ravikindlustuse kontrolliks võib-olla arvutitki. Või hoopis isik- kelle süül tekkinud infosüsteemi sidekatkestus ei võimaldanud kontrolli. Olemasolevate seadusaktide raamistikus tööandjaga diskuteerivad arstid võiksidki järele pärida- kes siis õieti vastutab.

<strong>2. Teiseks tekib küsimus- kas ja millisel viisil on arst retsepti kirjutamisega tekitanud raviasutusele varalist kahju.</strong> Selgub- et haigekassa ja raviasutuse vahel on ravikindlustuse seaduse (RKS) §36 põhjal sõlmitud ravi rahastamise leping. Selle seaduse §37 sätestab sellise lepingu üldtingimused- nentides lõikes (14) napisõnaliselt- et lepitakse kokku ka lepingupoolte vastutuses lepingu rikkumise korral.

Lahutamatult lepingu juurde kuuluvad üldtingimused seaduses kirjas ei ole- seega neid ei ole heaks kiitnud seadusandja- aga just need tingimused sisaldavad ühtäkki karmi nõuet. Üldtingimus 13.1.4. kõlab: “Tervishoiuteenuse osutaja hüvitab Haigekassale kahju hüvitamise nõude esitamisel Tervishoiuteenuse osutaja juures tervishoiuteenust osutava tervishoiutöötaja poolt ebaõigesti või põhjendamatult välja kirjutatud soodusravimi retsepti … alusel … Haigekassa poolt apteegile … ebaõigesti või põhjendamatult makstud summa”. Viidatud seadus ise sellisele tingimusele alust ei anna.

Ravimite väljakirjutamise ja apteekidest väljastamise tingimused ja kord ning retsepti vorm on kehtestatud sotsiaalministri määrusega nr 30 18. veebruarist 2005 ja selle §2 (14) ütleb: “Retsepti väljakirjutanud isik vastutab retsepti väljastamise põhjendatuse ja õigusaktidele vastavuse eest ning kinnitab seda oma allkirja ja isikliku pitsatiga (igal retsepti lehel eraldi)”.

Eesti Haigekassa seaduse §4 (1) järgi “Haigekassa kontrollib … tervishoiuteenuste osutajate poolt … väljaantud … retseptide õigsust ja põhjendatust- samuti apteegi poolt ravimite soodustingimustel väljastamise õigsust ja põhjendatust. Ebaõigsuse või põhjendamatuse korral on haigekassal õigus summa väljamaksmine vaidlustada või summa väljamaksmisest keelduda. Haigekassal on õigus ebaõigesti või põhjendamatult väljamakstud summa tagasi nõuda või pidada kinni järgmiste perioodide väljamaksetest”. Seesinane seadusesõna- mis just nimelt ongi retseptinõuete aluseks- ei ütle seega selgelt- kas tagasimakse nõue esitatakse raviasutusele või apteegile või millisel juhul ühele või teisele.

Siiski- ravikindlustuse seaduse §41 (2) järgi “haigekassa võtab üle ainult selliste ravimite eest tasu maksmise kohustuse- mille kohta väljastatud retsept vastab sotsiaalministri määrusega Ravimiseaduse (RT I 1996- 3- 56; 49- 954; 1997- 93- 1564; 1998- 36/37- 554; 1999- 58- 608; 2001- 53- 308; 2002- 18- 97) alusel kehtestatud tingimustele ja vormile. Retsepti väljakirjutamise õigus on perearsti nimistu alusel tegutseval perearstil- tegevusluba omaval eriarstil ja hambaarstil ning eriarstiabi osutamise tegevusluba omava tervishoiuteenuse osutaja juures töötaval arstil (välja arvatud kiirabi osutamisel) ja hambaarstil. Retsepti väljastanud arst ja hambaarst vastutavad retsepti väljastamise põhjendatuse ja õigusaktidele vastavuse eest”. See säte siis näibki kandvat kogu meditsiinilise ja rahalise vastutuse ainuüksi arstile- apteeker on üksnes see- kes täidab arsti käsku.

Allpool me vaidlustame arsti kogu rahalise vastutuse retseptiravimi müügitehingu eest. Ja me näeme ka- kuidas haigekassa tegelikult kahju saab ja kes kellele tegelikult võlgu on.

<strong>3. Kolmandaks - kus ikkagi tekib haigekassale kahju valesti väljastatud soodusravimist?</strong> Eks ikka seal- kus soodusravim väljastatakse - apteegis. Vastavalt ravimiseaduse §29 (1)-le on ravimite jaemüük apteegiteenus ja sama paragrahvi lõiked (2) ja (3) sätestavad täpselt- kellel see õigus on: ainult apteegil- ainult farmatseudil ja proviisoril.

Arstil ravimi jaemüügi õigus puudub. Ravimiäris osalemine- sellest vaheltkasu lõikamine on vastuolus arsti kutse-eetikaga. See retseptinõuete seisukohalt näiliselt vähetähtis pisiasi paisub põhimõtteliseks võtmeküsimuseks- kui käsitleda retseptinõudeid seadusandluse laiemas kontekstis. Patsient ja arst ning sedakaudu ka patsient ja raviasutus ei ole astunud - ja just nimelt ei ole tohtinud astuda - ravimi müügiga mitte mingisugusesse võlasuhtesse.

Võlasuhe võlaõigusseaduse §1 (1) mõttes tekib aga kohe apteegis- kus patsient esitab retsepti- saab ravimi- maksab selle eest raha ning saab tehingu kinnituseks maksekviitungi. Just selle tehingu põhjal tasub haigekassa apteegile soodusravimi eest. Kui ravimi ostu-müügitehinguga seonduvat vaidlustatakse- saab lähtuda ainult sellest tehingust ja mitte retsepti väljakirjutamisest. Tõsi küll- haige saab ka raviasutuselt kviitungi- kui ta on tasunud visiiditasu- kuid see on tasutud raviteenuse ja mitte ravimi eest.

<strong>4. Neljandaks - kas arst üldse saab määrata apteegis ravimi müügi hetkel kehtiva soodusmäära?</strong> Vastus on ühemõtteline “ei”. Arst ei saa määrata ravimi soodusmäära- sest see on juba ette määratud ravikindlustuse seaduse 4. jao paragrahvidega ning nende alusel välja antud sotsiaalministri määrustega.

Vastavalt seadusaktidele sõltub ravimihüvitise määr üldjuhul ravikindlustusega hõlmatusest- vanusest- diagnoosist ning väljakirjutatud ravimist- täpsemalt selle kuuluvusest haigekassa soodusravimite nimekirja- ning piiratud väljakirjutusõigusega ravimite korral ka retsepti välja kirjutanud arsti erialast. Arst saab sõna otseses mõttes määrata ainult diagnoosi ja ravimi- kõik muu sõltub asjaoludest- mis arstist ei sõltu.

Tekib küsimus: kuidas arst saab nende asjaolude eest vastutust kanda? Ainus võimalik vastus tundub olevat: ei saagi. Arsti ülesanne on määrata üksnes diagnoos ja ravim. Ravimihüvitise suuruse peaks lähteandmete põhjal määrama apteek.

Tegelikult annab sotsiaalministri 18. veebruari 2005. a määruse nr 30 §6 (18) juba praegu apteekrile õiguse “teha kehtivale retseptile parandusi- kui retseptile tervishoiuteenuse osutaja poolt kantud andmed soodustuse määra kohta on muutunud ebaõigeks seoses õigusaktide muutmisega või on vastuolus kehtivate õigusaktidega. Retsepti parandamise ja selle alusel ravimi väljastamise eest vastutab paranduste tegija- kes peab tehtud parandused kinnitama retsepti pöördel oma nime ja allkirjaga”.

Arstidele esitatud retseptinõuete korral on apteeker jätnud need parandused tegemata- kuigi sama määruse §6 (15) järgi “kahtlusel retsepti õigsuses on ravimi väljastaja kohustatud võtma ühendust ravimi väljakirjutanud isikuga- edasi lükkama ravimi väljastamise ja säilitama retsepti apteegis kuni asjaolude selgumiseni”.

<strong>5. Viiendaks - kas arst peab ravimit välja kirjutades kontrollima ja arvesse võtma patsiendi hõlmatust ravikindlustusega?</strong> Raviasutus peab seda vahetult enne visiiti muidugi kontrollima- et esitada raviteenuse arvet haigekassale.

Aga ravimi ostmise hetkeks kindlustatus võib muutuda: olemasolev ravikindlustus võib katkeda ja ravikindlustus võib hoopis jõustuda pärast retsepti väljakirjutamist. Ravimihüvitis realiseerub ju hetkel- kui patsient apteegist ravimi ostab. Oleks seadusevastane apteegis mitte võimaldada kindlustatule ravimihüvitist- milleks tal ravikindlustuse kehtivusajal on õigus.

Arst ei saa iialgi tagada ravikindlustuse kehtimist ette. Arstil on vastuvõtukabinetis sageli ka võimatu üleilmsest vahevõrgendist kindlustust kontrollida- kuna paljud arstid töötavad vallasolekus (<em>off-line</em>). Kuid töötades ka sidusolekus (<em>online</em>)- on arsti töö siiski diagnostika ja ravi- mitte ravimi ostu-müügitehingu tehnilised asjaolud.

Eeltoodut arvesse võttes on enesestmõistetav- et ravikindlustuse kontroll saab ja peab toimuma<br /> ainult apteegis. Haiglaski ei tegele ravikindlustuse kontrolliga reeglina arst- vaid registratuur- sekretärid või õed. Raviasutus saab vastutada patsiendi ravikindlustatuse eest ainult sama raviasutuse raviteenuse arvete osas.

<strong>6. Kuuendaks - kellele peaks siis haigekassa esitama hüvitisenõude?</strong> Eespool juba tsiteeritud Eesti Haigekassa seaduse §4 (1) järgi “Haigekassa kontrollib … apteegi poolt ravimite soodustingimustel väljastamise õigsust ja põhjendatust. Haigekassal on õigus ebaõigesti või põhjendamatult väljamakstud summa tagasi nõuda või pidada kinni järgmiste perioodide väljamaksetest”.

Kuna ravimi ostu-müügitehing toimus apteegis- saab tagasinõude esitada ainult ravimit väljastanud apteegile ja apteekrile. Ravikindlustuse seaduse §46 (3) just nimelt seda võimaldabki: lt;haigekassa poolt apteegile gt; “ravimi müügi eest tasu maksmise kohustuse ülevõtmisest keeldumise aluseks võib olla ravimi müügi mittevastavus õigusaktide või haigekassaga sõlmitud lepingu sätetele”. Ja nii lihtne see ongi.

Tõepoolest- tänavu üheksa kuuga ongi haigekassa esitanud apteekidele 217 retseptinõuet ühtekokku 30 351 krooni eest- mida on ligi seitse korda vähem kui arstidele esitatud nõuded.

<strong>7. Seitsmendaks tuleks selgeks teha: kes siis kellele tegelikult võlgu on?</strong> Kui asja üle natuke järele mõelda- tuleb ilmsiks- et lõpptulemusena on patsient ostnud ravimi apteegist odavamalt kui ta seadusaktide põhjal oleks pidanud ostma - ükskõik- kas siis ravikindlustuse tegeliku puudumise või ravimihüvitise vale määra tõttu. Võlaõigusseaduse §3 (3) ja §939 järgi on ravimi ostja alusetult rikastunud ja sama seaduse §135 põhjal tuleks tal hüvitada hinnavahe- §136 (1) järgi ühekordselt makstava rahasummana.

Loomulikult eeldab see lugupidavat ja vabandusega pöördumist patsiendi poole- kes- muide- võis ravimit ostes siiski olla täiesti teadlik tekkinud veast ja ise veel rõõmustada- et nii odavalt sai.

Teatud juhtudel võimaldab seadusandlus rahasumma välja nõuda kohtutäituri kaudu.<br /> Praegu- muide- jääb haigekassa poolt alusetult välja makstud ravimihüvitis lihtsalt apteeki- kes teenib sellelt kasumit (!).

<strong>8. Kaheksandaks - kes siis peaks esitama patsiendile tagasimaksenõude- apteek või haigekassa?</strong> Kuna haigekassal- nagu eelnevalt nägime- on täielik alus katteta ravimihüvitis tagasi nõuda apteegilt- võiks nõude ravimi ostjale ju esitada sel viisil kahju kannatanud apteek. Tegelikult aga võimaldab seadus haigekassal esitada tagasimakse nõue ka otse kindlustatule.

Nimelt ütleb Eesti Haigekassa seaduse §4 (3) otse: “Haigekassa nõuab kindlustatult või sotsiaalmaksu maksjalt haigekassa kasuks sisse kulud ravikindlustuse seaduses ettenähtud juhtudel”. Neid juhtusid- muide- ei olegi ravikindlustuse seadus kuigi palju ette näinud- ehkki võiks.

Ravikindlustuse seaduse §14 paneb vastutuse dokumentide esitajale: (2) “Kui kindlustuskaitse lõppemisest haigekassale teatamiseks kohustatud isik ei ole oma kohustust nõuetekohaselt täitnud- on haigekassal õigus teha ettekirjutus koos hoiatusega ja nõuda kohustuse rikkujalt sisse ravikindlustushüvitised- mida haigekassa on tasunud isiku eest või isikule- kelle kindlustuskaitse jäi õigeaegselt lõpetamata”.

Kui aga tagasimaksenõue jõuab praegusel veidral moel arstini- siis kas peaks arst need nõuded omakorda esitama patsiendile- põhjendusega- et selle raha oleks patsient pidanud tegelikult apteegis maksma? See oleks täiesti absurdne: apteegis tekkinud võlasuhet silutaks juriidiliselt kaheldavate vaheastmete kaudu kirjalikult fikseerimata sularahatehinguga arstikabinetis- kus ravimitega kauplemine on üleüldse keelatud!!!

<br /><strong>Kokkuvõtteks võib tõdeda- et kehtiv soodusravimite väljastamise kord on vastuoluline- arstidele ebaeetiline ja ahistav.</strong> Iga kodanik võib soovi korral spondeerida organisatsioone ja ettevõtteid- kuid arstkonda ei saa isegi sotsiaalminister kohustada iga-aastaselt sadade tuhandete kroonidega toetama apteeke: haigekassa poolt alusetult välja makstud hüvitisraha jääb praeguse korra järgi ju apteeki- kasumit teenima.

Praegu on nii- et arst- kes ravimiäriga ei tegele - ei tohigi tegelda - ja ei saa sellest mitte mingisugust otsest rahalist tulu- pannakse kandma ravimiäriga seonduvaid otseseid rahalisi riske. See ei ole vastuvõetav.

Ravimi ostja ravikindlustuse kontroll ravimi väljaostmise hetkel ja ravimihüvitise suuruse määramine etteantud andmete põhjal saab kuuluda ainult apteegi pädevusse. Ravimikaubandus on tõepoolest keerukas ja vastutusrikas- aga küllap ka üsna tulus tegevus- kui otsustada apteekide aina suureneva hulga järgi.

Arstide seas süveneb veendumus- et ravimite väljakirjutamise ja apteekidest väljastamise korda reguleerivat minister Marko Pomerantsi määrust tuleb muuta. Samuti tuleks parandada seadusi- mille tõlgendamine võimaldab ravimikaubanduse rahalisi riske sisse kasseerida arstidelt.

Ravikindlustust ja ravimikaubandust reguleerivad seadused tuleks viia vastavusse võlaõigusseadusega- nii et arst ega raviasutus ei peaks maksma kinni ravimi ostu-müügitehingus tekkivat kellegi teise alusetut rikastumist.

Võimalik- et olukord muutub seoses elektroonilise retsepti juurutamisega- kuid see võtab väidetavalt veel mitu aastat aega ja vastavaid seaduseparandusi pole isegi mitte veel algatatud. Arstkonnale vastuvõetavat lahendust on vaja varem.

Iseenesest näitab retseptinõuete rohkus ilmselgelt- et kehtiv ravimite väljakirjutamise ja apteekidest väljastamise kord on puudulik. Loodetavasti jõutakse patsientide- sotsiaalministeeriumi- haigekassa- apteekrite- haiglate ja arstide esindajate osavõtul kõiki osapooli rahuldava hästi toimiva lahenduseni.

<br /><strong>TÕNU PEETS<br /></strong>Eesti Arstide Liidu volikogu liige

 

 

************************

 

<strong><u>Väljavõte Eesti Arstide Liidu volikogu koosoleku protokollist 28.10.2005:</u></strong>

 “EAL volikogu on seisukohal- et arst ei pea tööandjale hüvitama ebaõigesti välja kirjutatud soodusravimi retsepti alusel haigekassa poolt apteegile põhjendamatult makstud summat- ja soovitab oma liikmetel sellest keelduda. Arstide liit teeb ettepanekud seda küsimust reguleerivate õigusaktide muutmiseks.”

 

<br /> ************************

 

<strong>*</strong> Arstide vastu esitatud retseptinõudeid käsitles siinkirjutaja ettekande põhjal 28. oktoobril Tartus Eesti Arstide Liidu (EAL) volikogu. Küsimus on ka EALi üldkogu päevakorras 26. novembril Tallinnas.

<strong>*</strong> EALi juhatus palub arstidel- keda tööandja retseptinõuete küsimuses on ahistanud ja eriti nendel- kellele on esitatud nõue retseptile- mille väljakirjutamise ajal ravikindlustus kehtis- kuid ravimi väljaostmise hetkeks oli katkenud- võtta ühendust Eesti Arstide Liiduga telefonil +372 742 0429; aadressil Pepleri 32- 51010 Tartu või meiliaadressil <a href="mailto:eal@arstideliit.ee">eal@arstideliit.ee</a>.

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

VILJANDI HAIGLA otsib JUHATUSE LIIGET

Tammiste Personalibüroo OÜ

30. juuni 2018

LOOTE ULTRAHELISKRIINING OÜ otsib MEDITSIINIÕDE

Loote Ultraheliskriining OÜ

31. juuli 2018

Meditsiini­uudised

12. juuni 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

mai 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.