Millal saab veresoontekirurg diabeetilist jalga “remontida”?

Patsiendid, perearstid, endokrinoloogid ja üldkirurgid esitavad üha sagedamini küsimuse, mis täpsemalt toimub diabeetilises jalas verevarustusega ning kas veresoontekirurgide abiga õnnestuks sellise jala prognoosi parandada.

Patsiendid- perearstid- endokrinoloogid ja üldkirurgid esitavad üha sagedamini küsimuse- mis täpsemalt toimub diabeetilises jalas verevarustusega ning kas veresoontekirurgide abiga õnnestuks sellise jala prognoosi parandada.

Et paremini mõista- mida suudab veresoontekirurg sellises seisukorras jala parandamiseks ära teha- tuleb esmalt selgitada diabeetilise jala olemust - mil moel on tavapärane verevarustus seal häirunud.

<strong>Pikk tee kirurgiani<br /></strong>Piibli tegevuse aegadest pärineb esimene kirjeldus kuningas Asa jalal arenenud diabeetilisest gangreenist. Abi saamiseks pöördus ta mitte Jumala poole- nagu tol ajal kombeks- vaid hoopis arsti poole. Paraku ei erinenud arstiabi tase sellel ajal palju palvetamisest- mistõttu valitseja peatselt suri.

13.-14. sajandist pärinevad kirjeldused- kuidas kirurgid eemaldasid diabeetilise gangreeni tõttu surnud jäsemeosa amputeerimise teel. Eesmärgiks seati patsiendi elu päästmine. Paljudel haigetel tekkis amputeerimishaava mädapõletik- millest arenes veremürgistus- ning surma ei suudetud ikkagi vältida.

Aseptika ja antiseptika areng kirurgias ning antibiootikumide kasutuselevõtt 20. sajandil parandasid revolutsiooniliselt diabeetilise jala amputeerimise tulemusi. Kui 1935. aastal suudeti päästa juba pooled opereerituist- siis 1980. aastal isegi 97 protsenti (!) patsientidest.

<strong>Diabeedi kahjustused<br /></strong>Diabeet kahjustab väikseid artereid nii silmapõhjas- südamelihases- ajus- neerudes kui jalgades. On aga tõestatud- et ainuüksi väikeste arterite diabeetiline oblitereerumine varvastes ei vii isheemiliste haavandite ja diabeetilise gangreeni tekkeni. Täiendavalt peab esinema ka diabeedist põhjustatud perifeersete närvide kahjustumine.

Selline neuropaatia ehk labajala tundetus võtab patsiendi organismilt võime mikrotraumade tekkele adekvaatselt reageerida- käivitada kaitsereaktsioone. Selle tulemusena areneb infektsioon- mis omakorda põhjustab diabeetilise haavandi tekke- mis võib edasi areneda diabeetiliseks gangreeniks.

1. tüüpi (kaasasündinud) diabeedi vormi puhul ja noortel inimestel tuleb sellise gangreeni tekkides varvastes üsna sageli rakendada amputatsiooni- et pidurdada põletiku edasilevimist jalas ja päästa elu.

2. tüüpi diabeedi korral- kui haigus on tekkinud inimese eluaja jooksul ja vanematel inimestel- võidakse täheldada lisaks diabeetilisele kahjustuskompleksile (mikroangiopaatia ja neuropaatia) ka jalga verega varustavate nn suurte arterite (nagu kõhuaort ja/või niude-- reie- säärearterite) segmentaarset lubjastumist. Näiliselt esineb ühel inimesel kaks eraldiseisvat haigust korraga: diabeet ja arterite lubjastumine (ateroskleroos). Mõlemad halvendavad jalgade olukorda ja võivad kiiremini viia diabeetilise gangreeni tekkele.

Ülalkirjeldatut illustreerib ilmekalt uuringutulemus- kus 2. tüüpi diabeedihaiguse esmasel diagnoosimisel leiti kaheksal protsendil haigetest kaasuvalt ka suurte arterite lubjastumise tõbi. Kümne aasta möödudes täheldati samas grupis juba 15 protsendil ja 20 aasta pärast 45 protsendil haigetel diabeediga paralleelselt suurte arterite lubjastuskahjustust!

Kui diabeetiline mikroangiopaatia- neuropaatia ja infektsioon ühelt poolt ning jala perifeersete arterite lubjastumine teiselt poolt esinevad inimesel kas eraldi- koos või kombineerituna mõne kolmanda haigusega (näiteks hüpertoonia)- põhjustavad nad sageli diabeetilise haavandi ja hiljem gangreeni tekke.

Selles haigustegrupis esinev suurte arterite segmentaarne lubjastumine ongi see ainus haigus- mida veresoontekirurgid teatud tingimustel ravida ehk “remontida” suudavad.

<strong>Meeskonnatöö<br /></strong>1988. aastal avaldas M. E. Levin oma raamatus diabeetilise jala kohta nimekirja spetsialistidest- kes erinevaid ülesandeid täites haigega tegelevad: perearst- endokrinoloog- diabetoloog- meditsiiniõde-koolitaja- podiatrist- infektsionist- radioloog- neuroloog- veresoontekirurg- ortopeed- pedortist- ortotist- sotsiaaltöötaja- koduravi-meditsiiniõde.

Tavaliselt kutsutakse veresoontekirurg diabeetilise jala probleemidega haiget konsulteerima alles siis- kui jalal puudub mõni arteripulss ja esineb: a) diabeetiline haavand või amputatsioonihaav ei parane; b) patsient kurdab käimistakistust- s.o esineb <em>claudicatio intermittens</em>.

2. tüüpi diabeedi puhul on leitud- et viiendik haigetest satub haiglasse just jalaprobleemide tõttu. Neist 30 protsendil esineb käimistakistus klaudikatsiooni näol ja neist omakorda seitsmel protsendil on näidustatud kahjustatud arteris verevoolu taastav operatsioon.

Mõeldes veresoontekirurgiliste ravimeetodite arvestatavale efektiivsusele ja vaadates spetsialistide nimekirja- kes ravis osalevad- tekib küsimus: miks kutsutakse veresoontekirurg tegevusse alles üheksandana?

Selgitus on juba ülalpool esitatud: diabeetilist mikroangio- ja neuropaatiat ei suuda veresoontekirurg ravida- küll aga suudab teatud tingimustel ravida diabeediga (2. tüüp) kaasuvat suurte arterite segmentaarset aterosklerootilist kahjustust.

<strong>Arterite “remontimine”<br /></strong>Seda ravi võib nimetada ka patsiendi kahjustunud arterite “remontimiseks”- sest jala ahenenud või umbunud nn suur arter jääb paigale. Verevool taastatakse jalas hoopis uue veresoone paralleelse sisseistutamisega- sillates nõnda kahjustunud arteri osa (<em>bypass</em>-operatsioon).

Arterivalendikku äsja tekkinud verekämpu ehk trombi saab eemaldada Fogarti balloon-sondiga (trombektoomia). Mõlemat raviviisi nimetatakse tavapäraseks ehk konventsionaalseks verevoolu kirurgilise taastamise meetodiks.

Tänapäeval on kasutusel ka mittetavapärasemad viisid nagu endovaskulaarsed ravimeetodid- kus peaaegu ilma operatsioonitraumata õnnestub teatud juhtudel laiendada arteriahenemist spetsiaalsete balloonsondidega. Vajadusel garanteeritakse verevoolu jätkumine arteris miniatuurse stentproteesi asetamisega arterivalendikku.

Verevoolu taastamise meetodina on kasutusel ka trombolüütiline raviviis- kus äsjatekkinud arterit ummistav tromb lahustatakse spetsiaalse verekämpu lahustava aine manustamise teel.

Kõikide kirjeldatud ravimeetodite näidustatuse otsustab veresoontekirurg- teatud juhtudel koostöös endovaskulaarse radioloogiga.

<strong>Millal konsulteerida?<br /></strong>Veresoontekirurgiga tuleks pidada nõu- kui diabeedihaigel puudub jalal arteripulss ja samaaegselt esineb käimistakistus või haavand säärel/labajalal või diabeetiline gangreen või kui üldkirurg on amputeerinud juba osa jalast- aga haav ei taha paraneda.

Rusikareegel ütleb: kutsu veresoontekirurg- kui diabeetikul esinevad vaevused ja puudub pulss nii sääre tagumisel kui ka labajala arteril. Koonda tähelepanu angiogrammil nähtavale labajala arteri seisundile. Sellest oleneb- kas kirurg saab teostada põlve-labajala arteri sildamisoperatsiooni või mitte.

Kui mittediabeetikutel täheldatakse arterite lubjastumist peaasjalikult aordi-niude või reie-põlvesegmendis- siis diabeedi korral on see tüüpiliselt sääresegmendis. Tavaliselt on diabeetiku labajala arter vähemkahjustunud valendikuga- mistõttu põlve-sääre või põlve-labajala sildsoon (<em>bypass</em>) autoveeniga on kirurgilise ravi meetod- mida maailmas enim kasutatakse.

Kuna nii 2. tüüpi kui ka 1. tüüpi diabeedi korral patsiendi vanuse kasvades üha enam progresseerub arteri lubjastumishaigus niude- ja reiearterite tasemel- siis vajavad need haiged ka üha rohkem veresoontekirurgi konsultatsiooni ja verevoolu taastamise operatsioone ülalmainitud tasemetel (aordi-reiearterite vaheline või reie-põlvearteri vaheline <em>bypass</em>).

<strong>Diabeetilise jala prognoos<br /></strong>Milline on diabeetilise jala prognoos pärast verevoolu taastamise operatsiooni?

Diabeetilise jala saatust mõjutavad mitmed erinevad haigusprotsessid (diabeet- arterite lubjastumine- infektsioon- hüpertoonia jt ning nendest tulenevad tüsistused)- mis kokkuvõttes halvendavad jala verevarustust.

Seepärast aitab iga kirurgilise revaskulariseerimise viis (mis on suuteline parandama jala perfusiooni) tõsta jala enda kaitsevõimet infektsioonile. See piirab diabeetilise isheemilise haavandi teket ja väldib gangreeni kujunemist- gangreeni olemasolul aga vähendab amputeeritava jäsemeosa ulatust.

Ühe representatiivse uuringu tulemusel leiti pärast femoro-distaalset sildamisoperatsiooni asetatud šuntide lahtiolekuks viie aasta möödudes 63 protsenti ja 10 aasta pärast 42 protsenti. Opereeritud jalg oli amputeeritud viie aasta pärast vaid 22 protsendil ja kümne aasta möödudes 43 protsendil haigetest.

Kui hästi õnnestub veresoonte remondiga püstitatud eesmärk saavutada- sõltub ka haige vanusest- soost- diabeedi tüübist ja ajahetkest- millal tegevust alustati. Kuldreegliks on terves maailmas kujunenud ravitaktika- mille puhul veresoontekirurgilise operatsiooni järgselt suunatakse patsient võimalikult kiiresti sisehaiguste osakonda.

Uue veresoone asetamine üksinda ei päästa jalga- kui endokrinoloogi-sisearsti pädevuse tasemel ei jätkata veresuhkru väärtuste kontrolli all hoidmist ja diabeedi tuntud tüsistuste (infektsioon- südame- neeru ja silmapõhja probleemid) monitoorimist ning ravi.

<br /><strong>TIIT MEREN<br /></strong>veresoontekirurg- AS Taastava Kirurgia Kliinik- Tallinn

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Küsitlus

Kas senistel tegijatel peaks olema haigekassa lepingule eelisõigus?

  • Jah
    36% (16)
    36% (16)
  • Ei
    33% (15)
    33% (15)
  • Raviaha peaks liikuma patsiendiga kaasa
    31% (14)
    31% (14)

Vastanuid: 45

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

9. oktoober 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

september 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

september 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.