VALENTIN SANDER:

Geneeriline versus originaalravim epilepsia ravis. Arsti seisukoht

<strong>Geneeriline <em>versus</em> originaalravim epilepsia ravis. Arsti seisukoht</strong>

Vaatamata asjaolule- et tervishoiule langev osa Eesti rahvuslikust koguproduktist on Euroopa väikseimaid- ei ole ravimid eesti rahvale olnud kunagi nii hästi kättesaadavad kui praegu. Ravikindlustuseelarvest kompenseeritavate- sh 100% kompenseeritavate ravimite loetelu sarnaneb pigem rikkale kui Eesti-sugusele vaesele riigile. Seetõttu on loomulik- et erinevate innovatiivsete ravimite turuletulek on tervishoiu eelarvet oluliselt pingestanud ja sundinud otsima teid kulude vähendamiseks- Eesti puhul referentshindade rakendamisega.

Uus hinnapoliitika on toonud kaasa küsimuse- kas geneerilised ravimid vastavad täielikult originaalravimitele ja kas haigete ravimisel hinna esikohale seadmine on õigustatud. Siit kerkib ka teine küsimus: kas hinna arvel kvaliteedile lõivu makstes me tegelikult üldse kokku hoiame?

Alustaksin paari näitega elust.

Viieaastase poisi vanemad pöördusid minu vastuvõtule seoses seni ravile resistentsete epilepsiahoogudega. Selgus- et patsient oli nõuetekohaselt uuritud ja talle oli püstitatud absanssepilepsia diagnoos. Täiesti põhjendatult oli talle määratud valproaatnaatrium- mis aga epilepsiahoogudele ei avaldanud vähimatki toimet- seda ka pärast raviannuse suurendamist. Küll aga arenesid märgatavad kõrvaltoimed - sedatsioon ja gastrointestinaalsed häired. Patsiendile oli kirjutatud toimeainepõhine retsept- apteegist väljastati Eestis vähekasutatud geneeriline preparaat. Vaatamata asjaolule- et absanssepilepsiat on võimalik ravida erinevaid toimeaineid sisaldavate ravimitega- otsustasin eelnevalt “ära proovida” originaalravimi. Pärast selle määramist tavaannuses (20mg/kg/päevas 2 päeva jooksul) epilepsiahood lakkasid täielikult ja kõrvaltoimed taandusid. Pärast kaheaastast hoovaba perioodi ravi lõpetati ja haigushood ei ole kahe aasta jooksul enam retsidiveerunud.

Kaheaastane tütarlaps kannatas sagedaste sekundaarselt generaliseerunud epilepsiahoogude all. Teda raviti karbamasepiini geneerilise preparaadiga ja vaatamata ravimi annuse olulisele tõstmisele jäi ravimi plasmakontsentratsiooni tase ligi kaks korda madalamaks terapeutilise kontsentratsiooni minimaalsest määrast. Ravim asendati originaalravimiga samas doosis- mille järel selle plasmakontsentratsioon tõusis ligi kahekordseks. Tõsi- see ei toonud lapsele kliinilist paranemist ning ta hakkas edaspidi kasutama teisi epilepsiavastaseid ravimeid.

2003. aastal viidi USAs läbi uurimus  <em>(A. N. Wilner; Epilepsy amp; Behavior 5 (2004) 995-998).</em> Neuroloogidele esitati küsimus- kus päriti originaalravimite geneeriliste epilepsiaravimitega asendamise probleemide kohta- millele vastas 300 arsti. 67-8% neuroloogidest teatasid hoogude taastekkest või olulisest sagenemisest ning 56% edastasid infot ravimite kõrvaltoimete tugevnemisest.

Tekib küsimus- miks teoreetiliselt identsed ravimid haigetele sedavõrd erinevalt mõjuvad. Tegelikult selgub- et geneeriline ravim peab olema struktuurselt vaid sarnane originaalravimile. Nagu ütles Pamela Crawford Yorki ülikoolist: geneeriline ravim peab olema originaalile “põhiliselt sarnane” (<em>essentially similar</em>).

Epilepsiaravimi sarnasust originaalile mõõdetakse nn bioekvivalentsusega. Tegelikult ei määratleta selle terminiga mitte ravimite toime ekvivalentsust- vaid biosaadavuse ekvivalentsust. Siit järeldus - bioekvivalentsus ei tähenda mingil juhul terapeutilist ekvivalentsust. Biosaadavus määratakse ainult tervetel vabatahtlikel ühekordsete ravimidooside andmisega. See olukord erineb kliinilisest situatsioonist olulisel määral- sest epilepsia raviks on vajalik ravimi püsiv kontsentratsioon seerumis. Manustatava ravimi hulk püsiva plasmakontsentratsiooni saavutamiseks on väiksem kui sama kontsentratsiooni saavutamiseks vajalik üksikannus.

Tegelikult on FDA (US Drug and Food Administration) määratelnud geneeriliste ravimite biosaadavuse seadusega lubatud erinevuste piirideks: “Bioekvivalentsuse parameetrite 90% usaldusvahemik mahub piiridesse 80-125% originaaliga võrreldes”.

Lisaks biosaadavusele tuleb arvestada asjaoluga- et üht ja sama toimeainet sisaldav ravim võib olla ka keemiliselt küllaltki erinev: näiteks naatriumvalproaat võib sisaldada nii valproehapet- naatriumvalproaati kui ka kaaliumvalproaati. Vaadeldes erinevate firmade toodetud “valproaate” on nende ravimite keemilise koostise sarnasus pigem aimatav. Samas on teada- et mingil happel ja tema soolal on erinev biosaadavus- lisaks sellele tõenäoliselt ka kliinilise toime erinevus.

See ei tähenda- et geneerilisi preparaate ei tohiks kasutada. Vastupidi- iga arst võiks tunnetada- et ravikindlustuse eelarve ei ole lõputu. Pigem on see viide geneeriliste preparaatide omavahelisele suurele võimalikule erinevusele. Eestis on piisavalt heas mõttes äraproovitud geneerilisi epilepsiaravimeid- mille kvaliteedis saab kindel olla.

Miks just epilepsiavastaste ravimite puhul on bioekvivalentsus olulisem kui mõne teise ravimigrupi korral? Nimelt on see eriti oluline ravimite puhul- mis on halvasti vees lahustuvad- kitsa terapeutilise indeksiga ja millel on mittelineaarne farmakokineetika. Enamik epilepsiaravimeid vastab nendele kriteeriumidele.

Nimetatud faktoritest on siin tähtsaim kitsas terapeutiline indeks (KTI). Üldjuhul defineeritakse KTI-d kui minimaalse terapeutilise ja minimaalse toksilise kontsentratsiooni vähem kui kahekordset erinevust <em>(B. C. Jobst- G. L. Holmes; CNS Drugs 2004; 18; 617-628).</em> Kliinilises praktikas tähendab KTI olukorda- kus ravimi plasmakontsentratsiooni vähimgi kõikumine võib kaasa tuua kas epilepsiahoogude taastekke või ravimite toksilise toime.

Lähtudes originaal- ja geneeriliste ravimite või geneeriliste ravimite omavahelisest erinevusest on epilepsiaravimite väljakirjutamisel paljudes Euroopa riikides kehtestatud tavaolukorrast erinevad reeglid. Näiteks Norras on ühe ravimi teisega asendamise õigus limiteeritud- Saksamaal on epilepsiaravimid täielikult asendatavate ravimite nimekirjast kõrvaldatud- Inglismaal on soovitatav tootenimepõhine ravimi väljakirjutamine- sealjuures teiste ravimite korral on perearstidel kohustus välja kirjutada geneerik. <em>(A Highlight report from the Data Presented at the 9<sup>th</sup> Congress of the EFNS- Sept 17-20- Athens)</em>

Lähiajal on tekkimas veel üks uus olukord: möödunud sajandi lõpus väljatöötatud innovatiivsed epilepsiaravimid on juba kaotanud või kaotamas patendikaitset- mis toob turule hulgaliselt uusi geneerilisi ravimeid. Kuidas käituda uues olukorras? Õnneks on osa ravimtootjaid hinnaralli käigus oma ravimite hinna toonud referentshinna piirile- kuid ilmselt see ei saa alati nii olema.

Uutel ravimitel ei ole ühelgi võimalik plasmakontsentratsiooni määramine- mis võiks olla ainukeseks objektiivseks pidepunktiks bioekvivalentsuse võrdlemisel. Puudub ka arvestatav rahvusvaheline kogemus “uute geneerikutega”. Hetkel on ainuvõimalik järgmine seisukoht: ravimite ohutus ja efektiivsus on ainukesena tegelikkuses uuritud originaalravimitel.

Ning lõpuks küsimus- mis sai tõstatatud artikli alguses: kas odavam ravim tuleb kokkuvõttes odavam? Ravi odavate (ja vähemkvaliteetsete?) ravimitega võib kaasa tuua teiste otseste meditsiinikulutuste kasvu- nagu arstivisiitide arvu suurenemine- hospitaliseerimiste sagenemine- plasmakontsentratsiooni sagedasem määramine- epileptilise staatuse (intensiiv)ravi- raviresistentsuse kujunemine ja sellega seotud olla võiv epilepsia kirurgilise ravi vajaduse kasv- sotsiaalse deprivatsiooniga kaasneva depressiooni ravi vajadus jne. Kas me oleme ikka nii rikkad- et endale odavaid asju lubada?

Kokkuvõtteks:

<strong>1.  </strong> Epilepsiahaigete ravimisel peaks säilima võimalus ravida haiget originaalpreparaatidega ravimi 100% kompensatsiooniga.<br /><strong>2.  </strong> Geneeriliste preparaatide kasutamine on õigustatud vaid vanema põlvkonna epilepsiaravimite korral.<br /><strong>3.  </strong> Sõltumata sellest- kas haiget ravitakse geneerilise või originaalravimiga- on haige stabiilse seisundi korral järjepidevuse nõude järgimine kohustuslik. Ravimi vahetamine ei ole õigustatud ei eriarsti- esmatasandi arsti ega apteegi tasemel.<br /><strong>4.  </strong> Geneerilise preparaadi kasutamisel peab arst valima sellise preparaadi- mille kohta tal on parimad kogemused nii toime kui ka ohutusprofiili osas.<br /><strong>5.  </strong> Kui geneerilisel ravimil ei ole olnud eeldatavat toimet epilepsiahoogudele või kui ravimi tarvitamisega kaasnevad oodatust tugevamad kõrvaltoimed- peab olema arstil õigus enne ravimi vahetust katsetada originaalravimiga hinna 100% kompenseerimise õigusega.<br /><strong>6.  </strong> Toimeainepõhiste retseptide väljastamine epilepsiahaigetele ei ole millegagi õigustatud.

<br /> Loodan- et artikkel algatab diskussiooni- kus sõna võtavad nii teiste meditsiinierialade esindajad- farmaatsiaharidusega inimesed kui ka tervishoiuökonoomika spetsialistid.

<br /><strong>VALENTIN SANDER<br /></strong>Eesti Epilepsiavastase Liiga president

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

MEDICUM otsib PEREARSTI / ABIARSTI, PEREMEDITSIINI RESIDENTE, KODUÕDE

Medicum Tervishoiuteenused AS

07. juuni 2018

Meditsiini­uudised

15. mai 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

mai 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.