Perioperatiivse valuvaigistamise kõige sagedasemad võimalused

Kui patsiendil tuleb oma tervise parandamiseks ette võtta tee operatsioonilauale, on tal kindlasti sellega seonduvalt palju küsimusi, muresid ja hirme. Seetõttu ongi väga oluline patsiendi igakülgne informeerimine ja nõustamine.

Kui patsiendil tuleb oma tervise parandamiseks ette võtta tee operatsioonilauale- on tal kindlasti sellega seonduvalt palju küsimusi- muresid ja hirme. Seetõttu ongi väga oluline patsiendi igakülgne informeerimine ja nõustamine.

Erinevate erialade spetsialistidel on oma kindel roll eri etappidel patsiendi käsitlemisel. Valu leevendamine jääb reeglina anestesioloogi tööülesannete hulka- kui ta on sellesse meeskonda ja patsiendi ravisse haaratud.

Operatsioonieelsel visiidil anestesioloog tutvustab patsiendile anesteesiameetodit ja võimalikke variante operatsioonijärgse valu leevendamiseks. Enamik invasiivseid meetodeid nagu epiduraalanalgeesia või patsiendi poolt kontrollitud analgeesia nõuab patsiendi nõusolekut ja koostööd. Uuringutega on näidatud- et hästi informeeritud patsientide valuvaigistite vajadus on operatsioonijärgselt väiksem.

<strong>Olematu nael jalas<br /></strong>Valutundlikkus on teadaolevalt väga individuaalne ning olulised on ka psühholoogilised momendid. Selle tõestuseks- et notsitseptsioon ja valu pole samastatavad- pakume juhtumi loetud kirjandusest- kus töötraumana oli mees naela otsa astunud ning nael oli saapast läbi. Mees kurtis väljakannatamatut valu- mis lahenes momentselt- kui traumapunktis saabas jalast võeti ja leiti- et nael pole jalga vigastanud!

Võimalusi valu kontrollimiseks on väga erinevaid ning olenevalt eelseisva operatsiooni suurusest on pärastine valuvaigistite vajadus nii koguseliselt kui ajaliselt väga erinev.

<strong>Toimivad ja lihtsad skeemid<br /></strong>Olukorras- kus meditsiinipersonali on vähe- peaksid rutiinina kasutusel olema lihtsad ja toimivad skeemid- mis oleksid samas ka võimalikult vähese töömahuga ning arusaadavad nii personalile kui haigele.

Invasiivsetest valuravi meetoditest on kõige enam levinud epiduraalanalgeesia- mis on sobilik just ulatuslike operatsioonide korral: suurte liigeste endoproteesimine- laparotoomiad- torakotoomiad. Epiduraalanalgeesia vaigistab kõige paremini dünaamilist valu (efektiivsem kui intravenoosne PCA (patsiendi poolt kontrollitud analgeesia) opiaadiga)- seetõttu on võimalik haigeid varakult mobiliseerida.

Kui me tahame saada maksimaalset toimet epiduraalanalgeesiast- siis tuleks kateeter paigaldada enne operatsiooni ja testdoosiga teha kindlaks- kas blokaad on antud operatsiooni jaoks piisavalt kõrge. Ja enne nahalõiget manustada kindlasti efektiivne analgeetiline doos lokaalanesteetikumi või lokaalanesteetikumi ja opiaadi segu.

Postoperatiivselt on võimalik manustada ravimit kas süstetena - sel juhul tavaliselt morfiini - või erinevaid lokaalanesteetikumi ja opiaadi kombinatsioone perfuusori või PCA pumbaga.

Konkreetsele haigele valuvaigisti määramisel peab arvestama valu tugevusega- operatsiooni ulatusega- samuti kaasuvate haiguste ja vanusega. Valu tugevuse hindamine visuaalse analoogskaala alusel võiks olla rutiinne tegevus igas haiglas.

Mõõduka ja vähese valu vaigistamiseks sobivad mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA) ja paratsetamool. Postoperatiivse valu ravis loetakse efektiivseks nii COX-1/2 inhibiitoreid kui ka COX-2 inhibiitoreid.

<strong>Kumma grupi ravimit valida?<br /></strong>Valuravimi valikul tuleks arvesse võtta patsiendi kaasuvaid haigusi ja ravimite toimemehhanismist tulenevaid kõrvaltoimeid- mis kirurgilise tegevuse korral on ebasoovitavad.

Traditsioonilised MSPVA-d pärsivad trombotsüütide agregatsiooni ja võivad seetõttu suurendada perioperatiivset veritsust- mis mõningate operatsioonide puhul on lubamatu. Samuti on neil tõestatud rohkem gastrointestinaalseid kõrvaltoimeid. Alternatiiviks sel juhul on selektiivsed COX-2 inhibiitorid- millel eelpool mainitud kõrvaltoimeid esineb minimaalselt. Aga ära ei tohi unustada mõlema grupi ravimite kardiovaskulaarseid ja renaalseid kõrvaltoimeid. Ohutusuuringud tõestavad siiski- et COX-2 inhibiitorite kardiovaskulaarsed kõrvaltoimed avalduvad pikaajalise ravi järgselt.

Lihtsamate operatsioonide järgses valuravis ning eriti lastel teostatud protseduuride korral - aga ka tugeva valu puhul kombinatsioonis teiste analgeetikumidega - on olulisel kohal paratsetamool. Perifeersetes kudedes ta prostaglandiinide sünteesi ei mõjuta ning on seega sobiv perioperatiivseks valutustamiseks. Efektiivse analgeesia eelduseks on loomulikult adekvaatne doos.

<strong>Hirm opiaatide ees<br /></strong>Reeglina on postoperatiivselt vajalikud ka opiaadid- mille manustamine meil on tegelikult alalävine ning praktiliselt olematu ambulatoorses kirurgias. Ikka püüame ilma läbi saada- kuid patsient on ju kodus ja seal me tema valu ei näe. Meie kohalikus praktikas on küll juhtum- et ambulatoorse kirurgilise operatsiooni läbi teinud haige tuli nimelt valuraviks hospitaliseerida.

Põhjus- miks opiaate vähe kasutatakse- on hirm kõrvaltoimete ees (eelkõige hingamisdepressioon)- ka nõuab opiaatide kasutamine haigete täpset jälgimist ja on töömahukam. Kõige efektiivsema valuvaigistuse saab opiaati intravenoosselt manustades- näiteks kasutades patsiendi poolt kontrollitud analgeesiat.

Meil on kõige enam levinud opiaadi manustamine lihasesiseste süstetena- kuid paljude operatsioonide puhul (nt ortopeedilised- günekoloogilised- mõned kirurgilised) oleks alternatiiviks opiaadi suukaudne manustamine. See mujal maailmas- eriti ambulatoorses kirurgias laialt levinud meetod on märgatavalt vähem personali tööd nõudev- vahendeid raiskav ja ka haigetele vähem valus.

Kui eeldame- et operatsiooni ajal võib tekkida närvikahjustus (eelkõige jäsemete amputatsioonide korral)- siis on soovitav lisada raviskeemi ka antikonvulsant- ennetamaks neuropaatiliste valude teket.

<strong>Multimodaalne analgeesia<br /></strong>Üha rohkem räägitakse kogu maailmas multimodaalsest analgeesiast- mille eesmärgiks on tagada adekvaatne valuvaigistus võimalikult väikese opiaadi doosiga kombinatsioonis mitteopiaatsete valuvaigistitega või siis üldse ilma opiaadita. Üheks võimalikuks kombinatsiooniks võiks olla näide balansseeritud mitteopiaatsest analgeesiast.

* Näide 1. Multimodaalne mitteopiaatne valuvaigistamine (balansseeritud analgeesia): paratsetamool + MSPVA + antikonvulsant.

* Näide 2. Opiaat ja lokaalanesteetikum epiduraalselt- MSPVA- paratsetamool jms süsteemselt (p/o- i/v).

Lisaainetena multimodaalse analgeesia kompleksis võib kasutada ka näiteks alfa-2 agoniste- gabapentiini- karbamasepiini.

<strong>Pärnu haigla kogemusest<br /></strong>Meie haiglas on käibel skeem- et preoperatiivselt saab patsient rahusti ja Arcoxia (etorikoksiibi) 120 mg tund enne lõikust- intraoperatiivselt või vahetult postoperatiivselt korrektses doosis paratsetamooli (võimalus nii p/r kui i/v manustamiseks) ning ärkamispalatis ka opiaati- kui on vaja. Osakondades kasutatakse reeglina regulaarselt paratsetamooli ning MSPVA-d- arsti valikul sagedamini kas diklofenaki või etorikoksiibi- ent loomulikult on ka muid valikuid.

Ei ole kahjuks ette näidata korrektset uurimistööd- mis kajastaks valuvaigistite tarbimist postoperatiivselt- õigemini küll selle vajaduse vähenemist pärast adekvaatse pre- ja intraoperatiivse valuravi teostamist- kuid mulje meil kasutusel olevast kombinatsioonist on seni väga hea: lihtsamad operatsioonid (eriti need- mis teostatakse ja on teostatavad sisuliselt ka päevakirurgias: songad- varikoosi operatsioonid- laparoskoopilised koletsüstektoomiad ja laparoskoopilised günekoloogilise sfääri operatsioonid) tihti ei vaja lisaks opiaatravi. Piisab regulaarsest paratsetamoolist ja MSPVA-st. Vähemate gastrointestinaalsete tüsistuste tõttu ning lihtsa ja sobiva manustamise tõttu on meie valikuks preoperatiivselt etorikoksiib.

Ulatuslikumate operatsioonide puhul on kasutusel valutustamine epiduraalselt- aga oleme kasutanud ka intravenoosset püsiinfusiooni PCA pumbaga (patsiendi kontrollitud analgeesia).

Kokkuvõtteks võime tõdeda- et valuläve kõrgendab patsiendi informeerimine toimuvast- julgustamine valu mitte kartma- ent siis peame ka tegema endast oleneva- et patsient häirivat valu kannatama ei peaks. Praegune ravimivalik lubab meil seda teha- kuid doosid- manustamised ja kombinatsioonid peavad olema korrektsed. Ja kindlasti on meil selles vallas veel arenguruumi.

<br /><strong>KAIRE PAKKONEN<br /> PILLE KILGI<br /></strong>SA Pärnu Haigla anestesioloogid

<br />  

 

<em><strong><u>Kirjanduslikud allikad:<br /></u></strong>1. M¸iniche- S.; Kehlet- H.; Dahl- J. B. “A Qualitative and Quantitative Systematic Review of Preemptive Analgesia for Postoperative Pain Relief: The Role of Timing of Analgesia”- Anesthesiology- Vol 96(3)- March 2002- p 725-741.<br /> 2. Gilron- I.; Milne- B.; Hong- M. “Cyclooxygenase-2 Inhibitors in Postoperative Pain Management: Current Evidence and Future Directions”- Anesthesiology- Vol. 99(5)- November 2003 p 1198-1208.<br /> 3. White- P. “The Changing Role of Non-Opioid Analgesic Techniques in the Management of Postoperative Pain”- Anestesia and Analgesia- Vol 101(58)- November 2005- p S5-S22.<br /> 4. Leung- A. T.; Malmstron- K.; Gallacher- A. E. et al. “Efficacy and tolerability profile of etoricoxib in patients with osteoarthritis a randomized- double-blind- placebo- and active compator controlled 12-week efficacy trial”- Current Medic.Research Opinion 2002; 18(2); 49-58.<br /> 5. Abstracts of 11th World Pain Congress- Sydney 2005.<br /> 6. Stichtenoth- D. O.; Frolich- J. C. “The Second Generation of COX-2 Inhibitors: What advantages do the newest offer?”- Drugs 2003; 63; 33-45.<br /> 7. Sumihisa- A. “The Challenge of Preempitive Analgesia”- Pain- Clinical Updates; Volume XIII- June 2005.<br /> 8. “Proffesionals Handbook of Drug Therapy for Pain”- Springhouse 2001.</em>

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

14. august 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

juuli 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.