Haavandtõbi - saavutuste sajand

Kahekümnendal sajandil toimus kiire areng kõigis meditsiinivaldkondades. Mõnel erialal, sealhulgas gastroenteroloogias, on saavutused olnud märkimisväärsed.

Kahekümnendal sajandil toimus kiire areng kõigis meditsiinivaldkondades. Mõnel erialal- sealhulgas gastroenteroloogias- on saavutused olnud märkimisväärsed.

Arusaamad haavandtõve olemusest ja ravi võimalustest on muutunud väga palju. Haigus- mida käsitleti kaua empiiriliselt- on saanud teaduslikult põhjendatud patofüsioloogilised seletused ja kindlapiirilised ravijuhised.

<strong>Raviks nälgimine<br /></strong>Haavandtõve ravi ajaloos on huvitavaid seiku. Ligikaudu 1910. aastani leiti maohaavandit rohkem naistel ja tüsistusena tekkivat perforatsiooni kirjeldati neil noores eas (keskmiselt 28-aastaselt). Kuna naistemood soosis siis korsetti- seostatigi perforatsiooni teket riiete survega kehale (seda arvamust kinnitati võrdlevatel uuringutel).

Mao soolhappe osa füsioloogias oli küll teada- kuid esialgu ei seostatud seda maohaiguste tekkega.

1876. aastal rakendas Leube haavandi raviks “soole rahu” printsiipi (tegemist oli nälgimisega) ja see ravi oli veel 1920ndatel aastatel populaarne nende patsientide hulgas- kel ei olnud tekkinud haavandtõve fataalseid tüsistusi. Sellel perioodil algas ka haavandtõve kirurgilise ravi areng- sest haavandtõve tüsistustega haiged vajasid elu päästmiseks sageli erakorralist kirurgilist vahelesegamist.

1881. aastal tegi Billroth esimese eduka pülorektoomia ja Wölfler rajas esimese gastroenterostoomi. 1885. aastal tegi Billroth esimese maoresektsiooni gastrojejunostoomi rajamisega maohaavandi raviks.

Schwartzi tuntud tees 1910. aastast - “pole hapet- pole haavandit” - muutis haavandtõve haigete ravitaktikat. 1915. aastal rakendas Ameerikas ravi antatsiididega Bertram Sippy. Antatsiidraviga kaasnes pikki kuid kestev dieet.

<strong>Diagnostika edusammud<br /></strong>Kahekümnes sajand tõi kaasa haavandtõve täpse diagnostika. Röntgenuuringul kasutati alul kont-rastainena vismutsubkarbonaati- hiljem hakati eelistama baariumi.

Arenema hakkas mao endoskoopiline uurimine. 1930ndatel aastatel toodeti esimene poolelastne endoskoop Schindleri ja Wolfi poolt. Sellise endoskoobi kasutamine võimaldas esmakordselt 1938. aastal tõestada- et aspiriini võtmine tekitab erosioone maolimaskestas. Praegu kasutatavad elastsed fiiberoptilised endoskoobid tulid kasutusele 1960ndate aastate lõpus Jaapanis.

Esimene ja Teine maailmasõda põhjustasid muutusi haavandtõve epidemioloogias. Seni prevaleerunud maohaavandi asemel hakkas domineerima duodenaalhaavand noortel meestel.

Ajal- mil medikamentoosseks raviks kasutati vaid antatsiide- oli haavandtõve kulg järgmine. Haavand maos või duodeenumis esines umbes 10 protsendil elanikkonnast. Haigel kestis haavandtõbi ligikaudu 30 aastat ning selle aja jooksul sai 15 protsenti patsientidest tüsistusena verejooksu ja viis protsenti perforatsiooni. Sagedasi ägenemisi (kaks korda aastas) esines 30 protsendil haigetest ja nende elukvaliteet oli halb.

Kuna haavandi ägenemisi esines sageli- siis kasutati nende tüsistunud juhtude raviks kirurgilist vahelesegamist- mis suutis katkestada haavandi loomuliku kulu pikaks ajaks.

<strong>Kirurgia ja uued ravimid<br /></strong>Närvisüsteemi rolli mõistmine haavandtõve patogeneesis avas uued suunad haavandi ravis. Kasutusele võeti nii totaalne kui selektiivne vagotoomia püloroplastikaga- arenes magu säästev kirurgia. Juba 1943. aastal soovitas Lester Dragstedt kasutada vagotoomiat peptilise haavandi ravimeetodina.

Paralleelselt kirurgilise ravi arenguga toimusid uuringud- leidmaks ravimit- mis inhibeeriks happe tootmist maos. 1972. aastal avaldas J. Black koos kaasautoritega ajakirjas Lancet artikli histamiin2retseptorite antagonistide kasutamise võimalusest peptilise haavandi raviks.

Avastus oli läbimurdeks haavandtõve medikamentoosses ravis. See avastus hinnati 1988. aastal Nobeli preemia vääriliseks. Preemiat võttis vastu mitte enam doktor- vaid juba <em>sir</em> James W. Black.<br /> Histamiin2retseptorite antagonistidest on tänapäeval kasutusel viie põlvkonna ravimid: tsimetidiin- ranitidiin- famotidiin- nisatidiin ja roxatidiin. Eelistatumad on ranitidiin ja famotidiin- mis pärsivad maosoolhappe sekretsiooni 8-9 tunni jooksul ööpäevas.

Nende ravimite kasutamisel paraneb peptiline haavand 4-6 nädalaga- haavandi remissiooni säilitamiseks kasutatakse säilitusravi pooles raviannuses. Säilitusravi põhiline eesmärk on ägenemiste vältimine ja tüsistuste ärahoidmine. Sageli on säilitusravi eluaegne.

Võrreldes haavandi loomuliku kuluga esineb säilitusravi foonil haavandi verejookse vaid kuni kahel protsendil haigetest ja perforatsioone ei teki. Siiski ei muuda säilitusravi haavandtõve loomulikku kulgu ja raviefekt kestab vaid nii kaua- kui ravimit võetakse.

1988. aastal võeti kasutusele uus grupp antisekretoorseid ravimeid - prootonpumba inhibiitorid. Praegu on kasutusel omeprasool- lansoprasool- pantoprasool- rabeprasool ja esomeprasool. Nende ravimite antisekretoorne toime kestab 12-16 tundi ning haavand paraneb 2-4 nädalaga- kuid ka nende kasutamine ei muuda haavandtõve loomulikku kulgu ega hoia ära tüsistuste teket.

<strong>Pöördeline avastus<br /></strong>1983. aastaks ei olnud haavandtõve patogenees veel täielikult selgitatud- kuigi ravivõimalused olid juba adekvaatsed. Pöördeliseks kujunes Austraalia teadlaste Warreni ja Marshalli avastus 1983. aastal - maolimaskestas esineb gram-negatiivne maosoolhappele resistentne bakter <em>Helicobacter pylori</em>- millel on seos gastriidi ja haavandi tekkega.

Järgnevad 22 aastat uuringuid on kinnitanud- et <em>Helicobacter pylori</em> on põhiline patogeneetiline lüli peptilise haavandi tekkes. Oma avastuse eest said Barry J. Marshall ja J. Robin Warren 2005. aastal Nobeli preemia. Tõestades <em>Helicobacter pylori</em> seost gastriidi ja haavandtõvega- on esmakordselt tekkinud võimalus muuta haavandtõve loomulikku kulgu ja ära hoida peptilise haavandi taasteket. Samuti on võimalik hoiduda peptilise haavandi tüsistustest. Seega on esmakordselt tekkinud võimalus patsiendil haavandtõbi täielikult välja ravida.

<em>Helicobacter pylori</em> infektsiooni raviks on kogu maailmas- ka Eestis- välja antud ravijuhised soovitatavate ravimikombinatsioonidega. Enne ravi määramist tehakse kindlaks- kas haigel esineb helikobakteriinfektsioon- sest mitte kõigil haavandihaigeil ei ole helikobakter positiivne.

Lühiaegset monoteraapiat antisekretoorse ravimiga reeglina enam ei kasutata. Säilitusravi määratakse vastavalt näidustustele. Säilitusravi määratakse siis- kui on esinenud varem haavandi tüsistusi. Samuti määratakse säilitusravi siis- kui vanemaealisel haigel on kaasuvaid haigusi- mis halvendavad maos vereringet ja vähendavad maolimaskesta tsütoprotektiivsust.

<strong>NSAID-haavandid<br /></strong>Sellega ei ole haavandi probleem siiski veel lõplikult lahendatud. Juba 1971. aastal leidis <em>sir</em> J. Vane- et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (NSAID) ja aspiriini kasutamine põhjustavad mao ja duodeenumi limaskesta resistentsuse languse prostaglandiinide sünteesihäire tõttu.

1990. aastal täpsustas Needlemanni töörühm kahjustuse tekke olemust- seostades seda avastatud tsüklooksügenaaside alarühmadega. NSAID-haavandid tekivad põhiliselt maos- harvemini duodeenumis. NSAID-haavand on ohtlik- sest tema kulg on tihti asümptomaatiline.

Verejooks on esmaseks sümptomiks 52-58 protsendil juhtudest- kõhuvalu esineb vaid 20 protsendil haigetest. NSAID-haavandi riskirühmaks on vanemaealised haavandtõbe põdenud inimesed- kellel on esinenud haavandi tüsistusi ja kellel on teisi raskeid kaasuvaid haigusi.

<br /> Eestis on enne seedetrakti verejooksu NSAIDe võtnud 45 protsenti haigeist. NSAID-haavandi raviks ja profülaktikaks kasutatakse kas prootonpumba inhibiitoreid või sünteetilisi prostaglandiine. Limaskesta kahjustavad vähem tsüklooksügenaas2spetsiifilised inhibiitorid.

Seoses elanikkonna üleüldise vananemise ja NSAIDide ja aspiriinitaoliste preparaatide kasutamise levikuga maailmas on antud teema kerkinud päevakorda eriti teravalt. Hoolimata peptilise haavandtõve üldiselt selge patogeneetilise mehhanismi ja sellele vastava ravitaktika olemasolule on vajalikud täiendavad jõupingutused uue esilekerkinud probleemi lahendamiseks haavandtõve valdkonnas.

<br /><strong>KATRIN LABOTKIN<br /></strong>gastroenteroloog- TÜ kliinikum- endokrinoloogia-gastroenteroloogia osakond

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

14. august 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

juuli 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.