Sidekoehaiguste nahanähud

Sidekoehaigused (connective tissue diseases) on rühm autoimmuunseid haigusi, mida klassifitseeritakse süsteemsete reumaatiliste haigustena. Need hõlmavad süsteemse erütematoosluupuse, süsteemse skleroosi, polümüosiidi-dermatomüosiidi, primaarse Sjögreni sündroomi, primaarse antifosfolipiidantikeha sündroomi, segatüüpi sidekoehaiguse (MCTD) ning reumatoidartriidi.

Sidekoehaigused (<em>connective tissue diseases</em>) on rühm autoimmuunseid haigusi- mida klassifitseeritakse süsteemsete reumaatiliste haigustena. Need hõlmavad süsteemse erütematoosluupuse- süsteemse skleroosi- polümüosiidi-dermatomüosiidi- primaarse Sjögreni sündroomi- primaarse antifosfolipiidantikeha sündroomi- segatüüpi sidekoehaiguse (MCTD) ning reumatoidartriidi.

<strong>Mitmekesised nahamanifestatsioonid<br /></strong>Sidekoehaigustele on omane süsteemne haaratus ja kliiniline polümorfism- mis hõlmab ka mitmekesiseid nahamanifestatsioone. Teiselt poolt tuleb nahahaiguste diferentsiaaldiagnostikas mõelda sidekoehaigustele- millega võib kaasuda ka naha lööve. On haigusi (psoriaas- luupus jt)- mida sageli ravivad reumatoloogid ja dermatoloogid koos.

Sklerodermia - kõvanahksus - on oma nimegi saanud nahamuutustest- kuigi kahjustused on märksa ulatuslikumad ning elulemust võib piirata näiteks vererõhutõus kopsuarteris - pulmonaalne hüpertensioon- seega hoopis selle sidekoehaiguse kopsumanifestatsioon.

(Muuseas- konverentsil esitleti verivärskeid juveniilse süsteemse skleroosi (JSS) klassifikatsioonikriteeriume (poster P-4) ja Padua andmebaasi põhjal tehtud seni suurimat rahvusvahelist uuringut 153 JSS patsiendi kliinikust ja immunoloogiast- kus selgus- et JSS kulgeb täiskasvanute sklerodermiast erinevalt ja ülekaalus on difuusne alatüüp.)

Reumatoidartriit (RA)- olemuselt erosioone tekitav hulgiliigesepõletik- annab samuti nahanähte: reumatoidsõlmed- nekrotiseeriv vaskuliitiline lööve- palpaarerüteem jm. Reumapalavik (<em>rheumatic fever</em>) - tonsilliidijärgne- klapirikkega ohustav südamepõletik koos migreeruva polüartriidiga - võib olla äratuntav rõngaserüteemi ning nahaaluste reumasõlmedega; see peamiselt laste haigus on õnneks muutunud Eestis üha harvemaks.

Prantsuse arsti Maurice Raynaud’ kui esmakirjeldaja järgi nimetatud Raynaud’ sündroom - sõrmede vahelduv värvusemuutus sinakaks või valgeks kuni kärbuseni sõrmeotstes - võib viidata reumaatilisele haigusele (Sjögreni sündroom- süsteemne erütematoosluupus- müosiit- RA jt).

Nahanähtude ja organkahjustuste aluseks on kapillaaride endoteeli muutused- mille tagajärjel tekivad erinevatele haigustele iseloomulikud joonised küünevalli nahakapillaaride mikroskoopial- mis viimastel aastatel just Itaalia reumatoloogide eestvedamisel on kujunenud uueks diagnostika võimaluseks reumatoloogias. Näiteks sklerodermia puhul eristatakse kapillaroskoopia põhjal varaseid- väljakujunenud ja hiliseid muutusi- millest saab juhinduda ravi valikul. Tehniliselt võimalusterohke videokapillaroskoopia on juurutatud ka Eesti reumatoloogiakeskustes- kuigi Eesti Haigekassa ei ole pidanud võimalikuks sellise teenuse eest tasuda.

Rikkaliku nahalööbeelementide valikuga on mitmesugused vaskuliidid ning pannikuliidid- neist tuntuim nodoosne erüteem- mis omakorda võib olla sekundaarne reale infektsioonidele- autoimmuunsetele ja granulomatoossetele haigustele ning ravimitele.

<strong>Luupus<br /></strong>Mitmekesise nahakahjustusega kulgeb erütematoosluupus - haigus- mille süsteemne vorm toob kaasa raskeid hulgielundkahjustusi. Nahaga piirdunud ja süsteemse erütematoosluupuse nahanähud võivad olla üsnagi sarnased- seetõttu on vahetegemine ravi ja prognoosi seisukohalt väga oluline. Sõna ise tähendab hunti ja olevat taolise haiguse tähenduses juurdunud juba keskajal- võib-olla seetõttu- et ravimata nahaluupusest moondunud nägu sarnaneb hundikoonuga.

Praegu kehtib naha erütematoosluupuse (<em>lupus erythematosus</em>- LE) 2004. a Düsseldorfi klassifikatsioon (sulgudes seos süsteemse luupusega):<br /> * äge naha LE (90%);<br /> * alaäge naha LE (50%);<br /> * krooniline naha LE (15%);<br />    - diskoidne LE;<br />    - <em>Lupus erythematosus profundus</em>;<br />    - <em>Chilblain lupus erythematosus</em> (mis meenutab külmamuhku);<br /> * intermiteeruv naha LE;<br />    - <em>Lupus erythematosus tumidus</em>.

Luupuse eri vormid võivad osaliselt kattuda.

Erinevalt mitmesugustest mittespetsiifilistest nahamuutustest (Raynaud’ sündroom- urtikaarne vaskuliit- nahakaltsinoos) on nahamuutused luupusele spetsiifilised- kuid nende seos süsteemse haigusvormiga on erinev.

<strong>Äge naha erütematoosluupus<br /></strong>Äge naha LE kulgeb enamasti päikesekiirgusega avatud kehaosadel: tüüpiliselt liblikerüteemiga näol (tavaliselt säästes nasolabiaalvolte)- vahel ulatuslikumalt dekolteel jm kehal. Alguses on tavaliselt väiksed hästipiirdunud maakulid- mis võivad sügeledes laatuda sümmeetriliselt üle keha.

Erüteem päikesele avatud kehaosadel on tüüpilisim nahaväljendusvorm. Haigus võib väljenduda ka diskreetse- s.t hästipiirdunud peeneketulise maakulopapulaarse lööbena põskedel vm. See lööve on reeglina seotud süsteemse LEga- eelnedes siseelundite kahjustusele mõned nädalad või kuud- hiljem taandub arme jätmata- kuigi võib taastuda.

<strong>Alaäge naha erütematoosluupus<br /></strong>Alaägeda naha LE korral tekivad päikesekiirgusele avatud nahale erütematoossed- vahel ketendavad paapulid (sõlmed) või plaagid (naastud)- mis mõnikord laatuvad- moodustades papuloskvamoossete naastude võrgustiku- mis meenutab vulgaarset psoriaasi. Võivad kujuneda ka annulaarsed plaagid (naastud- kolded)- mis moodustavad polütsüklilisi kogumikke. Tüüpiliseks on mittearmistavad papuloskvamoossed või annulaarsed kolded ülakehal. Follikulaarsed sõlmed ja hüperkeratoos on vähe väljendunud ja lööve taandub- jättes hallikasvalkja hüpopigmentatsiooni.

Alaägeda naha LE korral võivad esineda ka luupusele mittespetsiifilised nähud nagu mittearmistuv alopeetsia- <em>livedo reticularis</em>- Raynaud’ fenomen- periungvaalsed teleangiektaasiad jm. Ravi algab toopiliste immuunmodulaatoritega (kortikosteroidid- kaltsineuriini inhibiitorid)- kuid enamik haigeid vajab süsteemset ravi- enamasti on tõhus hüdroksüklorokiin. 20-25% haigetest vajab teisi süsteemseid ravimeid- näiteks: diaminodifenüülsulfoon e dapsoon; retinoidid- talidomiid.

Talidomiid ravib nahanähte kõige kiiremini- kuid tema kasutamine on piiratud tõsiste kõrvaltoimetega (teratogeensus- sensoorne neuropaatia- sekundaarne ovariaalpuudulikkus- hüperkoagulatsioon).

Konverentsil esitati kaks suulist ettekannet talidomiidist luupuse nahanähtude ravis.

Brescias (Itaalia) saavutati annusega 100 mg päevas 14-st patsiendist üheksal täielik ja neljal osaline nahanähtude remissioon. 13 patsiendil tekkisid kõrvaltoimed (perifeersed neuropaatiad- kõhukinnisus- äge neerupuudulikkus- psühhoos)- pooltel juhtudel katkestati ravi kõrvaltoimete tõttu.

Paduas (Itaalia) raviti talidomidiga 14 naha LE naispatsienti- kellel kõigil dramaatiliselt paranesid nahanähud- kuid keskmiselt 14 kuuga kujunes kümnel seneoorne aksonaalne neuropaatia.

Pikaajalises ravis talidomiidiga peeti vajalikuks regulaarseid elektrofüsioloogilisi uuringuid neuropaatia varaseks avastamiseks. Anti-TNF-<span style="FONT-SIZE: 12pt; FONT-FAMILY: ’Times New Roman’; mso-fareast-font-family: ’Times New Roman’; mso-ansi-language: EN-GB; mso-fareast-language: EN-US; mso-bidi-language: AR-SA">a</span> ravimite etanertsepti- infliksimabi ja adalimumabi kasutamist peetakse luupuse korral suhteliselt ohtlikeks- sest nad võivad indutseerida ANA ja dsDNA antikehi ning pretsipiteerida ravimluupust- kuid arvesse tulevad alefatsept- afalizumab- rituximab.

<strong>Diskoidne erütematoosluupus<br /></strong>Diskoidne erütematoosluupus (DLE) on sagedaim kroonilise naha LE vormidest. Kui lööve on ainult pea ja kaela piirkonnas- nimetatakse seda lokaliseerunud DLE-ks- kui aga nii ülal- kui allpool kaela- siis generaliseerunud DLE-ks. Lööve võib olla ka kubemevoltides- peopesadel ja jalataldadel.

Selle haigusvormi esmane lööbeelement on selgelt piirdunud varieeruva suurusega kettakujuline naast. Tüüpiliseks on tihedalt nahale kinnituv kett- mille eemaldamisel ilmestuvad sarvkorgid. Sageli esineb hüperkeratootilisi naaste. Lesioonid paigutuvad bilateraalselt- kuid mitte tingimata sümmeetriliselt. Lesioonid laienevad aeglaselt ägeda põletiku ning hüperpigmentatsiooniga perifeerias- jättes keskmesse armistumise- telengiektaasiad ja depigmentatsiooni.

Just nimelt tsentraalne atroofiline armistumine on sellele haigusvormile iseloomulik. Esineb ka kahjustusi mitmel pool limaskestadel. DLE lööve võib tekkida ka nahatraumade piirkonda (Koebneri fenomen).

<em><strong>Lupus erythematosus tumidus<br /></strong>Lupus erythematosus tumidus</em> (<em>tumidus</em> - ld k pundunud- paisunud) avaldub nõgeslööbe sarnaste turseliste punetavate mittearmistuvate naastude või sõlmedena nahas ilma kliiniliselt nähtava epidermise kahjustuseta. Kolded võivad laatuda- moodustades käärulisi kujundeid. Naastude keskmes võib turse taanduda. Mõnikord tekivad põskedele ja ülajäsemetele annulaarsed punetavad naastud- meenutades alaägeda naha LE annulaarset vormi.

Lööve on provokatiivsel fototestimisel väga tundlik UV-kiirgusele. See LE vorm on äärmiselt harva seotud süsteemse LE-ga. <em>Lupus tumidus</em> allub väga hästi ravile hüdroksüklorokiiniga ning fotoprotektsiooniga.

<strong>Süsteemne erütematoosluupus<br /></strong>Süsteemset erütematoosluupust (SEL) on võimalik klassifitseerida- kui on täidetud neli üheteistkümnest klassifikatsiooni diagnostilisest kriteeriumist (American College of Rheumatology- 1997):<br /> 1. lööbed põsenukkidel;<br /> 2. diskoidsed lööbed;<br /> 3. fotosensibilisatsioon;<br /> 4. haavandid suuõõnes;<br /> 5. artriit;<br /> 6. serosiit (pleuriit- perikardiit);<br /> 7. neerukahjustus (proteinuuria- silindriuuria);<br /> 8. neuroloogilised häired (krambid- psühhoos);<br /> 9. hematoloogilised häired (hemolüütiline aneemia- leukopeenia- lümfopeenia- trombotsütopeenia);<br /> 10. immunoloogilised häired (anti-ds-DNA- anti-Sm- antikardiolopiinantikehad);<br /> 11. antinukleaarsed antikehad immuunfluorestsentstestis.

Nende kriteeriumite sensitiivsus on 93% ja spetsiifilisus 88%- mis seega tähendab nende kriteeriumite kasutamisel 7% valenegatiivseid ning 12% valepositiivseid diagnoose.

Konverentsil “Nahk- reumaatiline haigus ja autoimmuunsus” märkis prof. Andrea Doria- et liblikerüteem- diskoidne lööve- fotosensitiivsus ning suuhaavandid on nendes kriteeriumites puudulikult defineeritud- mis põhjustab vigu.

Teisalt- kuidas klassifitseerida (ja ravida?) ANA-positiivset kroonilise naha LE haiget- kellel on täidetud kõigest kolm kriteeriumit vajalikust neljast? Sarnaseid olukordi tekib ka teiste sidekoehaiguste klassifitseerimisel.

1999. a esitati M. Mosca jt poolt ajakirjas Clinical and Experimental Rheumatology ettepanek esialgseteks diferentseerumata sidekoehaiguse klassifikatsioonikriteeriumiteks:<br /> 1. sidekoehaiguse tunnused ja sümptomid- ilma et oleks kolme aasta jooksul olnud täidetud ühegi defineeritud sidekoehaiguse klassifikatsioonikriteeriumid;<br /> 2. antinukleaarsete antikehade olemasolu vähemalt kahel korral.

Diferentseerumata sidekoehaigust diagnoositakse reumatoloogias üha sagedamini. Tavaliselt haigus diferentseerub mõne aasta jooksul- vahel ka paraneb selle ajaga.

<strong>Spetsiifilised manifestatsioonid<br /></strong>Rida kliinilisi manifestatsioone on võrdlemisi spetsiifilised erinevatele sidekoehaigustele- näiteks liblikerüteem (luupus)- nahaskleroos (süsteemne skleroos)- heliotroopne erüteem (s.o periorbitaalne erüteem- silmade ümbruse nahapunetus) ja Gottroni laigud (sõrmenukkidel- dermatomüosiit)- erosiivne artriit (reumatoidartriit).

Ka rida autoantikehi viitavad kindlatele sidekoehaigustele (anti-dsDNA- anti-Sm ja anti-P-proteiin - luupus; anti-Scl-70- anti-tsentromeer - süsteemne skleroos; anti-La/SSB - Sjögreni sündrooom; anti-Jo-1 ja anti-Mi2 - polümüosiit). Autoantikehad võimaldavad vahel eristada sidekoehaiguste erivorme elundhaaratuse ja prognoosi põhjal.

Kuid subakuutne ja krooniline naha erütematoosluupus võib olla nii iseseisev haigus kui ka süsteemse erütematoosluupuse komponent. Kui esineb üks neist luupuse nahavormidest koos luupusele iseloomulike autoantikehadega- on alust kahtlustada inkompleetset süsteemset erütematoosluupust- mis ei ole seega veel täielikult välja kujunenud- kuid vajab selles suhtes hoolikat jälgimist (Kuhn- Doria).

SEL-i raviks kasutatakse NSAIDe- kortikosteroide suukaudselt ja i/v pulssravina- hüdroksüklorokiini- azatiopriini (ja selle asemel ning kõrval viimastel aastatel üha rohkem mükofenolaat mofetiili)- tsüklofosfamiidi suukaudselt ja i/v pulssravina- plasmafereesi. Oluline on päikesekaitse.

<br /><strong>TÕNU PEETS<br /></strong>Ida-Tallinna keskhaigla reumatoloog

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

14. august 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

juuli 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.