Valuvaigistite liigtarbimine võib põhjustada kroonilist peavalu

Analgeetiliste ravimite ületarvitamine ja
sellest tingitud kroonilise peavalu sündroom (MOH) on maailmas kasvavad
probleemid. Seetõttu viimastel aastatel on intensiivistunud selle valdkonna
uuringud ning on toimunud edasiarengud nii haiguse patogeneesi arusaamise kui ka
selle ravistrateegiate osas.

Alates 2011 Euroopas kehtivad ravisoovitused on abiks praktiseerivale arstile. Antud dokumendi põhiautorid –professor Rigmor Jensen Taanist ja Stefan Evers Saksamaalt on maailma juhtivaid MOH spetsialiste. Mais 2012 Tartus toimuva 7. Balti Neuroloogia Kongressi (www.balcone2012.ee) raames leiab aset teemale keskenduv töökursus, mille põhilised lektorid on mõlemad ülalmainitud juhiste autorid.

Peavalu on sagedaseim põhjus pöördumiseks arsti vastuvõtule. Tavaliselt sunnib inimest pöörduma mitte ühekordne kerge kiiresti mööduv ja suukaudsele ravile hästi alluv peavalu, vaid korduv, ajas sagenev peavalu, mis ei pruugi alati alluda tavaliste retseptivabadele valuvaigistitele, mis praegusel ajal on igale inimesele lihtsalt kättesaadavad. Sellises olukorras on oht, et analgeetiliste ravimite tarvitamine ületab lubatud piiri, kutsudes esile hoopis sekundaarset kroonilist peavalu – ravimite liigtarbimisest tingitud peavalu (inglisekeelsest medication overuse headache ehk MOH).

Rahvusvahelise peavalude klassifikatsiooni ICHD-II (International Classification of Headache Disorders, 2nd edition) järgi MOHi puhul on tegu sekundaarse peavalusündroomiga, mis on tingitud kasutatavatest aintetest või nende ärajätmisest (1). MOHi saab diagnoosida juhul, kui:

A. peavalu, mis vastab kriteeriumitele C ja D, esineb vähemalt 15 päeval kuus,

B. esineb regulaarne ühe või mitme analgeetilise vahendi liigtarbimine peavalu raviks vähemalt 3 kuu vältel,

C. peavalu on oluliselt süvenenud valuvaigisti(te) liigtarbimise ajal,

D. 2 kuud peale liigtarvitamise lõpu peavalu taandub või taastub eelnev peavalude muster.

Nimetatud diagnoosi kriteeriumid pole ideaalsed MOH diagnoosimiseks. Näiteks viimane punkt omab reaalses praktikas retrospektiivset tähendust. Samas on see oluline rõhutamaks ühelt poolt seisundi taaspöörduvust, teiselt poolt analgeetiliste ravimite liigtabimise lõpetamise tähtsust. Ka terminoloogiliselt pole lõpliku konsensust veel saavutatud. Nimelt mõiste MOH pole iseenesest kajastamas sündroomi teadaolevat patogeneesi. Hiljuti on peavaluteemalises kirjanduses algatatud diskussioon, leidmaks antud peavalusündroomile sobivamat mõistet. Võttes arvesse ka varem kasutusel olevaid mõisteid, nagu näiteks, „tagasilöögi peavalu“ (rebound headache) on võimalik kasutada selliseid mõisteid nagu „ravimite kuritarvitamise peavalu“ või „ravimite väärtarvitamise peavalu“. Kuid nendest terminitest võib välja lugeda teatud osutamine võimalikule patsiendipoolsele „süüle“ haiguse tekkimises. Teisalt, sellised mõisted nagu „iatrogeenne peavalu“ või „üleravimise peavalu“ jätavad muljet, et tegu võib olla hoopis arstide „süüdistamisega“. Neutraalse ja võimalikult täpselt teadaolevale patogeneesile viitavat mõiste otsinguil on pakutud välja järgnevaid termineid: „ravimitest indutseeritud peavalu“, „ravimitest transformeerunud või võimendatud peavalu“ ning „ravimitega kohanemise peavalu“ (2). Senini kuni pole saavutatud ühtmeelt võimaliku optimaalse mõiste osas, kasutusel on jätkuvalt termin ravimite liigtarbimisest tingitud peavalu.

Euroopas ja Põhja-Ameerikas kannatab MOHi all umbes 1-2% üldpopulatsioonist (3). MOH kujuneb juba olemasoleva ning enamasti primaarse peavalu foonil. Esmane peavalu on sellisel juhul sageli krooniline – pingetüüpi peavalu on sagedaseim, kuid oma mõjult elukvaliteedile mitte vähemtähtis on krooniline migreen (4). Viimast esineb üldrahvastikus umbes 4% (5). Kroonlise migreeni olulisust MOH kujunemisel on eestikeelses meditsiinilises kirjanduses suhteliselt hiljuti kajastatud (6). Tegu on mõnes mõttes suletud ringiga, kuna ühelt poolt migreen on riskiteguriks MOH kujunemiseks, teisalt aga on analgeetikumite liigtarbimine on omakorda riskiteguriks migreeni kronifitseerumise suhtes.

Praktiliselt kõik analgeetilised ravimid omavad riski MOHi kujunemiseks. Kuid see risk on erinevate ravimrühmade puhul erinev. Nn. tavaliste ehk esimese rea analgeetikumite (nagu paratsetamool, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid) kasutamise puhul on kriitiliseks piiriks ravimite regulaarne tarvitamine vähemalt pooltel päevadel kuus vähemalt 3 kuu vältel (1). Kõrgema riskiga gruppe moodustavad ergotamiin ja selle derivaadid, triptaanid, opioidid ja kombinatsioonravimid – MOH on diagnoositav juba siis kui kuus tarvitatakse 10 päeva või enam (7). Siinkohal tuleb juhtida tähelepanu asjaolule, et oluline on just tarvitamise sagedus ehk päevade arv kuus, mitte niivõrd kasutatavad annused.

Diagnoosides MOHi tuleb koheselt alustada raviga. Ravieesmärgid peavad olema selgelt mõistetavad. Kui patsiendi jaoks on oluline valuvaba elu, mis on tagatud võimalikult minimaalse ravimkoormusega, siis arsti jaoks on ravi eesmane eesmärk tõsta peavalu tundlikkust nii akuut-, kui profülaktilisele ravile. Ravieesmärkide saavutamist MOHi ravis võib pidada teine kord raskeks ülesandeks. Küsimused tekkivad juba lähenemise teaduspõhisuse juures, mis paljudes olukordades on hetkel veel ebapiisav. MOHi ravis kasutatava 2 põhilise ravitaktika – ületarvitatavate ravimite tarvitamise lõpetamine ja profülaktilise ravi alustamine – elluviimisel on erinevaid praktilisi küsimusi:

- Kas piirduda tavalise soovitusega mitte ületarvitada valuvaigisteid või vajab see patsientuur struktureeritud raviprogramme?

- Kas ärajätmine peab olema järsk või aeglane?

- Kas võõrutamine peab olema teostatud ambulatoorselt või statsionaarselt?

- Millal alustada profülaktilise raviga: enne, pärast või paralleelselt analgeetikumist võõrutamisega?

Nendele küsimustle vatsamiseks vajame rohkem uuringuid. Samas mõnede uuringute tulemustele tuginedes on juba selgunud mõningad trendid. Prantsusmaal läbiviidud uuringus võrreldi ambulatoorset ja statsionaarset lähenemist ning selgus, et olulist vahet tulemustes ei esinenud. Seetõttu on jõutud järeldusele, et see otsus peab olema maksimaalselt individualiseeritud ning arvestamas patsiendipoolseid faktoreid (k.a. komorbiidsus). Huvitava tähelepanekuna selles uuringus on selgunud, et umbes 5% patsiente esmasest osalejate gruppist loobusid valuvaigistite liigtarbimisest peale esmast intervjuud arstiga, mil patsientidele lühidalt seletati analgeetikumite liigtarbimisega seotud MOHi tekkimise riske (8).

Vanasti ja mitmes maailma koolkonnas ka praegu on kasutusel printsiip, mille kohaselt enne viiakse läbi nn. detoksifikatsioon ehk liigtarbimise lõpetamist ning alles siis alustatakse profülaktilise raviga. Hiljuti avaldatud uuring aga uuris selle lähenemise efektiivsuse erinevust võrreldes skeemiga, mille puhul profülaktilist ravi alustatakse koheselt. Uuringutulemused näitasid, et alustades profülaktilise raviga koheselt, vähenevad oluliselt suuremal määral patsientide peavaludega päevade arv ning peavaludest tingitud kannatused (9).

Käesolevas aastast on aga praktiseerimine MOH patsientidega muutunud lihtsamaks sel põhjusel, et on esmakordselt avaldatud konkreetsed juhised – Euroopa Neuroloogiliste Seltside Föderatsiooni peavalude teaduspaneel töötas välja praktiseerimissoovitusi, mis baseeruvad hetkel olemasoleval tõenduspõhisel infol MOH ravi tulemuslikkusest (7). Nende juhiste kohaselt:

- MOHiga patsient peab alguses saama adekvaatset seletust, soovitust loobuda analgeetikumite liigtarbimisest ning vajadusel ka juhendamist selle teostamiseks.

- Soovitatav on järsk ravimi tarvitamise lõpetamine. Kui inimene liigtarvitab opioide, bensodiasepiine või barbituraate, siis võõrutamist on soovitatav läbi viia astmeliselt.

- Ülalmärgitud ravimite kasutamine aga ka teatud raske (k.a. psühhiaatriline) komorbiidsus ning varasem ambulatoorse võõrutamise ebaõnnestumine on aluseks pakkuda inimestel statsionaarset ravi.

- Individualiseeritud profülaktiline ravi peab algama koheselt, kusjuures uuringute kohaselt tõenäoliselt efektiivseim ravim MOHh ravis on topiramaat ööpäevastes annustes kuni 200 mg.

- Kortikosteroidid ja amitriptülliin omavad head efekti võõrutusnähtude leevendamiseks.

- Peale edukat võõrutamist patsiendil tuleb jääda ambulatoorsele regulaarsele järelkontrollile võimaliku relapsi õigeaegse diagnoosimise ja ravi suhtes.

Hilisema haiguse „relapsi“ korral nn. re-profülaktilises ravis on praeguseks osutunud efektiivseteks topiramaat ja injektsioonravi botuliinumi toksiiniga (10).

Kokkuvõte
MOHi puhul on tegu suhteliselt levinud kroonilise peavalu sündroomiga. Teiste krooniliste peavalude õigeaegne korrektne diagnoosimine ja adekvaatne ravi on suure potentsiaaliga MOHi profülaktika. MOHi ravis on olulised patsiendi adekvaatne informeerimine, liigtarvitatava(te) ravimi(te) tarvitamise võimalikult kiire lõpetamine ja kohene suukaudse profülaktilise ravi alustamine.

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

PÕHJA-EESTI REGIONAALHAIGLA otsib JÄRELRAVI KLIINIKU JUHATAJAT

Põhja-Eesti Regionaalhaigla SA

10. detsember 2018

PÕHJA-EESTI REGIONAALHAIGLA otsib DIAGNOSTIKAKLIINIKU JUHATAJAT

Põhja-Eesti Regionaalhaigla SA

03. detsember 2018

Meditsiini­uudised

6. november 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

november 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

oktoober 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.