Merike Luman: Hüpertensiooni uued ravijuhised

Põhja-Eesti Regionaalhaigla nefroloog Merike Luman tutvustab eelmisel suvel hüpertensiooni ravijuhiseid.

2013. suvel ilmusid uued arteriaalse hüpertensiooni ravijuhised, mis on kokku pandud Euroopa Hüpertensiooni Ühingu (European Society of Hypertension - ESH) ja Euroopa Kardioloogide Seltsi (European Society of Cardiology - ESC) poolt, sest peale eelmiste 2003 ja 2007-nda aasta  ravijuhiste väljaandmist on läbi viidud ja publitseeritud mitmeid olulisi uuringuid, mis on mõjutanud arteriaalse hüpertensiooni käsitlust ja ravi. 

Viimaste ravijuhiste olulisemad erinevused võrreldes eelmiste ravijuhistega on järgnevad:

1. Lisatud on epidemioloogilised andmed hüpertensiooni ja vererõhu (VR) kontrolli kohta Euroopas

2.  Suurenenud on koduse vererõhu jälgimise prognostiline väärtus ja selle

roll koos ambulatoorse vererõhu monitooringuga hüpertensiooni diagnoosimisel ja ravimisel

3.  Uuendused öise vererõhu, "valge kitli" ning maskeeritud hüpertensiooni tähtsuse osas

4.  Uus rõhuasetus vererõhu, kardiovaskulaarsete (KV) riskifaktorite, asümptomaatilise organkahjustuse ja kliiniliste komplikatsioonide olulisusele totaalse KV-riski hindamisel 

5.  Uuendused asümptomaatilise organkahjustuse, sealhulgas südame, veresoonkonna, neerude, silmade ja aju kahjustuse prognostilise tähtsuse osas

6.  Uuesti on läbi vaadatud ülekaalulisuse risk ja eesmärk-kehamassiindeks hüpertensiooni korral

7.  Hüpertensioon noortel

8.  Antihüpertensiivse ravi alustamine: rohkem tõenduspõhiseid kriteeriume ja soovitatud on ravimite mitte kasutamine kõrge normaalse vererõhu korral

9.  Vererõhu väärtus ravi alustamiseks: rohkem tõenduspõhiseid kriteeriume ja ühtlustatud ravi alustamise süstoolse vererõhu (SVR) väärtus (<140 mmHG) nii kõrgema kui madalama KV-riskiga patsientidel

10. Liberaalne lähenemine esmase monoteraapia suhtes

11.  Üle on vaadatud eelistatud kahe ravimi kombinatsioonide skeem

12. Uued terapeutilised algoritmid vererõhu eesmärkväärtuse saavutamiseks

13.  Laiendatud peatükk spetsiifiliste seisundite terapeutiliste strateegiate osas

14. Üle on vaadatud soovitused hüpertensiooni ravi osas eakatel

15. Kaheksakümnendates aastates olevate patsientide medikamentoosne ravi

16. Erilise tähelepanu all on resistentne hüpertensioon ja uued ravivõimalused

17.  Suurem tähelepanu organkahjustusest juhinduvale ravile

18. Uued lähenemisviisid hüpertensiivse haiguse järjepidevale käsitlusele

Soovitatav visiidil mõõtetud vererõhu taseme definitsioon ja klassifikatsioon ei ole võrreldes varasemate ESH/ESC ravijuhistega muutunud, väärtused on toodud Tabelis 1

Hüpertensiooni diagnoosimine:

Hetkel ei ole enam paljudes Euroopa riikides võimalik mõõta vererõhku elavhõbeda sfügmomanomeetriga, mistõttu soovitakse kasutada auskultatoorseid või

ostsillomeetrilisi poolautomaatseid valideeritud seadmeid.

Rohkem tähelepanu on pööratud automaatsele ambulatoorsele vererõhu mõõtmisele ja kodusele mõõtmisele, kuid arstivisiidil vererõhu mõõtmine on siiski kuldne standard hüpertensiooni diagnostikas ja ravi juhtimisel.

Vererõhu mõõtmisele lisaks peaks alati mõõtma ka südamesagedust pulsi palpeerimisega (vähemalt 30 sek). 

Antihüpertensiivse ravi alustamine ja eesmärkväärtused:

Ravimeid ei soovitata kasutada kõrge normaalse vererõhu (< 140/90mmHg) korral, kuid ravimitega vererõhu langetamist soovitatakse juba I staadiumi hüperetensiooni korral, kui on tegemist kõrge KV riskiga organkahjustuse, diabeedi, kardiovaskulaarse haiguse või kroonilise neeruhaiguse esinemise tõttu.

Antihüpertensiivse medikamentoosse ravi alustamist peaks kaaluma ka nendel I staadiumi hüpertensiivsetel patsientidel, kellel on madal kuni mõõdukas risk, kuid vererõhk püsib samal tasemel korduvatel visiitidel või ambulatoorsetel mõõtmistel ja elustiili muutused ei ole tulemust andunud.

II ja III astme hüpertensiooniga patsientidel soovitatakse vaatamata nende KV riski tasemele alustada koheselt medikamentoosse raviga, kas samaaegselt või paar nädalat pärast elustiili muutmist.

Eesmärgiks on süstoolne vererõhk (SVR)  <140 mmHg: soovitatud madala-mõõduka KV-riskiga ja diabeediga patsientidele ning peaks kaaluma varasema insuldi või TIA-ga patsientidel, kroonilise südamehaigusega patsientidel, diabeetilise või mitte-diabeetilise kroonilise neeruhaigusega patsientidel.

Diastoolse vererõhu (DVR) eesmärkväärtus <90 mmHg on soovitatav kõigile, välja arvatud diabeetikutele, kellele soovitatakse väärtusi <85 mmHg.

Ilma täiendavate riskifaktoriteta "valge kitli" hüpertensiooniga patsientidel peaks ravi piirduma ainult elustiili muutustega, kuid nad peaksid  jääma jälgimisele.  

Maskeeritud hüpertensiooni korral peaks kaaluma nii elustiili muutmist kui antihüpertensiivse medikamentoosse ravi alustamist. 

Leebemaks on muutunud suhtumine eakate hüpertensiooni.

Eakatel hüpertoonikutel soovitatakse SVR-ga ?160 mmHg vähendada vahemikku 150 - 140 mmHg.

Heas toonuses <80-aastastel võib kaaluda ka ravi alustamist, kui SVR on ?140 mmHg ning hästi talutava ravi korral oleks eesmärgiks SVR <140 mmHg.

Patsientidel, kes on vanemad kui 80 eluaastat ja esialgne SVR on ?160 mmHg, on soovitav langetada SVR vahemikku 150-140 mmHg juhul, kui nende füüsiline ja vaimne seisund on hea.

Põdurate vanainimeste antihüpertensiivse ravi alustamise otsus on jäetud raviarsti pädevusse ning kui eelnevalt antihüpertensiivset ravi saanud patsient jõuab kaheksakümnendatesse eluaastatesse, siis peaks kaaluma hästi talutud antihüpertensiivse ravi jätkamist.

Eakatel võib kasutada kõiki antihüpertensiivseid ravimeid, kuid isoleeritud süstoolse hüpertensiooni korral võiks eelistada diureetikume ja kaltsiumi antagoniste.

Noortel hüpertoonikutel peetakse antihüpertensiivset ravi ettevaatusabinõuks ja vererõhku peaks langetama <140/90 mmHg, eriti teiste riskifaktorite esinemisel. Noortel "valge kitli" hüpertensiooniga patsientidel piisab ainult jälgimisest ja elustiili muutustest.

Hüpertensiooniga naised:

Hormoonteraapia ja selektiivsete östrogeeni retseptorite modulaatorite kasutamine primaarseks või sekundaarseks KVH preventsiooniks ei ole soovitav ja neid ei tohiks sel eesmärgil kasutada. Kui noorematel perimenopausaalsetel naistel esinevad tõsised menopausi sümptomid, siis peaks  kasu kaaluma potentsiaalsete riskidega võrreldes.

Raske rasedusaegse hüpertensiooni korral (SVR >160 mmHg või DVR >110 mmHg) on soovitatav medikamentoosne ravi. Medikamentoosset ravi võiks kaaluda ka rasedatel, kellel vererõhk on püsivalt  suurem või võrdne kui 150/95 mmHg, ning gestatsioonihüpertensiooni, subkliinilise organkahjustuse või sümptomaatikaga rasedatel, kellel VR suurem või võrdne 140/90 mmHg. Kõrge pre-eklampsia riskiga naistel, kellel on madal gastrointestinaalse verejooksu risk, peaks kaaluma 12. rasedusnädalast kuni sünnituseni

madalas doosis aspiriini manustamist. Raseduse ajal eelistada antihüpertensiivsete ravimitena metüüldopat, labetalooli ja nifedipiini. Erakorralises olukorras kaaluda intravenoosset labetalooli või nitroprussiidi infusiooni.

Diabeetikutel on antihüpertensiivse medikamentoosse ravi alustamine kohustuslik, kui SVR on ?160 mmHg, kuid on soovitatav juba siis, kui SVR on ?140 mmHg. Diabeetikutel on soovitav SVR eesmärkväärtus <140 mmHg ja DVR eesmärkväärtus < 85 mmHg. Diabeetikutel on soovitatud ja võib kasutada kõikide klasside antihüpertensiivseid ravimeid kuid eelistada võiks reniin-angiotensiinsüsteemi (RAS) blokaatoreid (angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid ja angiotensiini retseptori blokaatorid (ARB)), eriti siis, kui esineb proteinuuria või mikroalbuminuuria.  Kahe RAS blokaatori samaaegne kasutamine ei ole soovitav ja seda peaks vältima.

Nefropaatiaga hüpertensiivsetel patsientidel peaks kaaluma SVR langetamist <140 mmHg. Väljendunud proteinuuria esinemise korral peaks kaaluma isegi  SVR väärtusi <130 mmHg  ning  jälgima eGFR-i muutusi.

RAS blokaatorid on albuminuuria vähendamisel teistest antihüpertensiivsetest ainetest efektiivsemad ja on näidustatud mikroalbuminuuria või väljendunud proteinuuriaga patsientidele.

Tavaliselt nõuab vererõhu eesmärkväärtuste saavutamine ravimite kombineerimist ning soovitav on kombineerida RAS blokaatoreid teiste antihüpertensiivsete ravimitega.

Kahe RAS blokaatori kombineerimist ei soovitata ka nefropaatiaga patsientidele vaatamata sellele, et nad on proteinuuria vähendamisel efektiivsemad. Neerufunktsiooni järsu halvenemise ja hüperkaleemia riski tõttu ei ole soovitatav kasutada aldosterooni antagoniste, eriti kombinatsioonis RAS blokaatoriga.

Tserebrovaskulaarse haigusega hüpertensiivsetel patsientidel ei ole soovitav  alustada vererõhku alandava raviga esimesel nädalal pärast ägedat insulti vaatamata vererõhu tasemele. Siiski peaks kliiniliselt hindama ravi vajadust väga kõrgete SVR väärtuste korral.

Edasine antihüpertensiivne ravi on insuldi või TIA anamneesiga patsientidel soovitav isegi siis, kui SVR lähteväärtus on vahemikus 140-159 mmHg. Insuldi või TIA anamneesiga hüpetensiivsete patsientide SVR eesmärgiks võiks olla <140 mmHg. Varasema insuldi või TIA-ga eakamatel hüpertoonikutel võib SVR ravi alustamise ja eesmärkväärtuse tase olla mõnevõrra kõrgem. Insuldi ennetamiseks on soovitatud kõik ravimrühmad, kui nendega on tagatud efektiivne vererõhu langetamine.

Kroonilise südamehaigusega (KSH) hüpertensiivsetel patsientidel peaks eesmärgina kaaluma SVR <140 mmHg. Hiljutise müokardiinfarktiga hüpertoonikutele soovitatakse beetablokaatoreid. Teiste KSH-de korral võib kasutada kõiki antihüpertensiivseid ravimeid, kuid sümptomaatilistel põhjustel (stenokardia) peaks eelistama beetablokaatoreid ja kaltsiumi antagoniste.

Südamepuudulikkuse või raske vasaku vatskese (VV) puudulikkusega patsientidele soovitatakse diureetikume, beetablokaatoreid, RAS blokaatoreid ja/või mineralokortikoidi retseptorite antagoniste.

Säilunud EF-i ja südamepuudulikkusega patsientidel puuduvad tõendid ühegi antihüpertensiivse ravimi eeliste kohta teiste suhtes. Siiski peaks nendel patsientidel, nagu ka hüpertensiooni ja süstoolse düsfunktsiooniga patsientidel, kaaluma SVR langetamist 140 mmHg lähistele. Kaaluma

peaks ka sümptomite leevendamisest juhitud ravi (tursete korral diureetikumid, kiire südamesageduse korral beetablokaatorid, jne.). Esmakordse või korduva kodade virvendusarütmia tekke riskiga patsientidele võiks kaaluda antihüpertensiivsete ravimitena RAS blokaatoreid (ja beetablokaatoreid ning mineralokortikoidi retseptori antagoniste südamepuudulikkuse esinemisel). 

Kõikidel vasaku vatskese hüpertroofiaga (VVH) patsientidel soovitatakse kasutada antihüpertensiivseid ravimeid ning peaks kaaluma ravi alustamist ühega nendest ravimitest, millel on näidatud olevat suurem VVH-t vähendav efektiivsus: AKE inhibiitorid, ARB-d ja kaltsiumi antagonistid.

Ateroskleroosi, arterioskleroosi ja perifeersete arterite haigusega hüpertensiivsed patsiendid.

Karotiidarterite ateroskleroosi korral peaks kaaluma kaltsiumi antagonistide ja AKE inhibiitorite määramist, kuna nendel ravimitel on näidatud ateroskleroosi progressiooni aeglustamisel suuremat

efektiivsust kui diureetikumidel ja beetablokaatoritel. Perifeersete arterite haigusega (PAH) hüpertoonikutel soovitatakse kõrge müokardiinfarkti, insuldi, südamepuudulikkuse ja KV surmade riski tõttu antihüpertensiivset ravi vererõhu eesmärgiga <140/90 mmHg. PAH-ga patsientidel võib arteriaalse hüpertensiooni raviks kaaluda beetablokaatoreid, kuna nende kasutamine ei tundu olevat seoses PAH sümptomite süvenemisega.

Resistentse hüpertensiooniga patsientidel on soovitav kontrollida, kas kõik raviskeemis olevad ravimid mõjuvad vererõhku langetavalt ja eemaldada skeemist need, mille toime on vähene või puudub. Vastunäidustuste puudumisel peaks kaaluma mineralokortikoidi retseptori antagoniste, amiloriidi ja alfa-1 blokaatorit doksasosiini. Medikamentoosse ravi ebaefektiivsuse korral peaks kaaluma invasiivseid protseduure, nagu neeruarterite denervatsiooni ja baroretseptorite

stimulatsiooni, kuid seda peaks kaaluma ainult tõeliselt resistentse hüpertensiooni korral SVR ?160 mmHg või DVR ?110 mmHg ning kõrgenenud vererõhk on kinnitatud ambulatoorsel 24 tunni monitooringul.

Renovaskulaarne hüpertensioon

Ateroskleroosist põhjustatud renovaskulaarsete arterite stenoosi esineb suhteliselt sageli, eriti eakate populatsioonis, kuid ei ole selge, kas need patsiendid saavad abi interventsioonidest, põhiliselt siis perkutaansest neeruarteri stentimisest. Interventsioone ei soovitata, kui neerufunktsioon on püsinud stabiilsena viimase 6-12 kuu jooksul ja kui hüpertensioon on kontrollitav mõistliku raviskeemiga. Fibromuskulaarset düsplaasiat esineb rohkem kontrollimatu hüpertensiooniga noortel (enamasti naistel), kelle puhul on olemas interventsiooni pooldavad veenvad, kuigi kontrollimata andmed.

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

9. oktoober 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

september 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

september 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.