Kodeiin sillutab teed väärkasutusele

Pea kõik opioidide väärkasutajad on enne sinna etappi jõudmist olnud paar aastat kodeiini baasil ravimite tarvitajad, kirjutas Soome arstide leht Mediuutiset.

Kodeiinibaasil valuvaigistite kasutamine on viimased neli aastat olnud Soomes pidevalt tõusuteel. Neid ravimeid määrati 2012. aastal üle 313 000 patsiendile. "See on hirmus määr. Me peame arstidena mõtlema, mis olukorras ja kuidas õigesti kodeiini määrata," rääkis A-kliiniku Fondi Uudenmaa teenuspiirkonna ülemarst Kaarlo Simijoki, kes kaitses vastaval teemal märtsis 2013 Helsingis doktoriväitekirja.

Simojoki pelgab, et kodeiinist tuleb bensodiasepiini (hirmu ja ärevust vähendav ravim, toim) sarnane opioidiprobleem. Teistes Põhjamaa riikides see nähtus on juba tekkinud, Soomes veel mitte, jätkas arst. Näiteks Taanis tehtud uuringu järgi hinnati, et umbes 20% valuravipatsientidest tekib opioidisõltuvus. A-kliinikus on võõrutatud kodeiinist töölkäivaid keskealisi. Nad ei ole narkootikumide otsijad, vaid alustasid täiesti asjakohaselt määratud kodeiinist. Simojoki kahtlustab, et mitmed arstid uuendavad patsientide kodeiinireptsepte aastaid rutiinselt muu kiiruse kõrvalt, mõtlemata, kas seda üldse on veel vaja.

Tema kartusi kinnitab Soome sotsiaal- ja tervishoiuamet Valvira, kelle esindaja sõnul on viimastel aastatel lisandunud kodeiinisõltuvusega seotud ravijuhtumeid. "Küsimus on mingil määral ibuprofeen-kodeiinist, aga eriti paratsetamool-kodeiini ravimites," rääkis Valvira raviminõunik Markus Henriksson. Ta jätkas, et kodeiini kiilupoiss paratsetamool on suurtes kogustes mürk maksale. Õigesti määratuna on see väga hea ravim, rääkis Henriksson.

HUS (Helsingi-Uudenmaa haiglapiirkond, toim) valukliiniku ülemarst Eija Kalso rääkis, et muude opioidide nagu dekstropropoksifeeni turult kadumine jättis tühja koha, mille täitsid kodeiinipõhised ravimid. Lisaks on väga palju kõneainet muude põletikuvastaste ravimite miinustest. "Neid juba kardetakse ülemäära," rääkis Kalso. Tema kinnitusel on arstil lihtsam kirjutada kroonilise valuga patsiendile kodeiiniretsept kui õpetada teda valu teiste meetoditega ravima nagu liikumine, kaalust mahavõtmine, piisav uni ja suitsetamisest loobumine.

Geenitest abiks

Soomes on üks võimalus, kuidas patsienti kodeiinisõltuvuse eest kaitsta, teha vastav geenitest. See test näitab inimese tundlikkust muuta kodeiin morfiiniks, selliseid inimesi on paar protsenti. Vastukaaluks on neidki, kes ei saa mingit abi valuravimist, kus on kodeiini, kuna see ei mõju üldse. Simojoki sõnul on tähtis ka see, et võõrutus ei kestaks vaid 2 nädalat, juhul kui kodeiini on võetud aastaid. "Nii kiire ajagraafikuga on see üsna lootusetu ja toob kaasa mitmeid probleeme," kinnitas ta.

Küsimused kliinikumi neuroloog Mark Braschinskyle.

1. Millisel juhul määrate kodeiinil põhinevaid ravimeid?

Tuleb selgelt teha vahet, millistest kodeiini sisaldavatest ravimitest me räägime. Nimelt on olemas n-ö puhtalt kodeiini sisaldavad ravimid, mida kasutatakse analgeetikumite ehk valuvaigistitena ning kombinatsioonravimid. Viimaseid võib tinglikult jaotada madala ja kõrgema kodeiini kogusega ravimiteks, millest just esimesed on meil vägagi vabalt kättesaadavad käsimüügiravimite hulgast. Sellistes ravimites on kodeiini annus sedavõrd väike, et sisulist analgeetilist toimet sellega saavutada on ebarealistlik, kuid see on piisav annus köha pärssimiseks. Ja nii ongi, et selliseid kombinatsioonpreparaate peaks kasutama eeskätt "hooajaliste" viirusinfektsiooni sümptomaatiliseks raviks, peamiselt selleks, et pärssida ägeda haigestumisega seotud piinavat köha. Sellised olukorrad on aga ajaliselt selgelt piiritletud, s.t viirusinfektsiooni paranemisel vajadust enam nende ravimite kasutamiseks pole. Kui aga inimene hakkab kasutama neid ravimeid hoopis sagedaste ja/või krooniliste valude ravis, siis tõsised tagajärjed on kiired tulema: valude (edasine) kronifitseerumine, peavalude korral ravimite ületarvitamisest tingitud kroonilise peavalu teke (ingl. medication overuse headache), tolerantsus opioididele, opioididest tingitud hüperalgeesia sündroom ning tõepoolest, kasõltuvuse teke on mõned näited.

Eraldi tähelepanu väärib ka fakt, et, kuigi kodeiini näol on tegemist analgeetikumidega, pole primaarsed peavalud selle ravi näidustuseks, seda mitte ainult kõrge kõrvaltoimete riski, vaid juba füsioloogilistel põhjustel: primaarseid peavalusid vahendatavates kolmiknärvi süsteemides puuduvad vastavad opioidretseptorid, muutes opioidravi peavalude ravis juba patogeneetiliselt põhjendamatuks. Inimkeeli - tegemist on raviveaga! Paraku Eestis on viimastel aastatel opiodide, s.h kodeiini sisaldavate preparaatide kasutamine peavalu näidustusel retseptiga väljastatavate ravimite osas kolmekordistunud, mis peegeldab arstkonna puudulikku teadlikkust selle valdkonna adekvaatsest ravist.

Kui aga ägedad valud on vahendatud spinaalsel kõrgusel, siis kodeiinil lühiajalise analgeetikumina on igati koht olemas. Näitena võib tuua kasvõi ägedat radikulopaatiat, mil kodeiini kasutamisel võib saavutada piisavat ja head analgeesiat, mis on vajalik haiguse spontaanse paranemise faasis ning kuulub konservatiivse ravi põhiprintsiipide hulka.

2. Mis on olnud maksimumannus, mida korraga määrate?

Ägedate valusündroomide korral, kui valu on mõõdukas või tugev ning ei allu esimese astme analgeetikumitele (paratsetamool või mittesteroidsed põletikuvastased preparaadid) on täiskasvanutel kasutatav 60-120 mg dihüdrokodeiini kuni kaks korda päevas.

3. Kas olete märganud, et sõltuvus neist ravimitest on kasvamas?

Kõige enam sõltuvuse probleemidega puutuvad kokku vastavalt spetsialiseeruvad psühhiaatrid. Neuroloogi igapäevases praktikas tuleb kõige enam ravimite ületarvitamisest tingitud valude kronifitseerumist, kusjuures, kui peavalude valdkonnas see sekundaarne haigus on teada juba aastaid, siis krooniliste seljavalude kujunemine opioidide jt analgeetiumite ületarvitamise foonil on võrdlemisi uus teadmine, mida praegu põhjalikult uuritakse. Samas krooniliste (pea)valude all kannatajatel esineb märkimisväärselt neuropsühhiaatrilist komorbiidsust, k.a oluliselt rohkem esineb sõltuvushäireid. Uuemad uuringud on selgemalt toonud välja mõlema sündroomi tõenäolist geneetilist tausta, millele on juba eelnevalt tugevalt viidanud ka kliinilis-epidemioloogilised uuringud, kus samasugust komorbiidsust on näidatud mitte ainult patsientidel endil, vaid ka nende esimese astme sugulastel.

LISALUGU

Kodeiini sisaldavate valuvaigistite kasutamist valu leevendamiseks lastel on soovitatav piirata

Euroopa ravimiametite koordineerimisgrupp (Co-ordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human - CMDh) kiitis möödunud suvel ühehäälselt heaks ravimite riskihindamise komitee (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee – PRAC) soovitused riskivähendamise meetmete osas, et tagada kodeiini sisaldavate ravimite ohutus nende kasutamisel valu leevendamiseks lastel. Kodeiin on opioid, mis muutub organismis morfiiniks ja on seetõttu näidustatud valu leevendamiseks täiskasvanutel ja lastel.

PRAC hindas  tõsiseid ja surmaga lõppenud hingamise pärssimisega seotud kõrvaltoime teatisi (6 teatist, neist 3 fataalsed) lastel, kes olid kasutanud kodeiini valu leevendamiseks. Enamus juhtudest ilmnesid pärast obstruktiivse uneapnoe (sage hingamispeetus une ajal) tõttu tehtud tonsillektoomiat või adenoidektoomiat (kurgumandlite või adenoidide eemaldamine). Mõnedel lastel, kellel tekkisid tõsised kõrvaltoimed, oli põhjuseks  kodeiini ülikiire muutumine organismis morfiiniks (need lapsed olid nö ülikiired metaboliseerijad, inglise keeles „ultra-rapid metabolisers“). Selle tulemusena tekib veres kõrge morfiini tase, mis võib põhjustada toksilisi toimeid nagu nt hingamise pärssimine. Neist ühel juhul oli tegemist surmaga lõppenud hingamise pärssimisega rinnapiimatoidul imikul, kelle kodeiini kasutanud ema oli kodeiini ülikiire metaboliseerija.

Olemasolevad andmed näitavad, et noorematel lastel on kodeiini metaboliseerimise võime väiksem, kuna kodeiini metabolismi eest vastutav ensüümsüsteem areneb täielikult välja alles 12 aasta vanuseks.

CMDh ja PRAC’i soovitused kodeiini kasutamiseks lastel:

• Kuna kodeiini kasutamisega kaasneb hingamise pärssimise oht, võib kodeiini sisaldavaid ravimeid kasutada lühiajaliselt väikseimas toimivas annuses mõõduka valu raviks üle 12-aastastel lastel ning ainult juhul, kui valu ei ole võimalik leevendada teiste valuvaigistitega nagu paratsetamool või ibuprofeen.

• Kodeiini ei tohi üldse kasutada lastel (alla 18 aasta), kellele on teostatud kurgumandlite või adenoidide eemaldamise operatsioon uneapnoe tõttu, kuna need patsiendid on tundlikumad hingamisprobleemide suhtes.

• Nende ravimite infolehtedesse viiakse lähiajal sisse hoiatus, et hingamisprobleemidega lastel ei tohi kodeiini kasutada.

Artikkel ilmus veebruarikuu Meditsiin Fookuses ajakirjas.

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

9. oktoober 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

september 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

september 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.