LOE Pille Märtini arutelu postantibiootilise ajastu kuulutajatest

Pille Märtin, AS Lääne-Tallinna Keskhaigla infektsioonikontrolliosakonna infektsionist kirjeldab multiresistentseid baktereid ja võimalusi neid siiski üle kavaldada.

Antibiootikumide kasutuse kuldaeg algas möödunud sajandi neljakümnendatel aastatel ja on võimalik, et lõppeb selle sajandiga. Väljakujunenud olukorra põhjusi ei ole vaja kaugelt otsida - ühelt poolt tagab selle mikroobide pidev muutumine ja teisalt olemasolevate antibiootikumide muutumine järjest kasutumateks, uusi molekule aga juurde tulemas ei ole.

Käesoleva artikli eesmärk on anda lühiülevaade sellistest resistentsetest mikroobidest nagu MRSA, ESBL, KP jne postiivsed bakterid -  kes need sellised on, milline on epidemioloogiline olukord meil ja mujal ning kuidas see mõjutab meie käitumist  ambulatoorses ja statsionaarses  süsteemis?

Mis on antibiootikumid? Antibiootikumide defineeritakse kui elustate bakterite ja seente poolt produtseeritavaid kui ka poolsünteetilisi või sünteetilisi aineid, mis pidurdavad mikroobide kasvu või hävitavad neid. Tegu on ühe mikroorganismi relvaga teise vastu, inimene on juhtumisi üheks võimalikuks kohaks, kus lahing toimub. Antibiootikumid on kaasaegse meditsiini säravamaid avastusi, kuigi bakterite (või muude mikroorganismide) poolt tekitatud infektsioone on ravitud  juba tuhandeid aastaid. Vanas Hiinas kasutusel olnud hallitusega või Hippocratese poolt haavaravis pruugitud anorgaaniliste soolade, mürri või isegi veiniga. Kuni 19.sajandini oli tegu puhtalt empiirilise lähenemisega.

Lühidalt mikrobioloogilisest taustast

Mikrobioloogia sai teadusena  alguse 19. sajandi lõpus ja esmene antibiootikum avastati Paul Flemingi poolt 1928. a. Sellele järgnev periood tekitas kujutelma, et enamik bakteriaalseid infektsioone on ravitavad ja nii igavesti. Paraku mikroobimaailm (mille kohta on teada, et esimesed asukad ilmusid maale 4-4,5 miljardit aastat tagasi)  võttis antibiootikume kui ajutiselt tülikat nähtust, mille vastu tuli käiku lasta seni kasutult seisnud resistensust determineerivad geenid (mõnel harvemal juhul leiutada ka uuemad). Mikroobi eesmärk on  lihtne- ellu jääda ja paljuneda.

Bakterite jagamine vastavalt bakteriraku seina ehitusele ja värvumisele Grami järgi Gram-positiivseteks ja Gram-negatiivseteks on oluline praktilise meditsiini seisukohalt, kuna mõlemad grupid erinevad omavahel nii haiguste patogeneesi kui ka tundlikkuse poolest antibakteriaalsetele preparaatidele. Gram-positiivsete bakterite raku sein on rohkem kui 40 peptidoglükaanahelast moodustuv tugev kiht, mis kaitseb bakterit välismõjude eest. Gram-negatiivsetel (mittevärvuvad Grami meetodi järgi) on rakusein õhem, keerulisem kui Gram-positiivsetel. See sisaldab üksnes õhukest peptidoglükaani kihti ja omapärast välismembraani, mis valikuliselt laseb läbi väliskeskkonnast pärit aineid (ja seega ka antibakteriaalseid preparaate).

Resistentsus teatud antimikroobsetele ainetele eksisteerib looduslikult mikroobi liigile omaselt, aga võib olla ka mikroobi eluea jooksul omandatud.  Lisaks on antibiootikumid toimivad ka neile mikroobidele meie flooras, kes ei olegi "süüdi" antud infektsioonhaiguse tekitamises, tulemuseks on ka selle osa geneetilise info rikastumine ning edasiliikumine meile teadaolevatesse patogeenidesse.

Multiresistentseks loetakse mikrobioloogiliselt sellist mikroobi, millel on leitud vastupanuvõime rohkem kui 3 erinevasse klassi kuuluva antibiootikumi suhtes, millele antud mikroob tundlik peaks olema. Infektsioonikontrolli aspektist peab mikroob olema haigusttekitav, resistentne empiiriliselt kasutatavate antibiootikumide suhtes ja omama võimet levida, kui piirduda üksnes igapäevaste abinõudega. Nendele kriteeriumidele vastavaid baktereid on leitud nii Gram-positiivste kui ka negatiivsete hulgast.

Autori poolne valik  "postantibiootlilise ajastu kuulutajatest" põhineb igapäevasel tööl infektsioonikontrolli arstina, kus tuleb sageli anda nõu raviarstidele nii ambulatoorses kui statsionaarses praktikas kui ka teistele meditsiinis töötajatele ning ka patsientidele.

Kuldkollane stafülokokk (Staphylococcus aureus) on Gram-positiivne bakter. Rohkem tuntud haavainfektsioonide tekitajana, kuid oma virulentsuse tõttu võib teda  leida praktiliselt igasuguse lokalisatsiooniga infektsiooni korral, lisaks on tegemist ka limaskestade koloniseerijaga. Eeskätt eesmine ninakarbik on leitud tema meelispaigana. Kandlus inimestel võib olla 20-30% populatsioonist- osad võivad olla pikajalised kandjad, osad lühemaajalised. Kandluse korral ei ole ühtegi sümptomi, mis sellele viitaks. Mikroobi omandamine on tõenäolisem pereringis aga ka nt. meditsiinitöötajate poolt, kes on kandjaga mingil põhjusel korduvalt lähikontaktis olnud. Esmavalikuna antibiootikumajastu alusaegadel ohtralt kasutatud penitsilliin ja hiljem metitsilliin/oksatsilliin kujundasid S. aureusel  välja geenid, mille abil suudab mikroob vastu panna tervele reale erinevatesse antibiootikumide klassidesse kuuluvatele preparaatidele s.h kõikidele beeta-laktaamtuumaga preparaatidele (penitsilliinid, aminopenitsilliinid, tsefalosporiinid ja karbapeneemid). Niisugused tüved ilmusid ringlusse haiglates juba 1960ndatel. Tänapäeval on leitud , et MRSA (metitsilliin resistentne S. aureus)võib esineda nii "hospitaaltüvena" kui ka "kodutüvena". Esimesel juhul on tegu pigem haiglates leviva tüvega, millele toimivate antibakteriaalsete ravimite arv väga piiratud (vankomütsiin või linesoliid). Teisel juhul on tegu enam keskkonnas leviva bakteriga ning valik pisut avaram. Ja ammugi ei ole enam ainult inimene selle mikroobi kandjaks, on uuritud koduloomade kandlust ja leitud seda nt. sigadel (ja loomulikult ka nendega kokku puutuvatel inimestel).

MRSA  poolt tekitatud infektsiooni korral on raviks tihti kasutatud  vankomütsiini. Paraku on maailmas leitud ka vankomütsiin mõõdukalt tundlikke või lausa resistentseid S.aureuse tüvesid (VISA, VRSA). Õnneks mitte Eestis ja ka mitte meie lähinaabrite laborites.

MRSA on Euroopa kontinendil probleemiks lõunapoolsetes  maades, Eesti kuulub Põhjamaadega veel n-ö "rohelisse tsooni", ehk meil on MRSA osakaal invasiivsete S. aureuse tüvede hulgas alla 5%.

Teine võimalik postantibiootilise ajastu kuulutaja võiks olla Gram-positiivsete bakterite hulka kuuluv enterokokk. Enterokokkide (Enterococcus faecalis ja Enterococcus faecium) näol on tegu inimese seedetrakti ja ka suguteede tavaliste asukatega. Enamasti on nad tagasihoidlikud kõrvalseisjad, infektsiooni tekitajana vähevirulentsed. Ebasoodsate asjaolude kokkulangemisel (langenud immuunvastus, pikk haiglaravi jne.) võivad põhjustada kuseteede infektsioone, haavainfektsioone, endokardiiti, kõhukoopainfektsioone.

Vankomütsiini kasutuse( MRSA tekitatud infektsiooni raviks!) foonil ilmusid möödunud sajandi kaheksakümnendatel aastatel välja vankomütsiinresistentsed enterokokid (VRE), kes Euroopas on mõnel pool moodustamas juba kuni 25% invasiivsete enterokokkide populatsioonist. Probleem on ulatuslik USAs, kus VRE on laialt levinud. Euroopas on VRE  teket mõjutanud loomakasvatuses 70ndatel kasutatud glükopeptiid-avopartsiin, mille kasutus keelati 1997. a. Multiresistentsuse omandanult koloniseerivad enetrokokid aastaid inimese seedetrakti ja seega erituvad ka väliskeskonda. Eestis ei ole siiani VRE avastatud, kuid meie lähinaabritel Lätis ja Leedus on neid juba leitud. VRE tekitatud infektsiooni raviks võimalused praktiliselt puuduvad.

Nii S. aureus kui ka enterokokid s.h MRSA, VRE, püsivad hästi väliskeskkonnas. S. aureus (ka MRSA) püsib kuivanult pindadel kuni 9 nädalat, enterokokid (s.h.VRE) kaks kuud ning edasikandumine mustade käte ja saastunud pindade vahendusel on lihtne.

Kolmas Gram-positiivste bakterite hulka kuuluv oluline tegija on Streptococcus pneumoniae. Kopsupõletike etioloogias enim leitud tekitaja nii lastel kui ka täiskasvanutel, lisaks põhjustab keskkõrva põletikke, sinusiiti ning meningiiti ja baktereemiat (seda nii meningiidile kui ka pneumooniale kaasuvana, aga ka ilma selge koldeta). Tegemist on bakteriga, kes suudab edukalt koloniseerida ninaneelu - sõltuvalt vanusegrupist võib olla väga laialt levinud ninaneelu asukas. Penitsilliini leiutamisest saadik on tegu pneumokokilise infektsioonhaiguse valikantibiootikumiga (ühtlasi on ka ühe kitsaima võimaliku toimespektriga preparaadiga üldse, ehk teisisõnu "naabrid" mirkoobid jäävad suhteliselt puutumata). Paraku on penitsilliinresistentsed tüved (PRSP-penitsilliin resistentne S. pneumoniae) Euroopas olemas ja ringlemas s.h meie lõunanaabritel, enam on neid leitud taas Lõuna-Euroopa maades. Eestis on invasiivsete tüvede hulgas leitud 2011. aastal üksikuid langenud tundlikkusega tüvesid sarnaselt põhjamaadega. Meil võib penitsilliin endiselt olla esikohal pneumokokkinfektsiooni raviskeemides.

Pisut hilisema reageerimisega antibiootikumide kasutuse survele on olnud Gram-negatiivsed mikroobid (näiteks E. coli, K. pneumoniae, mittefermenteerivatest P. aeruginosae, A. baumannii). Nende mikroobide resistentsust determineerivasse arsenali kuuluvad mitut laadi beetalaktamaasid (ensüümid, mis lagundavad beeta laktaam tuumaga antibiootikume näiteks ESBL, AmpC jpt), membraanides leiduvad pumbad, mis antibiootikume välja pumpavad, rakumembraani läbilaskvuse vähendamine, antibiootikumi ründepunkti modifikatsioon jne. Geneetiline info kantakse ühest bakterist teise ka horisontaalselt, mitte ainult n-ö "emalt lapsele"  ehk vertikaalsel teel, mis muudab ka surnud bakterid efektiivseks infoallikaks bakteri seisukohast.

Gram-negatiivsete mikroobide hulgast võib leida enterobakterite sugukonna tõelisi patogeene nagu Salmonella, Shigella kui ka laialt levinud oportunistlikke tekitajaid Escherichia coli, Klebsiella sp. jt. Viimased on inimese seedetrakti ühed tavalisemad elanikud. Samuti kuuluvad Gram-negatiivsete bakterite hulka mittefermenteerivad bakterid Pseudomonas, Acinetobacter, kes loomu poolest on vähevirulentsed, kuid looduslikult laialt esinevad bakterid olles väga vähenõudlikud elutingimuste suhtes

ESBL (eriti laia spektriga beeta laktamaase) tootvad enterobakterite tüved ilmusid ringlusse 1983. aastal. Sel juhul võib karbapeneemide klassi kuuluva antibiootikumi kasutus sellise tekitajaga infektsiooni korral olla ainuvalik. Tänaseks on teada üle 250 erineva ESBL alatüübi. Euroopas on EARS-Net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network) andmebaasi kohaselt Escherichia coli ESBL positiivsete invasiivsete tüvede osakaal 2008-2011 perioodil märkimisväärselt kasvanud 18 liikemsriigis 28st kõikidest andmebaasi infot edastanud riigist, üheski riigis ei ole langustrendi. Märkimisväärne kasv tähendab kahe, isegi kolmekordset kasvu varasemate uuringuperioodidega võrreldes. Resistentsete tüvede hulk on ulatumas 25% (üksikutes riikides ka 50%) testitud tüvedest. E.coli on kõige sagedasem Gram-negatiivne baktereemia tekitaja üldse, kõige sagedasem keskkonna ja haigla päritolu kuseteede infektsiooni tekitaja, lisaks on oluline osaleja kõhukoopa infektsioonide etioloogias ning mujal ilmas ka toiduga levivate infektsioonide etioloogias.

Karbapeneemide kasutamine n-ö "viimase rea" antibiootikuna on loonud bakteritele võimaluse luua/kasutusele võtta karbapeneemresistensust determineerivat geneetilist infot (esimene karbapenemaas leiti 1996a.). KP (karbapenemaasid) postiivsed enterobakterite tüved infektsioonide tekitajatena ei jäta patsientide raviks praktiliselt midagi järele. Selliseid klebsiellasid on Euroopas Kreekas ja Itaalias 2011a. olnud üle 50% invasiivsetest tüvedest. Üks kriitilisi karbapenemaase on NDM ( New Delhi metallobeetalaktamaas) karbapenemaas, mis leiti Euroopas esimest korda 2008. aastal ja 2011. aasta seisuga on avastatud 13 Euroopa riigis. Ensüümi on leitud mitte ainult enterobakteritel, vaid ka teistel Gram-negatiivsetel ning ravivõimalused piirduvad kas kolistiiniga (neeru ja neurotoksiline ja vajab doosi monitoorimist ega ole saadaval alati) või tigetsükliiniga (litsenseeritud täiskasvanute intraabdominaalsete ja pehmete kudede infektsioonide raviks). Eestis NDM kandjaid veel seni leitud ei ole, küll aga muid karbapenemaase - õnneks veel üksikleidudena.

Omaette probleemide kogumi moodustavad Pseudomonas sp. ja Acinetobacter sp. esindajad, keda vastavalt süsivesikute mittefermenteerimise järgi eristatakse enterobakterite suurest sugukonnast. Tegemist on looduslikult levinud bakteritega, kelle ravimiseks on juba eos vähe antibiootikume, resistentsuse nendegi vastu omandavad aga kiiresti, ka ravi käigus. Armastavad elada niiskemates keskkondades (haiglates igasugused veega, vedelikega kokkupuutuvad kohad ja asjad). Õnneks on tegu suhteliselt vähevirulentsete tekitajatega, infektsiooni tekke eelduseks on langenud immuunvastus, kõikvõimalikud invasiivsed vahendid jms. Problemaatilised on karbapeneemresistentsed tüved, kelle kohta on info EARS-Net andmebaasis Pseudomonas aeruginosae osas info 2005. aastast ja alates sellest ajast on üle Euroopa karbapeneem resistentsete pseudomonaste hulk invasiivstete tüvede hulgas olnud rohkem kui 10%, paljudes riikides ka üle 25%. Acinetobacter baumannii invasiivsete tüvede kohta kogutakse infot alates 2012. aastast, aga andmebaasides seda veel ei ole.

Mida nendega peale hakata?

Oluline on jätkusuutlik ja pidev info kogumine nii selle kohta, kus neid leitakse kui ka selle kohta, milline on tundlikkusmuster erinevatel patogeenidel, kuidas see muutub ajas, millised on trendid.

Multiresistentsete bakterite kohta kogutakse infot haiglas labori tasemel ja infektsioonikontrolli teenistuste poolt, info invasiivsete tüvede kohta (vere ja liikvori külvidest leitud bakterid) läheb edasi Euroopa keskandmebaasi, kust antakse riikidele tagasiside igaaastaste raportite näol ja tehakse kokkuvõteid kontinendi kohta. ECDC EARS-Net andmebaasi kogutakse invasiivsete (verest ja liikvorist leitud) tüvede kohta infot 2001 aastast, osalevad 27 liikmesriiki ja kaks mitteliiget, täpsemalt kogutakse infot 6 bakteri kohta: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae.

Lähiajal on nimekirja lisandumas Acinetobacter baumanni.

Sarnast infot kogutakse riikide tasemel Euroopas ka antibiootikumide kasutuse koguhulga kohta ja on selgelt nähtav korrelatsioon kasutatud antibiootikumide koguste ja multiresistentsete bakterite suurema osakaalu vahel (Lõuna-Euroopa versus Põhja-Euroopa). Sellist n-ö kontinentaalset järelevalve süsteemi ei ole näiteks USAs, mis omab aga kuni 46% globaalsest antibiootikumide turust.

Infektsioonhaiguste ravimise nurgakiviks on teadmine tekitajast- mikrobioloogiliste külvide õige ja piisaval arvul võtmine on kriitilise tähtsusega patsiendi prognoosi osas, seda enam kui selgub, et tegu on multiresistentse bakteri poolt tekitatuga. Teisalt on teadmine vajalik patsiendi ja tema lähedaste, aga ka teda ümbritseva keskkonna epidemioloogilise ohutuse seisukohast, on selleks siis haigla või ambulatoorne vastuvõtt.  Antibiootikum on siiski suunatud konkreetse tekitaja vastu haiguskoldes mitte niivõrd patsiendi heaks.  "Mööda või umbes" valitud antibiootikumi kasutamisel, tekitaja jääb alles, "relvastub hambuni" ja jagab vajaliku info laiali ka kõrvalseisjatele.

Oluline roll on tulevikus ka molekulaardiagnostika meetoditel, mis võimaldavd tekitaja määrata tundidega s.h ka selle tekitaja resistentsuse võimaliku mustri ning on väga kõrge spetsiifilisuse ja sensitiivsusega. Hetkel laialt kasutatavad mikrobioloogilised meetodid annavad meile teadmise (ja väga vajaliku teadmise) tekitaja nime ja tundlikkuse osas, aga seda mitte kiiremini kui kahe-kolme päevaga. Välja on töötatud molekulaargeneetilised analüüsid näiteks MRSA, VRE avastamiseks - tehnoloogia on aga kallis ja mitte igal pool kättesaadav.

"Kui jooksu pista, siis kui kaugele?"

Kahjuks ei saa iseenese eest ära joosta, kui tegemist on näiteks MRSAga koloniseerunud töötajaga või patsiendiga, kes vajab ravi. Oluline on tegutsemine, aga kuidas?

Infektsioonikontrolli tasandeid on palju- alates üksikisikust ja tema lähedastest kuni riigi ja kontinendini välja.

Alustades kõige lihtsamast ja kättesaadavamast abinõust ei saa üle ega ümber kätehügieenist.

Kätehügieeni reegleid tuleb järgida nii kodus, ambulatoorses praktikas kui statsionaaris ka siis, kui me ei tea patsiendi mikrofloora liigilisest kuuluvusest midagi (aga floora tal ometi on). Inimese nahal leiduvad nii residentsed mikroobid (kohalikud ja omad) kui ka transiitreisijad, kelle hulka võivad kuuluda lühemat või pikemat aega ka eelpool kirjeldatud multiresitentsed mikroobid. Käte abil muutuvad muidu üsna paigalised mikroobid liikuvaks avastamaks uusi paljutõotavaid elu- ja söögimaid. Igapäevaelus piisab, kui järgida lihtsaid kätepesu reegleid, mida tõenäoliselt juba lasteaiast alates kõvasti korrutatud on - enne sööki, peale tualetti, nähtavalt määrdumise korral jne. Selleks sobivad seep ja vesi igati. Meditsiiniasutuses on lisaks vajalik iga patsiendi-eelselt, iga patsiendiga kokkupuute järgselt, ka pärast patsiendi lähiümbruse puudutamist (isegi kui patsienti ennast ei ole puudutatud) ning loomulikult enne igasuguseid protseduure käed puhtaks teha. Eelistatult alkoholibaasilise käte antiseptikumiga, mille valik on Eestis küllaldane, et leida omale sobiv. Alkoholi (etanool, propanool, isopropanool) toime põhineb valke denatureerivatel omadustel, mis on piisav hävitamaks nii Gram-positiivseid kui ka Gram-negatiivseid baktereid sõltumata nende tundlikkusest antibiootikumidele. Võrrelduna puhta vee ja seebiga pesemisel on alkoholibaasilistel antiseptikumidel tõhusam, pikem ja püsivam toime. Reeglid kehtivad ka kinnaste kasutamisel: nii enne kui ka pärast kinnaste kasutamist tuleb käed puhtaks teha, et mitte saastada puhtaid kindaid ja pärast, et mitte ennast ega teisi ohtu seada kinnastele juhuslikult jäänud floora sattumisel nahale. Loomulikult ei ole kindad mõeldud selleks, et nendega meditsiiniasutuses teha kirjatöid, avada uksi või muuks pealtnäha "ennast kaitsvaks tegevuseks" ja loota, et kinnastatud kätega ollakse kaitstud kõige vastu. Võib hoopis juhtuda, et mikroobid kasutavad kindaid  transpordivahendina, kui pahaaimamatu kindakasutaja ennast ümbritsevat keskkonda puudutab.

Haiglates on koos palju vähenenud vastupanuvõimega patsiente ning teiselt poolt on nende raviks ja uurimiseks kasutusel suurel hulgal erinevat aparatuuri, tarvikuid, vahendeid, rääkimata protseduuridest, mis on vajalikud. Isolatsiooninõuetel, mis kehtestatakse selliste mikroorganismide avastamisel korral, on üks eesmärk: katkestada mikroobide võimalikud levikuteed. Järelevalve nende nõuete täitmise üle lasub kõikidel patsiendiga tegelevatel töötajatel.

Isolatsiooninõuded on jagatud laias laastus nelja erinevasse gruppi (mis võivad ka omavahel kombineeruda).

Universaalsed nõuded kehtivad kõikide patsientide juures ja on kohustuslikud kõikidele meditsiinitöötajatele, nende eesmärk on säästa patsienti teiste patsientide ja ka töötajate oma floora eest, kaitsta töötajat patsiendi floora eest, kaitsta muuhulgas ka vere ja kehavedelikega levivate patogeenide eest. Siia alla kuuluvad kätehügieeni nõuetest kinnipidamine, korrektne tööriietuse kandmine, asjakohane kaitsevahendite kasutus ja protseduuridel a- ja antiseptika nõuetest kinnipidamine.

Kontaktisolatsiooni nõuded hõlmavad juba selgeid juhiseid, kuidas näiteks patsient paigutada - vajalik on üksikpalat või kui sarnase mikroobi poolt tekitatud infektsioonhaigustega on hädas mitu inimest, siis ka kohortisoleerimine ühte ruumi. Kaitsevahenditest on kasutusel kindad, kilepõlled, kaitsekitlid ja vajadusel maskid-mütsid, mis võetakse kasutusele enne ruumi sisenemist ja eemaldatakse vahetult enne ruumist väljumist. Omad reeglid kehtivad patsiendi juures kasutatavatele tarvikutele ja patsiendi saatmisel uuringutele teistesse üksustesse. Enamasti kasutatakse just seda abinõude kompleksi eelpoolkirjeldatud bakterite avastamise korral.

Piisknakkuste korral kehtivad sarnased nõuded eelnenuga, lisaks on vajalik maski kandmine patsiendile lähemal kui 1 meeter toimetustel ja maski kasutamise patsiendil, kui teda on vaja saata kuhugile mujale sellest ruumist, kus ta viibib.

Õhklevinakkuste korral, mis on neljas grupp abinõudest, tuleks patsient võimaluse korral isoleerida spetsiaalsesse negatiivse rõhuga palatisse, milles ringlev õhk ei satu mujale tervishoiuasutuse õhku. See eeldab, et ruumi uks on korralikult suletud. Personal kasutab spetsiaalseid maske ja loomulikult isikukaitsevahendeid. Patsiendi liigutamine viiakse nii minimaalseks kui vähegi võimalik. Seda abinõude kategooriat rakendatakse enamasti näiteks tuberkuloosi (mis võib samuti olla multiresistentne) korral.

Tulles tagasi konkreetsete mirkoobide juurde on MRSA avastamisel oluline patsienti informeerida, mis bakteriga on tegu, kuidas levib ja kus elab. Lihtsalt kandluse korral, kui infektsioonitunnuseid ei ole ja tegu ei ole meditsiinitöötajaga, peab inimene teadma, et tema floorast on leitud niisugune bakter. Kui inimese nahk on terve, ei ole haavu, haavandeid, siis ei ole takistusi tema igapäevase elu toimingutes: inimene võib külastada näiteks ühiskasutatavaid basseine, saunasid, teha meelepärast sporti ja loomulikult suhelda teistega.

MRSA tekitatud infektsioonhaigus vajab ravi. Kandlusest vabanemiseks on võimalused olemas, kuid otsus on sel juhul individuaalne. Olukord on teine, kui tegu on koloniseerunud meditsiinitöötajaga, kes soovib jätkata tööd erialal. MRSA kandluse avastamisel (uurimisel on olulised ninast, kurgust, kubemest, aga ka lahtiste haavade juurest võetud aeroobsed külvid) on sel juhul vajalik dekoloniseerimine, milleks on olemas kindlad skeemid. Paraku ei pruugi tulemus olla püsiv.

MRSAga patsient paigutatakse haiglas vastavalt kontaktisolatsiooni abinõudele omaette palatisse, et kaitsta teisi patsiente ja ka töötajaid. Palatis järgitavate abinõude hulka kuuluvad asjakohaselt kasutatuna ühekordne kaitsekittel, kindad, mask, müts. Kätehügieeni järgimine on samuti vajalik - enne kaitsevahendite kasutusele võttu ja vahetult nende kasutamise järel. Ka on sellise haige liikumisel omad nõuded. Isolatsioon lõppeb, kui patsiendil ei ole kolmes järjestikuses (48h vahega võetud) külvis leitud MRSA kasvu ja seda olukorras, kus antibakteriaalne ravi on lõppenud ja ei ole kusagil lahtisi haavu ega dreene, kateetreid. Haige lahkumisel haiglast, hooldusasutusest tuleb hoolikalt puhastada kõik pinnad ja sellel ajal tuleb kanda kaitseriietust.  Tervishoiuasutustes kasutavad pinnadesinfektandid on toimivad S. aureusele sõltumata antimikroobsest tundlikkusest.

Ambulatoorses praktikas tuleks MRSA kandja paigutada järjekorra lõppu

VRE avastamisel on patsiendil samuti vaja selgitada, millega on tegu. Sarnaselt MRSA kandjaga, kui on tegu lihtsalt kandlusega, ei ole inimesele igapäevaelus takistusi. Statsionaarses praktikas isoleeritakse patsient kindlasti kontaktisolatsiooninõuetele vastavalt ja isolatsioon lõppeb alles patsiendi lahkumisel haiglast. Bakteri seisukohalt on ülekandeks vajalik fekaaloraalne tee. Kahjuks ei ole olemas mingeid dekoloniseerimist võimaldavaid skeeme. Meie oludes, kus veel ei ole leitud VREga patsiente, on vajalik sellise leiu korral ka lähikontaktsete skriinimine (skriiningmaterjaliks on sel juhul väljaheide, kuna enetrokokid koloniseerivad seedetrakti). Patsient paigutatakse statsionaaris alati isolatsioonipalatisse. Väga oluliseks on peetud sagedasemat keskkonna koristust, kuna VREga patsiendi lähiümbrus on osadel andmetel kuni 60% ulatuses bakteriga saastunud.

Rääkides Gram-negatiivsetest ESBL positiivsest mikroobidest või MBL kandjast, muutub pilt ähmasemaks- ei ole dekolonisatsiooni, inimene võib kandjaks jäädagi. Inimese igapäevaelus siiski olulisi piiranguid ei ole. Ambulatoorses praktikas eraldi järjekorda ei ole vaja kehtestada. Sellise bakteri leidumise korral patsiendi analüüsides on oluline võtta ja vajadusel ka korrata külve, sest ravimite valik võib olla väga piiratud, universaalsed abinõud patsiendiga tegelemisel on siiski igati omal kohal. Kuna seedetrakt võib olla kogu ulatuses selliste mikroobide koduks, siis tekib ka küsimus, kust ja milliseid materjale külvata. Euroopas on vastavad juhendid olemas alles 2005. aastast alates (hollandlased), viimane põhjalik juhend ilmus sakslatel 2012. aasta. Nimetatud juhendite kokkuvõtte kohaselt on vajalik korraldada järelevalve, patsientide ja nende kontaktsete skriinimine (skiiningmaterjalideks on pakutud väljaheidet, uriini, haavadest külvide võtmist), isoleerimine. Pragmaatiline seisukoht sakslaste poolt välja töötatud juhendis isolatsiooni kestuse kohta ütleb, et kui patsiendil on korduvalt võetud külvid erinevatest kohtadest negatiivsed, siis võiks isolatsiooni ka lõpetada. Sarnast  seisukohta pooldavad Hollandi juhised, kus isolatsiooni võib lõpetada, kui kontrollkülvide kogum on kolme päevase vahega võetuna kaks korda järjest negatiivne olnud (ja vähemalt kaks päeva peale antibakteriaalse ravi lõppu). Meie oleme olukorras, kus ESBL positiivste enterobakterite leiul statsionaaris saame veel korraldada kontaktisolatsiooninõuetele vastavat rezhiimi, skriinimist veel ei ole vaja. On aga riike (Lõuna Euroopas), kus need patsiendid on nii igapäevased, et jääb üle vaid rõhutada kätehügieeni olulisust ja nõuda vähemalt külvide kohast antibakteriaalset ravi. 

Väga ohtlik tendents on n-ö viimase rea antibiootikumidele resistentsete mikroobide ilmumine Euroopasse alates 2008a. Siia hulka loetakse NDM postiivseid Gram-negatiivseid baktereid, aga ka panresistentseid Acinetobacter sp, Pseudomonas sp. esindajaid (panresistentne tähendab kõikidele testitavatele antibiootikumidele resitentsust). ECDC (Haiguste Ennetamise ja Tõrje Euroopa Keskus) 2010 ja CDC (Haiguste Ennetamise ja Tõrje Ameerika Ühendriikide Keskus) 2012 poolt avaldatud infektsioonikontrolli juhistes on eriti rõhutatud range isolatsiooni kehtestamise nõuet statsionaarses abis, eraldi personali kasutamist nende patsientide eest hoolitsemisel, kõrgema riskiga osakondades (nt. IROd) kõikide patsientide perioodilist skriinimist sellise bakteri leiu korral.

Kokkuvõtteks on antibiootikumresistentsete mikroobide kasvu ajastul vaja:

1. Järjepidevat järelevalvet

2. Antibiootikumide mõistlikku kasutust nii ambulatoorses kui statsionaarses praktikas

3. Võimalikult häid ja kiireid diagnostilisi meetodeid

4. Tõkestada mikroobide levikuteed alustades lihtsast kätehügieenist

Teadmised ühelt poolt antibiootikumide kasutamise ja teiselt poolt infektsioonikontrolli meetmete rakendamise kohta on hädavajalikud igale tervishoius töötajale mikroobimaalima järjest kasvava vastupanuvõime valguses.

Artikkel ilmus veebruarikuu Meditsiin Fookuses ajakirjas.

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

14. august 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

juuli 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.