Kütner: vahel kasvatatakse vähki 2-3 aastat, enne kui arstile tullakse

PERHi onkoloog-kirurg Riina Kütner võtab kokku rinnavähiravi tulemused oma haiglas ja analüüsib teemat laiemalt. Artikkel ilmus aprillikuu Meditsiin Fookuses ajakirjas. 

Euroopas haigestub vähki 3,45 miljonit inimest aastas ning sureb 1,75 miljonit. Rinnavähk kuulub hiljutise Euroopa Vähiorganisatsioonide Kongressi andmeil endiselt nelja maailmas enimlevinud vähipaikme hulka. Rinnavähiga patsientide keskmine 5 aasta elulemus aastas on 75%.

Vaatamata rinnavähi haigestumuse tõusule on suremus arenenud riikides langemas ning selle põhjuseks peetakse nii skriinigprogramme kui ka paranenud ravivõimalusi.

Skriinigprogrammide kasulikkuse üle on pikka aega vaieldud, kuna kasu/kahju määrab siin osaluse protsent. Rahaliselt üsna kallis projekt tagab suremuse languse ainult kõrge osalusprotsendi korral. On ilmunud ka artikleid, mis hoiatavad varaste vähivormide üleravimise eest - eelkõige peetakse silmas DCIS (ductal carcinoma in situ) vormi, kuid ka mõningate väheagressiivsete invasiivse vähi vormide avastamist ja ravi. On tekkinud arvamus, et osad mammograafial avastatud vähikolded jääksid pikaks ajaks latentseks ning ei avalduks kliiniliselt, seega ka ei mõjusta kuidagi inimese tervist. Kindlasti vajavad sellised teooriad veel tõestamist. Seni aga püütakse kõik avastatud vähikolded rinnast eemaldada ning vajadusel rakendatakse ka süsteemset ravi. Rinnavähi süsteemne ravi koosneb tsütostaatilisest, hormoon- ja bioloogilisest ravist. Kõik need erinevad vormid on viimaste aastatel läbi teinud suure arengu, mis omakorda on kaasa toonud elulemuse märgatava paranemise.

Eestis on rinnavähi skriiningut tehtud 1996. aastast, kuid selle osalusprotsent on alati jäänud suhteliselt madalaks. Suurt osa mängib siin ilmselt eestlastele omane ükskõiksus oma tervise suhtes ja seisukoht, et "mul ju kusagilt ei valuta, järelikult pole ka midagi viga". Ometi on just rinnavähiga nii, et haigus ei põhjustagi vaevusi enne, kui kasvajakolle on arenenud suhteliselt suureks või andnud siirdeid kaenlalustesse lümfisõlmedesse või teistesse organitesse. Alati ka mitte siis. Vaatamata teavitustööle näeme vastuvõtul ikka 2-3 aastat kasvatatud vähke, mille olemasolust naine on teadlik, aga on eiranud nii võimalikku pahaloomulisust kui ravivõimalusi. Kuna vahel tuuakse hilise pöördumise põhjuseks ka suutmatust vastuvõtule pääseda, oleme PERHis avanud rinnakabineti, kuhu naine võib rindade kontrolliks pöörduda ka ilma saatekirjata. Kahtlase leiu korral viiakse kiiresti läbi lisauuringud ning  tagatakse patsiendi kiire pääs eriarstile.

Aasta jooksul on PERHi rinnakabinetis diagnoositud 99 uut rinnavähki

Rinnavähi ravitulemused ja elulemus sõltuvad väga suurel määral tema staadiumist avastamise hetkel. TAI andmeil on meie patsientide elulemus aastail 2005-2009 ka staadiumite kaupa paranenud võrreldes varasema viisaastakuga. Esimese staadiumi patsientide 5 aastane elulemus on 100%, mis on parem kui näiteks Norras. Meenutuseks: I staadiumis rinnavähi puhul on kasvajakolle alla 2 cm ja aksillaarsõlmedes siirdeid ei leita. Siinkohal tuleks siiski mainida, et seoses ravi mitmekesistumise ja efektiivsemaks muutumisega on ka metastaaside ilmnemine vahel lükkunud hilisemasse aega. Kui agressiivsemate vähivormide korral tulevad kaugmetastaasid esile 2-3 aastal peale ravi, siis hormoontundlike ja madala agressiivsusega vormide puhul võivad näiteks skeleti metastaasid ilmneda ka 10-15 aasta pärast. Seetõttu peaksid ka perearstid rinnavähi patsientide puhul seda võimalust n-ö kuklas meeles pidama.

Rinnavähi vormide erineva agressiivsuse alusel on teadlased eristanud praeguseks vähemalt neli erinevat vähitüüpi, millest parima progoosiga on hormoonretseptor (ER/PR)-positiivne, madala proliferatiivse indeksiga (Ki67) ja HER2-retseptor negatiivne kasvaja. Selliste kasvajate puhul, kui nende suurus on alla 1cm, võib tsütostaatilisest ravist loobuda ning rakendada ainult hormoonravi (östrogeen-retseptori blokaatoreid või aromataasi inhibiitoreid).

Täiesti vastupidiselt käitub aga näiteks nn kolmiknegatiivne ehk ER/PR HER2 negatiivne kasvaja, mis metastaseerub kiiremini ja allub halvemini ravile. Ka langevad sellise kasvaja puhul ära hormoonravi ning HER2-retseptor- blokaator trastuzumabi  kasutamise võimalused.

Molekulaarbioloogid ja geneetikud on uurinud erinevate vormide kokkulangevust immuunhistoloogiliste parameetritega ning nende poolt eristatud alatüüpide ( Intrinsic subtypes) seas on parima prognoosiga Luminal A alatüüp, halvim aga basal-like. Vahepealsed on siis Luminal B (enamasti ERposit PR negat ja kõrge KI67-ga IHC-lt) ja HER2 positiivne vorm. Viimane on olemuselt küll agressiivne rinnavähi vorm, kuid viimase aastakümnel kasutusel olev HER2 retseptori blokaator, humaniseeritud monoklonaalne antikeha  trastuzumab (Herceptin) on kaasa toonud selle vähivormiga patsientide elulemuse olulise kasvu.

Viimastel aastatel ongi ravimfirmade teadlaste põhitähelepanu ja huvi pöördunud rakusiseste sideteede blokeerimisele, kuna uuringud on näidanud, et kasvajarakk suudab tema välispinnal olevate retseptorite blokeerimisel oma ellujäämise ja taastootmise ümber kohandama teisi sideteid kasutusele võttes.Kõrge taastootmisvõime, kahjustuste parandamine, võime invaseeruda ümbritsevatesse kudedesse, kutsuda enda suunas arenema veresoonte võrgustikku ning kujundada resistentsust ravimite suhtes tagavadki kasvajarakule elulemuse  vaatamata agressiivsele ravile. Praeguseks on teadlased keskendunud mitmete pinnaretseptorite koosblokeerimisele ning ka erinevate rakusiseste signaalteede blokeerimisele, et kasvajarakku apoptoosi viia.

Pinnaretseptorite topeltblokeerimiseks on III faasi uuringus HER2 ja HER3 retseptori dublettide blokeerija pertuzumab koos trastuzumabiga. Viimasest on paari kuu jooksul ka Eestis turule tulemas subkutaanne manustamisvorm lisaks senikasutatud veenisisesele vormile.

Veel püütakse ravimeid koostada nii, et rakumürk kahjustaks ainult vähirakku, mis aitaks vältida ebasoovitavaid kõrvaltoimeid. Nii on trastuzumabile "külge poogitud" tsütostaatikum ja seeläbi saadud uus paljutõotav ravim trastuzumab-emtasine (T-DM1),mida ka Eestis praegu uuringus kasutame.

Raku sees toimiv mTOR-inhibiitor everolimusega läbi viidud uuring kombinatsioonis exemestaniga aitas üle saada hormoonraviga kaasnevast resistentsusest ja tõi kaasa nii haigusvaba elulemuse pikenemise ja ravimi registreerimise nii USAs kui EUs.

Viimase aja trendiks rinnavähi ravimisel on neoadjuvantne süsteemravi, st operatsioon sooritatakse alles peale süsteemset ravi, mis reeglina kestab 12-18 nädalat. Sellisel moel on hõlbus jälgida kasvaja alluvust ravile ja planeerida edasist ravi. Eriti hea prognostiline näitaja on kasvajakoe täielik kadumine süsteemraviga (complete response, pCR), mis ennustab ka head elulemust.

Selline ravi korraldamine eeldab aga multidistsiplinarse meeskonna tihedat koostööd, kuna esmalt saabub rinnavähi patsient enamasti kirurgi vastuvõtule. Konsiiliumis koostatud raviplaani järel võtavad patsiendi üle onkoterapeudid, kusjuures vahel konsulteeritakse ka ravi vältel veel kirurgidega ning koostöös radioloogidega jälgitakse kasvaja muutumist. Radioloogilistest uuringutest soovitatakse enne rinda säilitava operatsiooni planeerimist kindlasti teha rinna magnetuuring, mis üsna sageli toob lisaks põhikoldele esile veel satelliitkoldeid, sest rinnavähk võib olla ka multilokulaarne. See omakorda aga nõuab rinna eemaldamist. Pideva rinda säiltavate operatsioonide trendi kõrval ongi maailmas suurenenud jälle ka rinna amputatsioonide arv, seda eelkõige just "tänu" MRT-le. Võimalusel võib samas etapis teha rinna kohese taastuse kas proteesi või oma kudede abil. Kohest taastust ei soovitata siiski suuremate kasvajate korral, mis esmalt vajavad agressiivsemat ravi.

Säästvalt püüame toimida aksillaarkoopaga. Kui kliiniliselt maligniteedikahtlasi sõlmi ei leita, alustatakse ravi valvursõlme biopsiaga. Puhta valvurlümfisõlme korral aksillaarkoopa puhastust vaja teha ei ole ja see aitab vältida ligi 40% juhtudel tekkivat käe lümfostaasi. Praegu on uurimise all, mida teha juhtudel, kui valvursõlmest leitakse isoleeritud kasvajarakud või mikrometastaas. Suund on mittekirurgiline, st aksillaarkoopa kiiritus ja süsteemravi.

Multidistsiplinaarsus oli viimase Euroopa Vähiorganisatsioonide Kongressi (ECC) üks juhtlauseid. Uuringud on tõestanud, et multidistsiplinaarse meeskonna olemasolul ja suurema patsientidehulga ravimise kogemusega keskustes on ravitulemused ja patsientide elulemus paremad.

PERHis on multidistsiplinaarsed iganädalased ravikonsiiliumid koos radioloogide ja patoloogidega toimunud juba 2001.aastast. Praeguseks elementaarseks peetavatel koosolekutel arutame läbi iga konkreetse patsiendi kasvajale iseloomulikud parameetrid ja määrame vastava ravi. Personaliseeritud ravi oli samuti viimase ECC märksõnaks.

Inimese genoomi sekveneerimine on aidanud selgitada ka vähi genoomi. Selge on, et et vähk tekib erinevate geneetiliste mutasioonide summeerumisel ning erinevates vähiliikides, aga ka ühe kasvaja erinevates  osades võib rakkudes leida erinevaid mutatsioone. Seda nimetatakse kasvaja heterogeensuseks. Osad neist mutatsioonidest on uute ravimite sihtmärkideks. Püütakse ka selgitada, millised mutatsioonid määravad kasvajarakkude metastaseerumispaikme. Kliiniliselt on jälgitav, kuidas teatud tüüpi vähid annavad siirdeid näiteks rohkem luudesse, teised aga siseorganitesse. Vähirakud muteeruvad ka oma elu vältel, metastaatilise paikme tumori iseloom erineb üsna sageli algkoldele omastest parameetritest (nt. ER, PR muutuvad positiivsest negatiivseks).Seetõttu soovitatakse võimalusel võtta uuesti biopsia ka metaasikoldest, et adekvaatsemat ravi määrata.

Kuum teema on praegu ka veres tsirkuleerivate vähirakkude (CTC) uurimine. Esiteks võimaldaks see hinnata võimaliku minimaalse jääkkasvaja olemasolu organismis. Teiseks võimaldaks nendest rakkudest ekstraheeritud DNA uurimisel saadud konkreetse kasvaja genoom omakorda jälle raviotsuseid parendada  ja uusi ravisihtmärke välja töötada. Kasvajarakkudel on seos ka neid ümbritseva stroomaga, mis mõjutab nende kasvu või hävingut selliste mehhanismide uurimisele on pühendunud EACR (European Association for Cancer Research), püüdes tuua baasuuringute tulemusi ravimtootjate ja seeläbi individualiseeritud ravimiteni. Tulevikus loodetakse veranalüüside geneetilise testimise teel varakult avastada võimalikke karstinogeenseid mutatsioone ja need likvideerida enne kasvaja kliinilist manifesteerumist. 

Uute ravimite väljatöötamine on väga kallis ja aeganõudev töö, seetõttu on ka uued preparaadid väga hinnalised. Ravimite kompenseerimine haigekassa või kindlustusfirmade poolt võib osutuda ülejõu käivaks mitte ainult Eestis, vaid ka teistes Euroopa riikides. Kuidas sellega toime tulla - ka see nõuab hoolikat kalkuleerimist. Arstide ülesandeks jääb aga patsienti teavitada parimast teadaolevast ja uuringutel efektiivsust tõestanud ravist.

Soovin kõigile kolleegidele head koostöötahet ja jätkuvalt kõrget onkoloogilist valvsust!

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

9. oktoober 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

september 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

september 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.