Kuidas valida parimat antihüpertensiivset ravi?

Eelmise aasta lõpus Tallinnas toimunud kardioloogide teadusüritus ESC Educational Courses 2013 analüüsis stabiilse isheemiatõve ja hüpertensiooni ravi, tehes seda Euroopa Kardioloogide Seltsi värskete juhendite põhjal.

Kreeka kardioloog Athanasios Manolis andis nõu, kuidas valida patsiendile parimat antihüpertensiivset ravi ning diskuteeris teemal monoteraapia vs. kombinatsioonravi.

Viimastel aastatel ilmunud uute antihüpertensiivsete ravi uuringute tulemused on kinnitanud meie seniseid teadmisi ning täiendanud olemasolevat infot, muutes varasemaid arusaamu ja tekitades  vajaduse uue ravijuhise järele (2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension).

Antihüpertensiivse ravi põhi­eesmärk on jätkuvalt vere­rõhu langetamine ja positiivne efekt tuleneb ennekõike vererõhu langusest per se. Kõik ravimrühmad on võrdselt efektiivsed – nii esmavalikuks kui ka ravi jätkamiseks sobivad diu­reetikumid, beeta-blokaatorid, kaltsiumikanalite blokaatorid, AKE inhibiitorid kui ka angiotensiini retseptori blokaatorid.

Ravimivalikul mitu faktorit

Oluline on leida õige ravim ­õigele patsiendile. Valiku tegemisel on olulised näiteks ravimi mõju metaboolsetele riskifaktoritele, juba olemasolev organkahjustus, kardiovaskulaarhaigus, teised kaasuvad haigused, ravimi hind, 24 tundi kestev vererõhukontroll, ravimite võtmise sagedus, kõrvaltoimed, patsiendi varasem kogemus ravimitega.

Diureetikumide puhul ei saa öelda, milline diureetikum on parim, sest ei ole tehtud piisavalt ravimiuuringuid, seetõttu peetakse praegu kõiki diureetikume võrdselt efektiivseks. Beeta-blokaatorid ei ole homogeenne ravimgrupp – vasodilateerivatel beeta-blokaatoritel esineb vähem kõrvaltoimeid kui teistel preparaatidel (näiteks metaboolseid kõrvaltoimed ja negatiivset mõju seksuaalfunktsioonile).

Eakatel soovitatakse isoleeritud süstoolse hüpertensiooni puhul kasutada diureetikume ja kaltsiumikanalite blokaatoreid, kuid tegelikkuses puuduvad antud soovituse kohta tõenduspõhised uuringud.

Hüpertensioon on multifaktoriaalne haigus

Diabeetikutel on vererõhu eesmärkväärtuseks <140/85 mmHg ning esmavalikuna soovitatakse reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi blokaatoreid, eriti neerukahjustuse olemasolul. Samas tuleks kindlasti vältida AKE inhibiitorite ja angiotensiini retseptorite blokaatorite koos kasutamist.

Müokardiinfarkti järel soovitatakse kasutada beeta-blokaatoreid, stenokardiliste vaevuste korral beeta-blokaatoreid ja kaltsiumikanalite antagoniste. Diureetikume, beeta-blokaatoreid, AKE inhibiitoreid, angiotensiini retseptori blokaatoreid ja/või mineralokortikoidi retseptori antagoniste kasutatakse kaasuva  südamepuudulikkuse korral.

Hüpertensioon on multifaktoriaalne haigus, mille tekkel on olulised mitmed mehhanismid. Seetõttu on kombinatsioonravi kõige efektiivsem vere­rõhu kontrollimise strateegia. Monoteraapia on efektiivne piiratud hulgal patsientidel ja enamik patsiente vajab ravi kahe või enama ravimrühmaga.

Kõrge kardiovaskulaarse riski korral soovitatakse kohe alustada kombinatsioonraviga, madala riski korral võib alustada monoteraapiaga ja vajadusel jätkata kombinatsioonraviga. Monoteraapia korral on doosi tõstmine osutunud vererõhu langetamise osas vähem efektiivseks kui uue ravimrühma lisamine.

Kahe ravimi soodsad koostoimed võivad anda olulise ­eelise juba antihüpertensiivse ravi alustamisel ja seda mitte ainult hea antihüpertensiivse efektiga, vaid ka vähesemate kõrvaltoimete tekkega.

Ei saa aga kunagi välistada, et ühel kombinatsioonis olevatest ravimitest ei ole antud patsiendile vererõhu alandamise aspektist mitte mingisugust toimet.

Kuna 15–20% patsientidest vajavad ravi rohkem kui kahe antihüpertensiivse ravimiga, siis reniin-angiotensiiin-aldosteroon blokaator koos kaltsiumikanalite blokaatori või diureetikumiga oleks soovitatav esmavaliku kombinatsioon.

Samas on ennekõike oluline individualiseeritud ravi – patsiendi kaasuvate haigustega ja juba olemaoleva organkahjustusega arvestamine.

Beeta-blokaator koos diureetikumiga on efektiivne kombinatsioon, kuid tuleb arvestada mõlema ravimi metaboolsete kõrvaltoimetega. Ravi lihtsustamiseks soovitatakse eelistada fikseeritud doosides kombinatsioone (ühes tabletis), sest see on sageli odavam ja parandab ravisoostumust.

Samas tuleb arvestada, et fikseeritud doosis kombinatsioonpreparaatide korral on ravimi dooside reguleerimine rigiidsem ja raskem on aru saada kõrvaltoimetest.

Krooniline stenokardia on jätkuv probleem

Ida-Tallinna Keskhaigla kardioloogiakeskuse juhataja Tiina Uuetoa rääkis hüpertensiooni, koronaarhaiguse ja diabeediga naispatsiendi käsitlusest ning ravist 84aastase patsiendi näitel.

Hüpertensioon on oluline südame isheemiatõve riskifaktor. Viimase kümnendiga on kroonilise koronaarhaigusega patsientide hulk suurenenud 20% võrra. Krooniline stenokardia on hoolimata uutest diagnostika- ja ravimeetoditest jätkuvalt oluline probleem ning naiste puhul tähtis prognoosi näitaja. Naistel areneb koronaarhaigus meestest 5–10 aastat hiljem, aga sellest hoolimata moodustavad naised üle 50% koronaarhaigusega patsientidest. On näidatud, et naistel esineb korraga rohkem koronaarhaiguse riskifaktoreid.

Rohkem kui pooled üle 50aastased naised on diabeetikud. Diabeet suurendab koronaarsündmuste riski 2–4 korda, samuti on diabeet oluline mikrovaskulaarse kahjustuse ja südamepuudulikkuse riskifaktor.

Koronaarhaigusega naistel on võrreldes meestega 2–3 korda suurem müokardiinfarkti ja suremuse risk. Naistel esineb rohkem stenokardilisi vaevusi ja see halvendab oluliselt elukvaliteeti.

Euroopa Kardioloogide Seltsi ravijuhistes on toodud välja kaks eesmärki: vähendada isheemiatõve sümptomeid ja parandada elukvaliteeti ning vähendada ateroskleroosi riskifaktoreid ennetamaks müokardiinfarkti ja surma.

Praegusel ajal on sümptomaatiliseks raviks võimalik kasutada nitropreparaate, beetablokaatoreid, kaltsiumikanalite antagoniste ja kõige uuemana ranolasiini. Sellised patsiendid vajavad rohkete kaasuvate haiguste tõttu polüfarmokoteraapiat.

Ümarlaua võttis kokku professor A. Manolis, rääkides hüpertensiooni ravi kvaliteedi parandamisest, sest hoolimata vererõhu langetamise selgest positiivsest efektist, on hüpertooniatõbi kogu maailmas halvasti ravitud. On näidatud, et 40% ravi alustanutest katkestab ravi juba esimese aasta jooksul, allesjäänutest pooled katkestavad ravi järgmise kahe aasta jooksul. Patsiendi ravisoostumus ja ravi jätkusuutlikkus on ülimalt olulised saavutamaks vererõhu eesmärkväärtusi.

Patsiendi ravi­soostumust halvendavad mitu korraga esinevat riskifaktorit ja haigust. Ebaeduka antihüpertensiivse ravi põhjuseks võivad olla arsti inertsus, patsiendi kehv ravisoostumus või probleemid tervishoiusüsteemis krooniliste haiguste ravimisel.

Arstipoolne vähene aktiivsus kõrgvererõhktõve ravis võib olla põhjustatud kõrge vere­rõhu kui riskifaktori alahindamises, hirm vähendada vererõhu langetamisel elutähtsate organite perfusiooni või mure ravimite kõrvaltoimete pärast.

Patsientide halva ravisoostumuse põhjuseks on enamasti ravimite kõrvaltoimed, ebapiisav vererõhukontroll või ravi kulukus. Patsiendile on ennekõike olulised ravimi kõrvaltoimed ning vähem vererõhu kontrolli all hoidmine, arstidele pigem vastupidi.

Artikkel ilmus 12. augusti Meditsiiniuudiste paberlehes.

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

14. august 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

juuli 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.