Kardioloogia Grand Course: Isheemiatõbi võib olla petlikult erinev

Stabiilse südame isheemiatõve (SCAD) teemalist Grand Course 2015 sessiooni (toimus Tallinnas oktoobris) alustas Riia professor Oskars Kalejs, kes oma loengus keskendus SCADi epidemioloogiale ja patofüsioloogiale. Ülevaate kirjutas PERHi sisehaiguste kliiniku arst-resident Urmo Kiitam.

 

Oma ettekandes käsitles Oskars Kalejs isheemiatõbe põhjustavaid patofüsioloogilisi mehhanisme ja nende varieeruvust. Lisaks koronaararterite aterosklerootilisele stenoosile võib isheemia põhjus olla ka fokaalne või difuusne pärgarterite spasm ja mikrovaskulaarne düsfunktsioon. Erinev on ka isheemia võimalike põhjuste profiil füüsilise pingutuse ja rahuoleku korral. Näiteks füüsilisel pingutusel tekkiva stenokardia põhjus on sageli koronaararteri muutumatu aterosklerootiline ahenemine, rahuolekus võib müokardi isheemia tekkida koronaararterite lokaalse või difuusse vasospasmi korral. Erinevad mehhanismid võivad esineda ka samaaegselt ning aja jooksul varieeruda. Sellest tulenevalt on ka SCADi kliiniline pilt patsientide lõikes erinev, ulatudes tüüpilisest pingutusstenokardiast täiesti asümptomaatilise seisundini.
Isheemiatõve sümptomaatika varieeruvus tekitab probleeme ka seisundit käsitlevate epidemioloogiliste uuringute läbiviimisel. Sageli kasutatava Rose’i stenokardiaküsimustiku spetsiifilisus on hinnanguliselt 80–95%, samas tundlikkus varieerub 20–80% piires, võrreldes küsimustikupõhist uurimist kliinilise pildi, EKG leiu ja koronaarangiograafia alusel püstitatud diagnoosiga.
Stenokardiliste kaebuste levimus on erinev ka sooti ja vanusegruppide lõikes. Levimusuuringute alusel on alla 65aastaste naiste hulgas stenokardilised kaebused levinumad kui meeste seas (5–7% vs 4–7%). Samas 65–84aastaste vanusegrupis esineb stenokardilisi kaebusi 10–12% naistel ja 12–14% meestel. Võimalik põhjus on nooremas eas naistel sagedamini esinev funktsionaalne koronaarhaigus, näiteks mikrovaskulaarne stenokardia, samas vanemate patsientide hulgas on olukord vastupidine.
Kalejs käsitles oma ettekandes müokardi isheemia korral tekkivate patofüsioloogiliste muutuste kindlat ajalist järjestust. Algselt tekib isheemiliselt alalt pärinevas venoosses veres H+ ja K+ ioonide kontsentratsiooni suurenemine, millele järgneb vatsakese diastoolse ja süstoolse düsfunktsiooni teke. Järgnevad ST-segmendi ja T-saki muutused EKG-l, kaskaadi viimase osana tekib stenokardiline valu. Antud sündmuste kulgemise järjekord seletab, miks on müokardi perfusioonil, metabolismil või vatsakese kontraktsioonihäire tuvastamisel põhinev piltdiagnostika isheemiatõve diagnoosimisel tundlikum EKG-l või sümptomite tekkel põhinevatest uuringutest.
Müokardi isheemia korral tekkiva elektrilise ebastabiilsuse ühe põhjusena tõi professor Kalejs välja hiliste Na+-kanalite düsfunktsiooni, mis tekib provotseerituna hapnikuvaegusest ja kardiomüotsüütides isheemia tingimustes vabanevatest metaboliitidest, sealhulgas intratsellulaarsest Ca2+-ioonide ülekoormusest. Ettekandele järgnenud arutelu kohaselt võib edasine teemakohane uurimistöö arendada edasi praeguseid arusaamu antiarütmiliste ravimite kasutamise kohta isheemiatõve korral.

Sessiooni teises ettekandes andis professor Athanasios Manolis ülevaate kaasaegsetest seisukohtadest SCADi ravis kasutatavate ravimite ja nende toimemehhanismide kohta. Oma ettekande esimese sõnumina rõhutas ta isheemiatõve ravi põhieesmärke, milleks on stenokardiliste sümptomite leevendamine ja kardiovaskulaarse suremuse vähendamine. Lisaks medikamentoossele ravile on äärmiselt oluline elustiiliga seotud riskifaktorite, näiteks suitsetamise ja vähese füüsilise aktiivsuse mõjutamine, mis peab toimuma samaaegselt medikamentoosse raviga. Riskifaktorite käsitluse olulisust kordas ka Tšehhi professor Petr Widimsky, kes rõhutas, et isheemiatõve optimaalse medikamentoosse ravi hulka kuulub lisaks stenokardiliste kaebuste leevendamisele ja preventsioonile ka modifitseeritavate riskifaktorite – vererõhu, düslipideemia ja veresuhkruväärtuste tõenduspõhine kontroll.
Mõlemad lektorid käsitlesid ettekannetes stabiilse stenokardia medikamentoosset ravi ja praegu kasutuses olevate ravimite tõenduspõhist kasutamist. Vastavalt Euroopa Kardioloogide Seltsi praegusele stabiilse koronaarhaiguse ravijuhisele on esimese valiku isheemiavastased preparaadid SCADi ravis lühitoimelised nitraadid, ?-blokaatorid ja Ca2+-kanali blokaatorid.
?-blokaatorid vähendavad müokardi hapnikuvajadust pulsisageduse, kontraktiilsuse ja AV-juhtivuse langetamise kaudu. Widimsky rõhutas ettekandes optimaalse südamesageduse saavutamise olulisust, kuna müokardi verevarustus toimub peamiselt diastolis ja väheneb ebaadekvaatse tahhükardia korral. ?-blokaatorid on näidanud uuringutes efektiivsust müokardi infarkti (MI) sekundaarses preventsioonis, vähendades MI järgselt kardiovaskulaarset suremust ja korduva infarkti riski, samas tõi Manolis välja andmete suhtelise vähesuse ?-blokaatorite preventiivse efektiivsuse kohta SCAD-patsientidel ilma varasema müokardi infarktita. Uuringud, mis on omavahel võrrelnud nitraate, ?-blokaatoreid ja Ca2+-kanali blokaatoreid, ei ole näidanud ühegi konkreetse ravimiklassi paremust stenokardiliste kaebuste või üldsuremuse vähendamisel, samas on ?-blokaatorite roll esmavaliku ravimina põhjendatud kõrgema efektiivsusega sekundaarses preventsioonis ja südamepuudulikkuse korral. Teise valiku isheemiavastaste ravimite hulka kuuluvad Eestis kasutatavest ravimitest pika toimeajaga nitraadid, ivabradiin, ranolasiin ja trimetatsidiin. Pika toimeajaga nitraatide kasutamise iseärasusena tõi Manolis välja võimaliku raviefekti kadumise pikaajalisel kasutamisel, kaasuva probleemina on oht endoteeli düsfunktsiooni süvenemiseks liigse sümpaatilise aktivatsiooni ja oksüdatiivse stressi tekke läbi, mistõttu ei ole pikatoimelised nitraadid soovitatud SCADi korral esmavaliku ravimina. Ta käsitles oma ettekandes ka MERLIN-TIMI 36 uuringut, mille kohaselt on ranolasiinil stenokardilisi kaebusi vähendav efekt, lisaks on järgnevates analüüsides ja hilisemates uuringutes selgunud ranolasiini HbA1c taset alandav toime. Ivabradiini rolli stabiilse koronaarhaiguse ravis piirab ravimi toime esinemine ainult siinusrütmi korral. Hiljutise SIGNIFY uuringu kohaselt ei paranda ivabradiini raviskeemi lisamine stabiilse koronaarhaiguse ja ilma südamepuudulikkuseta patsientide ravitulemusi.
Widimsky andis lühiülevaate viimase 12 aasta jooksul avaldatud suurematest uuringutest, mis on võrrelnud revaskulariseerimise ja optimaalse medikamentoosse ravi efektiivsust stabiilse isheemiatõve ravis. Praeguste andmete kohaselt ei ole kumbki lähenemine näidanud suhtelist paremust kardiovaskulaarse suremuse vähendamisel, samas on jälgimisperioodil saavutatud COURAGE uuringus perkutaanse koronaarinterventsiooniga parem kontroll stenokardiliste kaebuste üle. Uuematest publikatsioonidest tutvustas ta käesoleval aastal avaldatud SCOT-HEART uuringut, mille kohaselt on koronaararterite KT-angiograafia isheemiatõve kahtlusega 18–75aastaste patsientide seas efektiivne uuring diagnoosi täpsustamiseks ja aitab kaasa koronaarinterventsioonide planeerimisel. Jälgimisperioodi vältel vähenes ka müokardi infarkti esinemissagedus KT-koronarograafia grupis, kuid trend ei ületanud statistilise olulisuse läve.

Sessiooni lõpus avaldas Widimsky arvamust, et viimaste aastate jooksul ilmunud mitmeid uuringutulemusi, mis ei ole näidanud uute ravimeetodite selget paremust praeguse standardravi foonil, ei tohiks tõlgendada ebaõnnestumisena, vaid kinnitusena kaasaegse kardioloogia kõrgest raviefektiivsusest.

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

11. september 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

september 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.