Hea koostöö tagab astma korral edu

Wikipedia
Väikelaps inhalaatoriga.

Astma olemuse, ravi ja arstidevahelise koostöö üle arutlesid GSK Eesti korraldatud seminaril perearst Kersti Veidrik ja pulmonoloog Svetlana Sergejeva. Toome Teieni esmalt perearsti ja siis eriarsti seisukohad. Kersti Veidrik, perearst (Rakvere, Lääne-Virumaa, 2015 parimate perearstipraksiste seas).

Astma on levinud krooniline haigus ning sellesse haigestumus on kogu maailmas viimastel aastakümnetel suurenenud. WHO hinnangul on üks protsent iga-aastasest ülemaailmsest haiguskoormusest põhjustatud astmast.
Eestis põeb astmat ligikaudu 5-8% täiskasvanud elanikkonnast ehk 70 000-112 000 inimest. Arvatakse, et paljudel astmat põdevatel inimestel nii astma diagnoos kui ka sellest tulenev korrektne ravi veel saamata. Samas on enamikul haigetest võimalik saavutada raviga astma üle täielik kontroll, säilitada elukvaliteet ja töövõime.
Astma võib alata igas vanuses ja lapseeas on see kõige levinum krooniline haigus. Eestis on alla 5 aasta vanuses haigeid lapsi 3-7%.
Tuleb tõdeda, et mida noorem laps, seda raskem on astmat diagnoosida. Väikelapse puhul, eriti enne viiendat eluaastat, polegi võimalik juhtnööride kohaselt astma diagnoosi püstitada. Seetõttu sageli käsitleme düspneoga last kui astmahaiget ja rakendame talle ka astma ravi. Kuid pikaaegsed jälgimisuuringud on näidanud, et enamus hingeldavatest väikelastest kasvab sellest välja ja neil ei kujune hilisemas elus astmat.
Astma on haigusena heterogeenne, erineva kliinilise pildiga, kuluga, muutuvad ka vallandajad ja on oht nii ala- kui ka ülediagnoosimiseks. Haigestumist võivad soodustada nii geneetilised ehk mittemuudetavad kui ka keskkonna ehk muudetavad riskitegurid. Mittemuudetavad tegurid on perekondlikud riskitegurid, kroonilised haigused. Keskkonna- ehk muudetavad riskitegurid on esiteks tubased riskifaktorid, näiteks bioloogilised aeroallergeenid (kodutolmulest, koduloomade kõõm, -eritised, hallitusseente spoorid). Riske lisab tubakasuits (nii aktiivne kui ka passiivne suitsetamine), ärritavad kemikaalid, põlemisproduktid. Välised riskifaktorid on näiteks erinevad õietolmud, hallitusseente spoorid, õhu saaste (s.h linnatransport).

Millal mõelda astmale?
Kahtlustage astmat siis, kui patsiendil esinevad kiuned ja vilinad rinnus, eriti sügaval väljahingamisel, ta kurdab episoodiliselt tekkivat hingamisraskust (hingeldust), õhupuudust ja raskustunnet rindkeres; hootist köha, mida esineb enam öösiti ja/või varahommikuti.
Tähtis on teada, kas patsiendil on astma riskitegureid nagu atoopilist dermatiiti, toiduallergiat, allergilist nohu, lähisugulastel astmat või atoopilisi haiguseid, on ta aktiivne või passiivne suitsetaja.
Vähetähtis pole ka kokkupuude töökohal võimalike astmat soodustavate vahenditega (kemikaalid, tolmud, lateks, jahu, klooriühendid jne).

Kuidas diagnoosida?
Astmat diagnoosida, ravi alustada ja edasise ravitaktika valikut teha saab kas perearst või pulmonoloog. Astma diagnoos põhineb sümptomitel, uuringutel ja ravi tulemuslikkusel.
Haiguse kindlakstegemiseks ei ole olemas üht ja ainsat diagnostilist meetodit või markerit. Spiromeetria on astma diagnoosimisel valikuuring.
Peamised määratavad füüsikalised parameetrid on maht, aeg, õhuvoolu kiirus. See uuring on objektiivne, mitteinvasiivne ja tundlik. Hea koolituse korral on seda võimalik teha kõikjal ja kõigile.
Tähtis on kalibreerida aparaati iga päev: et normis oleks temperatuur, õhurõhk, õhuniiskus. Ka pump peab olema taadeldud.
Patsiendile tuleb selgitada, et enne uuringut mitte suitsetada, mitte tarvitada alkoholi, vältida ülesöömist, mitte teha füüsiliselt rasket tööd.
Küsida tuleb ka ravimite tarvitamise kohta, mida patsient kasutab, eelkõige bronhilõõgastite kohta.
Spirograafiat võib läbi viia vastava väljaõppe saanud tervishoiutöötaja. Uuringuks kasutatav spirograaf peab vastama Ameerika Kopsuarstide Ühingu (AmericanThoracic Society, ATS) ning Euroopa Kopsuarstide Ühingu (European Respiratory Society, ERS) standarditele.
Mõõta tuleb FEV1, FVC, FEV1/FVC enne ja pärast bronhodilataatortesti. Astmale viitavad:
a) FEV1/FVC suhe on väiksem kui referentsväärtus;
b) bronhodilataatortesti järgselt FEV1 suureneb ? 12% ja ? 200 ml võrra. BDT tehakse obstruktsiooni reversiibelsuse hindamiseks. BDT tuleb teha siis, kui voolu-mahu lingu kuju või arvulised parameetrid viitavad obstruktsioonile või on anamnestiliselt kahtlus obstruktiivsele kopsuhaigusele.
Diferentsiaaldiagnostikaks võib olla vajalik teha südameuuringud, eriti vanemaealistel, välistada näiteks gastroösofageaalne reflukshaigus (GERDi diagnostikaid) ja teha muid vajalikke uuringuid.
Kindlasti on veelgi haigusi, mida tuleb välistada, näiteks ka psühhogeenne köha.
Allergilise astma kahtlusel tuleb otsida põhjusallergeeni (kasutades kas nahatorketeste või verest spets IgE dignostikat). Erijuhtudel tasub teha ka röntgen kopsudest ja muud analüüsid.
Kui spirograafial astmale viitavaid tunnuseid ei ilmnenud, ent kliiniliselt on astma tõenäosus suur (näiteks esinevad astmale iseloomulikud päevased ja öised sümptomid, millel ei ole muud teadaolevat põhjust), on soovitav määrata patsiendile prooviravi inhaleeritava gükokortikosteroidiga.
Sellise patsiendi võib suunata ka pulmonoogi vastuvõtule, kui perearst tunneb ennast prooviravi alustades ebakindlalt.
Prooviraviks määrake inhaleeritav budesoniid 200 µg kaks korda päevas või muu inhaleeritav glükokortikosteroid ekvivalentses annuses.
Prooviravi efekti hinnake nelja nädala möödudes. Astmale viitavaks tunnuseks on FEV1 suurenemine vähemalt 200 ml võrra või oluline kliiniline paranemine. Kui ka prooviravi ei anna oodatud tulemust, aga astma kahtlus jääb, vajab patsient kindlasti pulmonoloogi konsultatsiooni.

Eesmärgiks saavutada kontroll
Astma ravi eesmärgiks on saavutada ja säilitada hea kontroll astma üle. Eesmärk on ennetada astma ägenemisi ja vältida ravimite kõrvaltoimeid.
Tähtis on hoida astma kontrolli all minimaalse ravimite annusega.
Olulisel kohal on ka mittefarmakoloogiline ravi. See hõlmab patsiendi nõustamist tervislike eluviiside, sh suitsetamisest loobumise osas. Tuleb julgustada teda olema kehaliselt aktiivne.
Soovitada tuleb hingamisteede ärritajatest ja teadaolevatest allergeenidest hoidumist. Enne farmakoloogilise ravi alustamist tuleb hinnata astma raskusastet. Raskusastme määramisel võtke aluseks kõige raskemasse kategooriasse kuuluv tunnus.
Kerge vahelduva astmaga patsientidele võib soovitada ainult hooravi lühitoimeliste ?2-agonistidega.
Kõigile püsiva astmaga patsientidele tuleks alustada nii baasravi kui vajadusel lisada ka hooravi.
Esimese astme baasraviks määrata inhaleeritav glükokortikosteroid (IKS) väikeses algannuses.
Teise astme baasravina lisada inhaleeritava glükokortikosteroidi algannusele inhaleeritav pikatoimeline ?2-agonist.
Hooravi bronhilõõgastitega aitab tõhusalt leevendada astma juba tekkinud sümptomeid, kuid astma ägenemisi hooravi abil ennetada ei saa.
Baasravi kasutatakse astma kontrolli all hoidmiseks ja ägenemiste ennetamiseks.
Kasutatakse astmelist lähenemist ja alustatakse võimalikult madala annusega. Skeemiks on samm üles ja samm alla.
Astma ägenemise puhul on abiks süsteemne kortikosteroid.
Hommikul võtta seda ühekordselt 1 mg/kg/die, max annus 50 mg. Tavaliselt kestab ravi 5-7 päeva.
Kui ravikuur on alla kahe nädala, ei ole vaja astmelist doosi vähendada (vt ka tabel, toim).
Muidugi tuleb seejuures otsustada hospitaliseerimise vajadus.

Sümptomid kontrolli alla
Svetlana Sergejeva PERHi pulmonoloog, meditsiinidoktor
Astma on levinud ja (potentsiaalselt) raske krooniline haigus, mida saab efektiivselt ravida sümptomite kontrolli all hoidmisega ja vähendades ägenemiste ohtu. Astmale on tavaliselt iseloomulik krooniline hingamisteede põletik. Kaks peamist astmale iseloomulikku tunnust on: muutlikud hingamisteede haigusnähud - vilistav hingamine, hingeldus, pingsustunne rinnus, köha; ja muutuv väljahingatava õhuvoolu takistus.
Astma korral esineb reeglina rohkem kui ühte tüüpi respiratoorseid sümptomeid, kusjuures need on raskemad öösel või varahommikul; haigusnähtude raskus on ajas muutlik, sümptomeid võib vallandada külmetus, füüsiline koormus, allergeenidega kokkupuude, naermine või suitsetamine. Astmaga kaasub tihti teisi haigusi – nt rinosinusiit (53%), ninapolüübid (15%), psühhiaatrilised haigused (13%), bronhiektaasiatõbi (4%).
Astma õige ravi on ülioluline. Astmasurmade riiklik ülevaade Inglismaalt väidab, et kuni 50% astma surmadest leiab aset vigase astma käsitlemise tõttu. Pikaajaliseks eesmärgiks astma ravis on sümptomite kontroll ja ägenemiste vähendamine. Igale astma patsiendile tuleks kirjutada välja hooravim ja peaaegu kõigile täiskasvanutele ja noorukitele baasravim. Alustada tuleb madalatest inhaleeritavate glükokortikosteroidide (IKS) annustest, kusjuures kindlasti on vaja vaadata üle ravivastus määratud ravile.

Ägenemine kolmekordistab ravi maksumust
Astma ägenemistel on tõ­sised tagajärjed. Iga ägenemisega langeb post-BDT FEV1 pöördumatult ~7%, baasravi olemasolu korral aga ~2,5% võrra. Ägenemiste korral aastane astma ravi maksumus kolmekordistub. Astma ägenemine on astma kontrolli halvenemine, mida patsient tajub subjektiivse enesetunde halvenemisena. See võib vajada baasravi tõhustamist, s.h süsteemse GKS kasutamist (või nende doosi tõstmist), et ära hoida tõsiseid tagajärgi. Ägenemise põhjustest on esimesel kohal viirused (80%), aga ka allergeenid, tubakasuits, füüsiline koormus, stress, mõned ravimid. Kui astma on kontrollimata, siis nende faktorite mõju on suurem.
Astma tõsisem kulg võib väljenduda mitmeti. Esiteks ägenemiste arvu suurenemises. Selle taga võib olla IKS ravi puudumine või halb ravisoostumus, vale inhaleerimistehnika; liigne hooravimite kasutamine (üle 200 doosi SABA kuus); madal FEV1, eriti kui <60%; psühholoogilised või sotsiaalmajanduslikud probleemid; vere eosinofiilia; rasedus. Teiseks võib haiguse tõsisem kulg väljenduda ka püsivas õhuvoolu takistuses. Selle riskifaktoriks on IKS ravi puudumine, ravieelne madal FEV1, suitsetamine või elukutse riskid, krooniline suurenenud rögaeritus, vere eosinofiilia. Ravi kõrvaltoimed astma korral on seotud pigem sagedase süsteemsete steroidide kasutamise, aga ka pikaaegse IKS kasutamisega kõrgetes annustes või P450 inhibiitorite kasutamisega. Paikseteks kõrvaltoimete vallandajateks on reeglina tugev või suures annuses kasutatav IKS, samuti vale inhaleerimistehnika.

Keda suunata pulmonoloogi juurde?
Pulmonoloogile tuleks patsienti suunata siis, kui perearstil ei õnnestu olemasolevate vahendite abil astma diagnoosi kinnitada, kui ei saavutata kontrolli astma üle (põhjuseks võib olla ka nt alternatiivne diagnoos) või kui patsient on viimase aasta jooksul teinud läbi vähemalt kahe süsteemse GKS ravi kuuri. Kopsuarsti ambulatoorset ülevaatust vajab astmapatsient pärast EMO visiiti või hospitaliseerimist. 4. ja 5. astme ravi ehk raske astmaga patsientide ravi kuulub samuti pulmonoloogi pädevusse.
Kasutusel on ka uus raske astma definitsioon. See on astma, mis vajab kõrget inhaleeritava korstikosteroidi doosi koos teise astma baasravimiga (ja/või süsteemset KGS) selleks, et hoida haigust kontrolli all, või astma, mis jääb kontrollimatuks vaatamata sellisele ravile.

Tähtis on rõhutada, et vaatamata headele ravijuhistele on pere- ja eriarstide vaheline koostöö äärmiselt oluline, et tagada patsiendile parim ravi.

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

SA IDA-VIRU KESKHAIGLA otsib kolme juhatuse liiget

Ida-Viru Keskhaigla

15. august 2018

LOOTE ULTRAHELISKRIINING OÜ otsib MEDITSIINIÕDE

Loote Ultraheliskriining OÜ

31. juuli 2018

Meditsiini­uudised

12. juuni 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

juuni 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.