Mis on muutunud venoosse trombemboolia ravis 2015. aastal?

Süvaveeni tromboos tursunud jalas.
Süvaveeni tromboos tursunud jalas.

Võib kindel olla, et uued ravimid on tulnud selleks, et jääda, kirjutab ITK sisearst Katrin Nõukas.

Muutusteta on VTE ravi üldpõhimõtted - ravi alaku kiiresti ja ravi toimub antikoagulantidega. Antikoagulantravi positsioon on VTE ravis ja sekundaarses preventsioonis kindel. Aastaid on nn kuldseks standardiks olnud ravi alustamine madalmolekulaarse hepariini raviannuse subkutaansete süstetega koos samaaegse suukaudse K-vitamiini antagonistiga (Eestis varfariin); K-vitamiini antagonisti toime saabumisel 5-7 päeva jooksul (hinnatuna INRi väärtusega >2) jätkub varfariini monoteraapia koos pidevate INR analüüsidega annuse piisavuse ja ohutuse hindamiseks. 

Tänaseks päevaks on K-vitamiini antagonistide kõrvale ilmunud uued suukaudsed preparaadid, millele on antud erinevaid grupipõhiseid nimetusi: NOAC - novel oral anticoagulants, ka non-vitamin K oral anticoagulants; DOAC - direct oral anticoagulants; TSOAK - target specific oral anticoagulants. Eesti keeles iseloomustaks ravimgruppi üsna hästi nimetus direktsed suukaudsed antikoagulandid, sest eriti uued ravimid enam ei ole ja paljudel arstidel on nende kasutamisega juba kogemusi. Samadel ravimitel on lisaks VTE ravile ja preventsioonile ka teine väga oluline näidustus - kardioemboolilise insuldi preventsioon mittevalvulaarse kodade virvendusarütmia puhul.
2015.aastaks on Eestis VTE ravi näidustus trombiini inhibiitoril dabigatraanil (uuring RE-COVER) ja 2-l 3-l X-faktori inhibiitoril rivaroksabaanil (uuringud EINSTEIN-DVT ja EINSTEIN-PE), apiksabaanil (uuring AMPLIFY) ja edoksabaanil (HOKUSAI-VTE; Eestis kliiniline kogemus veel puudub). Kõik ravimid olid VTE ravis varfariiniga võrreldava efektiivsusega, samas veritsustüsistusi oli uute ravimite puhul vähem (24 455 VTE-ga patsienti hõlmav metaanalüüs "Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants compared with vitamin K-antagonists in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism - a systematic review and meta-analysis" van der Hulle T, J Thromb Haemost. 2013 Dec 13.). Võib üsna kindel olla, et uued ravimid on tulnud selleks, et jääda.
Seega - klassikalise ravivariandi kõrval on tänasel päeval 3 (edoksabaani lisandumisel 4) alternatiivset.
Oluline on tähele panna, et kuna ravi algas erinevates uuringutes erinevalt, tuleb ühe või teise antikoagulandi valimisel SVT ja/või KATE raviks lähtuda konkreetse uuringu raviskeemist. Kohe võib ühe preparaadiga alustada:
- Tab Xarelto(rivaroksabaan) 15 mg x 2 21 päeva, edasi 20 mg x 1
- Tab Eliquis (apiksabaan) 10 mg x 2 7 päeva, edasi 5 mg x 2
Dabigatraani puhul kohe tablettraviga alustada ei saa:
- ravi algul madalmolekulaarne hepariin ravidoosis 5-7 päeva, alles seejärel Caps.Pradaxa 150 mgx2

Uusi antikoagulante VTE ravis omavahel võrrelda ei saa - puuduvad vastavad uuringud ja valiku tegemist mõjutab muu: patsiendi kaasuvad haigused (neerupuudulikkus, maksapatoloogia, koronaarhaigus, seedetrakti veritsusrisk), kaasuvad ravimid (kuigi tunduvalt vähem kui warfariini puhul, on ka direktsete antikoagulantide toime mõningate ravimite poolt mõjutatud), manustamine 1 või 2 korda päevas (oleneb, mida eelistab patsient?) tableti/kapsli suurus-purustatavus jne. Samuti tuleb meeles pidada ning ka patsiendile seda rõhutada, et direktsete antikoagulantide annused on fikseeritud, vajadusel alandatud vaid neerupuudulikkuse, kõrge ea või mõne kaasuva ravimi tõttu. Ravimite toimeaeg on lühike - ravimi võtmatajätmisel ravi tegelikult ei toimu ja annuse või manustamiskordade omavoliline vähendamine "kokkuhoiu" eesmärgil on ohtlik. Eakate patsientide ja mitmete kaasuvate haiguste esinemisel tuleb jälgida patsiendi neerufunktsiooni, mis võib küllalt kiirelt halveneda ja põhjustada antikoagulandi (eriti dabigatraani) kumulatsiooni ja sellega suurendada veritsusriski. Eriti oluline on neerufunktsiooni pidev jälgimine uusi antikoagulante kasutavate virvendusarütmiaga patsientide puhul, kuna nendel on antikoagulantravi planeeritud üldjuhul eluaegseks ja visiidid perearsti juurde võivad akuutsete tervisprobleemide puudumisel jääda harvaks. Seega - harjugem määrama/jälgima eGFRi: 1 kord aastas, kui eGFR > 60; 2 korda aastas, kui eGFR 30-60; iga 3 kuu järel, kui eGFR < 30.
VTE patsiendi ravi kestab 1.episoodi järgselt üldjuhul 3-6 (-12) kuud ja see vähendab mõnevõrra ootamatu neerupuudulikkuse tõenäosust just sel ajaperioodil,eriti noorematel inimestel, kuid vanemate patseintide puhul tuleb ka VTE ravi ajal neerupuudulikkust hinnata eelpooltoodud nõuete kohaselt.
Arvestades asjaoluga, et direktsete antikoagulantide VTE uuringutesse oli kaasatud erinevas, s.h. ka raskes seisundis patsiente. Tekib küsimus, kas kõiki VTE patsiente võiks ravida siis ühte moodi - näiteks Xareltoga esimesest haiglapäevast? Siinkohal soovitavad suure kliinilise kogemusega eksperdid alustada erinevate patsientide ravi siiski erinevalt: näiteks massiivse kahepoolse KATEga rahuloleku düspnoega patsiendi ravi võiks alata siiski raviannuses madalmolekulaarse hepariiniga (pikaajalise koduse ravi otsuseid jõuab teha hiljem), samas kui ühe jala põlveõndlaveeni tromboosiga heas üldseisundis patsient, kellel on selgunud küll kompuuteruuringul ka subkliiniline KATE, võib alustada kohe suukaudse monoteraapiaga rivaroksabaani või apiksabaaniga ja tegelikult ravida end algusest peale ambulatoorselt.
Kuna mistahes erakorralise hospitaliseerimise vajaduse määrab üldjuhul eelkõige patsiendi seisund, mitte diagnoos, on kirjanduses aina enam probleemipüstitusi teemal, kas ka kopsuarteri trombembooliaga patsiendi ravi võiks üsna kiirelt jätkuda või isegi alata ambulatoorselt - süvaveenitromboosi puhul on selline praktika üsna levinud ja seda just tänu laienenud ravivõimalustele.
2011.aastal publitseeriti vastav uuring: "Hestia Study: Outpatient Treatment in Patients with Acute Pulmonary Embolism" (J.Thromb Haemost. 2011 Aug) ja selle kokkuvõttes leiti, et kui kopsuarteri trombembooliaga patsient vastab teatud kriteeriumitele (nn Hestia kriteeriumid), võib teda ravida ambulatoorselt (vt tabel).

Uute direktsete antikoagulantidega on käigus mitmeid uuringuid. Huvipakkuv võiks olla uuring, kus pindmise tromboflebiidi raviks kasutatakse kas rivaroksabaani 10 mg x 1 või s/c süstitavat fondapariinuksit 2,5 mg x 1 (CALISTO-uuringus platseeboga võrreldes efektiivsemaks osutunud Xa faktori inhibiitor).
EINSTEIN-Choice on VTE pikaajalise sek.preventsiooni uuring, kus patsiendid on - pärast 6-12 kuulist antikoagulantravi - randomiseeritud 3 gruppi: rivaroksabaan 20mg x 1 versus rivaroksabaan 10mg x1 versus aspiriin 100mg x 1 (aspiriin teatavasti osutus WARFASA ja ASPIRE uuringutes VTE sekundaarses preventsioonis platseebost efektiivsemaks). Uuringutulemustest võiks abi olla nende situatsioonide lahendamisel, kus VTE ravi antikoagulandi raviannusega on lõppenud, kuid VTE retsidiivi risk erinevatel põhjustel säilub.

 

 

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

PÕHJA-EESTI REGIONAALHAIGLA otsib JÄRELRAVI KLIINIKU JUHATAJAT

Põhja-Eesti Regionaalhaigla SA

10. detsember 2018

PÕHJA-EESTI REGIONAALHAIGLA otsib DIAGNOSTIKAKLIINIKU JUHATAJAT

Põhja-Eesti Regionaalhaigla SA

03. detsember 2018

Meditsiini­uudised

6. november 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

november 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

oktoober 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.