Süsteemravi koosneb paljudest eri meetoditest

Helis Pokker, Põhja-Eesti Regionaalhaigla keemiaravikeskuse juhataja
Helis Pokker, Põhja-Eesti Regionaalhaigla keemiaravikeskuse juhataja

Süsteemravi ehk rahvakeelse nimetusega keemiaravi on kõige noorem vähiravi eriala. Kuna see ei piirdu juba ammu üksnes keemiaraviga, on õigem kasutada terminit kasvajavastane süsteemravi. Lisaks keemiaravile kuuluvad süsteemravi alla bioloogiline ravi, märklaudravi, immuunravi ja hormoonravi.

Kasvajate süsteemravi (medical oncology) on väga kiiresti arenev onkoloogia alaeriala ja seda  eriti  viimasel 10-15 aastal. Tulenevalt kiiretest arengutest on tekkinud vajadus ka vastavalt spetsialiseerunud onkoloogide järele. Juba 1960. aastal  tunnustati USAs kasvajate süsteemravi  kui onkoloogia alaeriala, ELis eksisteerib see iseseisva  erialana alates 2011. aastast.

Nii nagu kiiritusravi ja kirurgia on ka süsteemravi kasutusel mitmel eesmärgil. Suurel osal juhtudest palliatiivsel eesmärgil – kui me juba ravi alguses teame, et kasvaja on kaugelearenenud ning haiget me terveks ravida ei suuda. Aga me saame raviga pikendada elu ja parandada elukvaliteeti.

Kuid süsteemravi on täiesti iseseisva ravimeetodina kasutusel ka tervistaval eesmärgil – peamiselt küll hematoloogiliste kasvajate ravis, kuid ka osade soliidkasvajate puhul. Üha enam on kasvajate süsteemravil koht kombinatsioonis teiste ravimeetoditega, nii  kirurgia- kui ka  kiiritusraviga. Enne kirurgilist ravi vähendame süsteemaraviga kasvaja mõõtmeid. Nii jõuavadki praegu kirurgi lauale ka sellised patsiendid, kelle kasvaja poleks olnud veel mõned aastad tagasi operatsiooni teel eemaldatav.  

Pärast kirurgilist ravi kasutatakse süsteemravi, et vältida mikrometastaaside arengut, sest haigele saab saatuslikuks just metastaaside teke.  Seega tänasel päeval me ei räägi isoleeritud onkoloogiast erialade kaupa, vaid igapäevasest tõsisest mitme erialaspetsialisti koostööst.     

Haigekassa andmetel oli eelmisel aastal keemiaravil 6500 patsienti, kellele tehti ligi 30 000 süsteemravi kuuri. Umbes 80% neist viidi läbi ambulatoorselt. Viimase viie aastaga on meie süsteemravi  saavate patsientide arv peaaegu kahekordistunud.

30 000 on suur number ning selle taga on üsna mitu põhjust. Üheks on see, et  haigestumine kasvajalistesse haigustesse suureneb. Teisalt see, et meil on enam võimalusi haigeid aidata. Nad elavad kaasaegse raviga kauem, on pikemalt ravil, ja siit johtub ka suurem ravikuuride arv. Ja kindlasti ei saa märkimata jätta, et paraku on selle numbri taga Eestis endiselt suur kaugele arenenud haigusjuhte osakaal võrreldes muu läänemaailmaga.
Vähk on süsteemne haigus, mis tähendab, et see ei piirdu sageli ainult algkoldega. Juba eelmise sajandi varajases alguses, kui radikaalne masketoomia oli rinnavähi standartravi, märkas John Hopkinsi kliiniku kirurg William Steward Halsted, et kirurgiast sageli üksi ei piisa, et vältida haiguse retsidiivi ja edasist arengut. Haiguse metastaasid võivad tekkida ka aastaid hiljem ja hoopis kaugemal algkoldest. Siis tekkis kontseptsioon, et vähk on humoraalne süsteemne haigestumine, mis vajab ka sellist käsitlust.

Esmakordselt kasutati tsütostaatilist preparaati (foolhappe analoogi) Bostoni Lastehaiglas 1947. aastal laste ägeda lümfoidse leukeemia ravis. Seda ravi kroonis edu ja sealt edasi kinnitus süsteemravi kontseptsioon. Sellest hetkest sai tsüostaatikumide areng kiire hoo ja üksteise järel tõestasid oma efektiivsust mitmed ravimid, mis on ka praegu igapäevaselt  kliinikus kasutusel.

Tänaseks oleme jõudnud juba immuun- ja bioloogilise ravini ja igapäevaselt personaliseeritud ravi valikuteni. Ameerika ravimiametis FDA on registreeritud üle 100 ravimi, mille kasutamiseks on vajalik eelnev geneetiline test ja suur osa nendest on just onkoloogilised ravimid.  Seega tehakse enne konkreetse ravimi kasutamist kasvajakoest geenianalüüs ning vastava geenimuutuse olemasolul määratakse täpselt kasvajatüübile vastav ravim. Tänu teaduse arengule on metastaatilisest kasvajalisest haigusest, mis varem  lõppes paljude paikmete puhul kiirelt ja fataalselt, saanud krooniliselt kulgev haigus oma ägenemiste ja vaibumistega.

Foolhappe analoogi monoteraapiast   oleme jõudnud kombinatsioonravideni. Erinevate ravimite kooskasutamise põhimõte on see, et me saame kasutada eri toimemehhanismiga ravimeid, seega me ründame kasvaja rakku mitme relvaga, mõjutades  rakutsükli  erinevaid faase. Me saame manustada väiksemaid annuseid, mis on ka väiksema toksilisusega. Seega on kõrvalmõjud erinevatele organitele ja kudedele leebemad. Selliselt  saame edasi lükata ka ravimresistentsuse tekkimist.

Me oleme tsütostaatilisest ravist jõudnud bioloogilise ravini, mille üheks alaliigiks on ravi kasvajavastaste antikehadega. Neist mitmed on oma efektiivsust tõestanud ja jõudnud igapäevaselt kliinikutesse kasutusele.
Raviantikehasid on erinevaid ning ka nende „ründepunktid“ on erinevad. Näiteks bevacizumab mõjutab kasvaja oma veresoonte teket. Selleks, et kiiremini areneda, vajab kasvaja rohkem toitaineid ja hapnikku – juba väga pisike, 3 mm läbimõõduga kasvaja tekitab oma veresoonte võrgustiku. Väikeste lisaveresoonte teket takistav antikehaga koos keemiaravipreparaatidega parandab oluliselt progressioonivaba elulemust mitmes kasvajapaikmes (näiteks soolevähi, kopsuvähi, neeruvähi, munasarjavähi generaliseerunud vormide korral).
Üks tuntumaid raviantikehasid onkoloogias on trastuzumab, mis on efektiivne nende kasvajate ravis, kus rakkude pinnal on üleekspresseeritud HER2 retseptorid. Kombinatsioonis tsütostaatilise raviga on trastuzumab efektiivne kaugelearenenud rinnanäärme- ja maovähi ravis.

Suureks läbimurdeks onkoloogias oli rinnanäärmevähi ravis trastuzumabi efektiivsuse tõestamine tervistava ravi osana –  kirurgilise ravi järgselt nn adjuvantravina.  Need patsiendid, kelle kasvaja üleekspresseeris HER2 retseptorit ja kes said operatsiooni järgselt nii keemiaravi kui ka ravi trastuzumabiga, elasid haiguse taastekketa pikemalt ning ka üldine elulemus oli parem kui ainult keemiaravi saanutel

Me kombineerime bioloogilisi ravimeid ka omavahel. Kas sellesama HER2 retseptori blokeering kahe erineva antikeha poolt annab ka suurema efektiivsuse? Jah, annab küll. Eelmisel aastal Ameerika kliinilise onkoloogia konverentsil presenteeriti metastaatilise rinnavähi uuringut  Cleopatra, mis tõestas, et kahe raviantikeha kombinatsioon võrreldes monoraviga parandab ?50% patsientidest elulemust 15,7 kuud, mis on onkoloogias erakordselt hea tulemus. Probleemiks on kombinatsioonravi väga kõrge hind. Enamikku antikehi, mis me täna kasutame, võib klassifitseerida personaliseeritud meditsiini alla. See tähendab, et kasvajaraku pinnal on  olemas kindel ründepunkt ehk retseptor, kuhu antikeha kinnitub. Ravim on efektiivne nendel patsientidel, kelle kasvaja vastavat „ründepunkti“ omab.  

Eelmise sajandi 70ndatel arendati välja kartsinogeneesi geneetiline teooria eeldades, et juba normaalsetes rakkudes eksisteerivad vähki põhjustavad prekursor geenid. Arvati, et disainides ravimi, mis inaktiveerib prekursor geeni, suudame selle geeni ka isoleerida. Vähirakkudel on kümneid, kui mitte sadu molekulaarseid radu. Enamik kasvajaid sisaldab tervet kompleksi muteerunud või muul moel kahjustunud onkogeene, mis koos toimides programmeerivad need molekulaarsed rajad, mis omakorda viib pahaloomulise kasvaja tekke, püsimise ja progressioonini.

Ma ei saa kuidagi mööda minna immuunravist, mis on onkoloogide meeli hoidnud ärevil juba mitu viimast aastat ja selleks on ka põhjust. On uus lootus üsna mitmete vähipaikmete puhul, et meil õnnestub haigete jaoks pakkuda taas uut ja tõhusat ravi.  

Immuunravi ei ole midagi päris uut. Interferoonid on kasutusel olnud neeruvähi ja melanoomi ravis aastaid, kuid täna on teadus  avastanud vähiraku toimemehhanismi, mis takistab organismi enda immuunsüsteemi rakkudel võõrast kasvajarakku „ära tundmast“ ning hävitamast. Nimelt on  T-rakul põhiroll hoida n-ö ree peal  organismi immuunreaktsiooni kasvaja vastu. Kui siiani oli juttu, kuidas ravimid mõjutavad kasvaja rakke, siis need ravimid töötavad organismi enda immuunsüsteemi peal, andes võimaluse võidelda võõrkeha vastu. Kui T-raku funktsioon on pidurdatud või välja lülitatud, siis meie immuunsüsteem ei saa hävitada kehale võõrast rakku ja kasvaja areneb kontrollimatult edasi.

Immuunravi kontekstis on uuringutega kõige kaugemale jõutud melanoomi ravis. Kui võrrelda melanoomi näitel märklaudravi ja immuunravimi, siis vastava geenimutatsiooni ja ründepunkti olemasolul (näiteks BRAF mutatsiooniga melanoom), on sihtmärkravi korral ravivastuse teke väga kiire ning isegi juba nädalatega võime näha kasvaja mõõtmete vähenemist.

Immuunravi korral võib ravivastuse tekkimine võtta aega. Ravimi toimel aktiveeritakse patsiendi organismi kasvajaraku vastane toime ja ravimi mõju ilmneb hiljem. Mis on eriti oluline – neil, kellel see toime tuleb, võib see püsida väga pikka aega. Kuigi tegemist on alles uute ravimitega, publitseeritakse juba juhtusid, kus immuunraviga on generaliseerunud melanoomi patsiendid elanud aastaid. Probleemiks on see, et tänaste teadmiste juures ei oska me täpselt ette prognoosida, kellel patsientidest võiks immuunravist olla pikaajaline kasu.

Süsteemravi kiire areng  on muutnud kogu onkoloogilise ravi kontseptsiooni – metastaatiline kasvaja ei ole tänapäeval enam alati kiirelt lõppev haigus. Fataalne haigus on muutunud krooniliseks ja üha enam patsiente tervistub. Vähiravi võib võtta aastaid. Siin on oluline rõhutada koostööd – väga oluline on perearstide ja teiste eriala spetsialistide koordineeritud koostöö onkoloogidega.

Ja endiselt on kogu maailmas probleemiks uute ravimite kõrge hind, mis takistab nende kiirema kasutuselevõtmise.

Lisa kommentaar

  • Helis Pokker, Põhja-Eesti Regionaalhaigla keemiaravikeskuse juhataja

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

LOOTE ULTRAHELISKRIINING OÜ otsib MEDITSIINIÕDE

Loote Ultraheliskriining OÜ

31. juuli 2018

SA IDA-VIRU KESKHAIGLA otsib kolme juhatuse liiget

Ida-Viru Keskhaigla

15. august 2018

Meditsiini­uudised

12. juuni 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

juuni 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.