Kiiritusravi areng on olnud väga tormiline

Jana Jaal, Tartu Ülikooli Kliinikumi hematoloogia-onkoloogiakliiniku vanemarst
Jana Jaal, Tartu Ülikooli Kliinikumi hematoloogia-onkoloogiakliiniku vanemarst

Viimaste aastakümnete jooksul on kiiritusravi väga tormiliselt arenenud. Esialgne ebatäpne, suuremahuline ja enamasti palliatiivne kiiritusravi on aja jooksul asendunud väga täpse tervistava ning kujupõhise kolmemõõtmelise kiiritusraviga, mida tänapäeval rakendatakse enamale kui 50% vähihaigetest.

Veel 2000ndate alguses olid Eestis kasutusel radioaktiivset kiirgusallikat, koobalt-60 sisaldavad masinad. Võrreldes tänapäevaste masinatega põhjustasid need aparaadid oluliselt enam kõrvaltoimeid, kuna olid ebatäpsemad. Kiiritatavad mahud olid suhteliselt suured ning  masinate energia oli hästi madal, mistõttu kõige suurem doos, mis üldse oli võimalik saavutada, saavutati enamasti naha pinnal ja nahaaluskoes.

Kiiritusravi totaalselt muutunud

Praegu kasutusel olevad väga suure energiaga lineaarkiirendid suunavad kiirguse inimkeha sügavuses asuvatesse kudedesse, jättes naha ja nahaaluskoe doosi äärmiselt madalaks. Lisaks uutele masinatele on  juurde tulnud ka uued kiiritusravi tehnikad. Üks, mida kasutatakse pea- ja kaelapiirkonna kasvajatega haigetel, on intensiivsusmoduleeritud kiiritusravi. Pea- ja kaelapiirkonna kasvajaga patsiente oli aastakümneid tagasi kiiritada väga keeruline, sest seljaaju ja suured süljenäärmed jäid kiiritatavasse piirkonda. Suureks probleemiks neil patsientidel oli hiljem süljenäärmete liigsest kiirgusdoosist tingitud suu kuivus. Intensiivsusmoduleeritud kiiritusravi on väliskiiritusravi meetod, mille korral varieeritakse kiirguse intensiivsust kiirgusvälja ulatuses mitmelehelise kollimaatori abil. Nii tagatakse, et kiiritatavas piirkonnas saavad erinevad osad erineva kiirgusdoosi. Tänu sellele on võimalik tekitada terav doosi gradient kasvaja ja normaalsete struktuuride vahel ning seeläbi saab seljaaju hoida normaalse kiirituskoormuse juures ja samuti säilitada suuri süljenäärmeid.

Tänapäeval on võimalik minimeerida ka kõrvaltoimeid, mis tekivad sellest, et osa kasvajaid liigub hingamise rütmis. Eelkõige on see murekohaks kopsukasvajate puhul. Üks võimalus antud probleemist mööda minna on kasutada 4D-kompuutertomograafiat (4D-KT). Siin  tuleb juurde neljas mõõde ehk aeg. Kui teeme kopsuvähihaigele kiiritusravi planeerimiseks tavalise kompuutri (3D-KT), toimub skaneerimine suvalisel ajahetkel, arvestamata seda, kas patsient hingab sisse või välja. Nii tabatakse lihtsalt ühte hetke, sest skaneerimine on hästi kiire. 4D-KT tegemisel toimub hästi aeglane skaneerimine, mille jooksul inimene jõuab hingata sisse ja välja mitmeid kordi. Seejärel saame kompuutrilõigud, kuhu kõik kasvaja asukohad on peale projitseeritud, ükskõik, millises hingamisfaasis need kusagil asusid. Tavapärast 3D-KT kasutades tuleb onkoloogil kiiritamist vajavaid piirkondi määrates lisada kasvaja asukohale varu, mis katab kasvaja mikroskoopilise levikuala kasvajakollete ümber,  ning varu, mis arvestab kasvaja liikumist ning igapäevase positsioneerimise tõttu tekkivat viga. 4D-kompuutri puhul ei pea enam  tuumori liikumist arvestama. Meie analüüs TÜKis näitab, et keskmiselt 24% ehk neljandiku võrra on võimalik 4D-KTga kiiritatavaid mahtusid veelgi vähendada. Mida väiksem maht, seda vähem saavad kiirgust kasvajakolde ümber olevad  liigsest kiirguskoormusest ohustatud elundid. Tartus kasutame 4D-planeerimist alates 2013. aasta keskpaigast.

Ravi senisest intensiivsem

Kiiritusravist tingitud kõrvaltoimeid on muutnud ka samaaegne kiiritus- ja keemiaravi (medikamentoosse ravi) kombineerimine. Tänu kiiritatavate mahtude oluliselt väiksemaks muutumisele oleme saanud minna ravis intensiivsemaks. Paikmed, mille puhul kasutame samaaegset kiiritus- ja keemiaravi, on  näiteks multiformne glioblastoom, pea- ja kaelapiirkonna kasvajad, söögitoru vähk, kopsuvähk, pehme koe sarkoomid, maovähk, pankrease, emakakaela, pärasoole ja anaalkanali vähk.  

TÜKis saavad rohkem kui pooled vähihaiged nii kiiritus- kui ka keemiaravi. Seetõttu tuleb valida raviskeemid, mille puhul kiiritusravist ja medikamentoossest ravist tingitud kõrvaltoimed ei ühtiks, s.t raviviisidel peaks olema erisugune toksilisuse profiil.

Rääkides kõrvaltoimetest, mida ka tänapäevase tehnoloogia juures esineb, võib aluseks võtta ajalise aspekti ning jagada need kaheks: varajasteks ning hilisteks. Kõik kõrvaltoimed, mis tekivad 90 päeva jooksul alates kiiritusravi algusest, loetakse varajasteks ja pärast seda tekkivad hilisteks. Varajased kiiritusravist tingitud kõrvaltoimed tekivad ravi ajal kudedes, mille proliferatiivne aktiivsus on kõrge (nt limaskestad). Enamasti on kiiritusravile varakult reageerivad koed ka hierarhilise ehitusega, kus rakke toodetakse alumistes kihtides ning diferentseerumine toimub rakkude liikumise ajal koe alumistest kihtidest ülemistesse. Mõne aja pärast ülemistes kihtides paiknevad rakud irduvad ning normaalsetes tingimustes taastatakse koe terviklikkus uute, allpool toodetud rakkudega.

Nii näiteks uueneb suuõõne ja söögitoru limaskest 20–24 päeva jooksul, kuid peensoole limaskest 3–6 päeva jooksul. Lokaalne kiiritusravi pärsib normaalset rakkude proliferatsiooni limaskesta alumistes kihtides, füsioloogiline rakkude kadu limaskesta ülemistest kihtidest samal ajal aga jätkub. Rakkude paljunemise pidurdumise tõttu ei ole irdunud rakkudele piisavalt asemikke, mistõttu tekivad varajaste kiiritusravist tingitud kõrvaltoimetena kudedes hüpoplaasia ning näiteks limaskesta paljastumine koos võimalike haavandite ja infektsiooniga. Nii võib  pea- ja kaleapiirkonna kiiritamisel tekkida erineva raskusastmega mukosiit. Mukosiidi puhul aitab toetusravi, mille eesmärgiks on säilitada patsiendi elukvaliteet (sümptomite ravi), tagada adekvaatne toitumine, piisava vedeliku manustamine ja kehakaalu säilitamine. Eesmärkide saavutamiseks kasutatakse valuvaigisteid, paikseid anesteetikume (nt Xylocaine), prootonpumba inhibiitoreid (nt Omeprazol), motoorikat soodustavaid, iiveldusevastaseid preparaate (nt Cerucal) ning antakse dieedialaseid soovitusi (mahe ja pehme toit, väga kuuma ja külma toidu vältimine, alkoholi ning vürtsikate toitude vältimine jne).

Vaagnapiirkonna kiiritamisel võib tekkida aga vähiravist tingitud erineva raskusastmega soolekahjustusi (eelkõige limaskesta kahjustuse tõttu tekkiv kõhulahtisus). Raviks on loperamiid, oktreotiid kõhulahtisuse korral ning vajadusel antibakteriaalsed ja seenevastased ravimeid. Soovitatav on (piimavaba) dieet, sest limaskesta kahjustuse tõttu võib tekkida ajutine laktoositalumatus.

Hilistest kõrvaltoimetest on ohustatud enamasti koed ja elundid, mille proliferatiivne aktiivsus on madal (nt neerud, süda, maks ja kesknärvisüsteem). Hiliseid tüsistusi võib ette tulla ka kiiritusravile varakult reageerivates kudedes ja elundites. Hilised kõrvaltoimed on seotud põhiliselt oksüdatiivse stressi, kroonilise hüpoksia ja fibroosi tekkega. Harva võivad kiiritatud kudedes hilise tüsistusena välja areneda nekroosikolded ja fistulid.

Lisa kommentaar

  • Jana Jaal, Tartu Ülikooli Kliinikumi hematoloogia-onkoloogiakliiniku vanemarst

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

SA IDA-VIRU KESKHAIGLA otsib kolme juhatuse liiget

Ida-Viru Keskhaigla

15. august 2018

LOOTE ULTRAHELISKRIINING OÜ otsib MEDITSIINIÕDE

Loote Ultraheliskriining OÜ

31. juuli 2018

Meditsiini­uudised

12. juuni 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

juuni 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.