Mittespetsiifiliste sümptomitega subkliiniline hüpertüreoos

2015. aasta sügisel sai Ida-Tallinna Keskhaigla sisekliiniku konverentsil kuulda ettekannet subkliinilise hüpertoroosi kohta. Tegemist on seisundiga, kui patsiendil on analüüsides madal TSH tase, samas aga on FT4 ja FT3 väärtused normis. Diagnoosimisel on väga oluline välistada teised sarmade analüüsitulemusetega haigused.

MÕISTE 

Põhimõtteliselt biokeemiline definitsioon, kui analüüsides madal kilpnääret stimuleeriv hormoon TSH (<0,5 mU/l), samas normaalväärtustes seerumi vaba türoksiin (FT4) ja trijoodtüroniin (FT3). Hüpertüreoosi sümptomaatika on mittespetsiifiline ja võib eriti vanemaealistel puududa.

PÕHJUSED 

Subkliinilise hüpertüreoosi põhjused on samad, mis türeotoksikoosi korral ning need võivad olla nii püsivad kui ka ajutised.

- Eksogeenne subkliiniline hüpertüreoos:
- Iatrogeenne levotüroksiinravi saavatel patsientidel.
- Endogeenne subkliiniline hüpertüreoos:
- Autonoomselt funktsioneerivad kilpnäärme adenoomid
- Hulgisõlmeline struuma.
- Diffuus- toksiline struuma haiguse algperioodis
- Koorionkonadotropiini vahendusel:
- Raseduse esimesel kolmandikul.
- Hyperemesis gravidarum.

ESINEMISSAGEDUS 
- 0,7% (TSH < 0,1 mU/l) -12,4% (TSH 0,1-0,5 mU/l) (NHANES III).
Sagedamini esineb jood- defitsiitses piirkondades, naistel, suitsetajatel ja vanematel inimestel. (2,3)
- 40-60% esialgselt subkliinilise hüpertüreoosiga patsientidel on kuni aasta jooksul tehtud kilpnäärme kordusanalüüsid ilma ravita normaliseerunud, seda eelkõige patsientidel, kellel esialgne TSH väärtus on 0,1-0,5 mU/l .(4)

KLIINILINE LEID 
- Luutiheduse langus. Kilpnäärme hormoonid stimuleerivad otseselt luude resorptsiooni. Enam on ohustatud postmenopausis naised
- Südame-veresoonkond. Subkliinilise hüpertüreoosiga haigeil on suurem risk kodade virvendusarütmia tekkeks, lisaks võivad esineda teised kardiaalsed ilmingud nagu kiirem pulsisagedus, suurem südame kontraktiilsus ja vasaku vatsakese hüpertroofia (6,7).
- Suremus. Suremus on seotud eelkõige eelkirjeldatud kardiovaskulaarsete riskifaktoritega. Üldiselt on suremus madal, kuid tõuseb TSH madalamate väärtuste korral ( TSH < 0,1 mU/l).
- Dementsus. Uuringute tulemused on vastuolulised, kuid subkliinilise hüpertüreoosiga haigeil on leitud rohkem kognitiivset düsfunktsiooni ja neil on suurem risk Alzheimeri tõve tekkeks.
- Elukvaliteet. Esineb rohkem une- ja meeleolu häireid, seda eriti eksogeense subkliinilise hüpertüreoosi korral (11).

DIAGNOOS 

TSH analüüs on kilpnäärme hormonaalse aktiivsuse kõige tundlikum indikaator.
Kui TSH on <0,5 mU/l, peab analüüsi kordama, lisaks on vaja määrata FT3 ja FT4.

Subkliinilise hüpertüreoosi diagnoos põhineb kombinatsioonil madal TSH ja normaalväärtustes FT3 ja FT4. Hüpertüreoosile iseloomulikud sümptomid võivad olla väheväljendunud või puududa. Kuna seerumi TSH väärtus võib olla madalam lühiajaliselt, peaks subkliinilise hüpertüreoosi diagnoosi kinnituseks kordama TSH, FT3 ja FT4 analüüsid ühe kuni kolme kuu pärast.

Oluline on välistada teised haigused ja seisundid, mil analüüsides on madal TSH ja normaalsed FT3 ja FT4 väärtused:
- Tsentraalne hüpotüreoidism. Tavaliselt on FT4 tase normi alapiiril või madal.
- Muu raske üldhaigus (sick euthyroid syndrome, non-thyroidal illness syndrome e. NTIS). Esineb näiteks intensiivravi osakonna haigetel, eriti kes on saanud ravi suurte dooside glükokortikoidide või dopamiiniga. Ka nendel haigetel on lisaks madalale TSH väärtusele FT3 ja FT4 normi alapiiril.
- Hüpertüreoos paranemisfaasis.
- Anorexia nervosa. TSH ja FT4 on normi alapiiril, FT3 on madal.
- Rasedus. Türeotoksikoosi ja subkliinilist hüpertüreoosi võib olla üpris keeruline raseduse ajal diagnoosida. Transitoorne subkliiniline hüpertüreoos on raseduse esimesel trimestril normaalne füsioloogiline leid, mis ravi ei vaja. Hüpertüreoosi ravi alustamine on vajalik, kui analüüsides on madal TSH ja normi ülapiiril või sellest kõrgem FT4 väärtus.

ANAMNEES 

Kuna me ravime ikkagi eelkõige patsienti, mitte analüüse, siis peab patsienti sihipäraselt küsitlema hüpertüreoosi sümptomaatika osas – näiteks, kas esineb treemorit, tahhükardiat, südamepuudulikkusega seotud sümptome jne. Oluline on anamnees varasema kilpnäärme haiguse osas, joodi sisaldava kontrastainega radioloogiline uuring (eelkõige viimase kahe kuu jooksul) või muu täiendav joodikoormus nii toidulisandite kui ka amiodaroonravi näol (amiodaroon võib mõjutada kilpnäärme funktsiooni kuni 9 kuud peale ravi lõppu).

Teistest ravimrühmadest näiteks glükokortikoidid suurtes doosides võivad suprimeerida TSHd. Levotüroksiinravi saavatel patsientidel on vaja täpsustada ravimi doos, näiteks pole harvad juhtumid, kui patsient on võtnud pikemat aega “1 tablett päevas” ja mingil põhjusel on 50 µg levotüroksiin asendunud 100 µg levotüroksiiniga.

UURINGUD 

Subkliinilise hüpertüreoosi haigeil on vaja lisaks kilpnäärme palpatsioonile teha ka ultraheli uuring. Postmenopausis naistel ja ka teistel kõrgema osteoporoosi riskiga patsientidel on soovitav teha luude densitomeetria uuring, selle tulemus on abiks raviotsuste tegemisel.

RAVI
- Levotüroksiinravi saavad patsiendid. Eesmärkväärtuseks TSH 0,5-5,0 mU/l. Sellest madalama väärtuse korral levotüroksiini annust vähendada.
- Levotüroksiini supressioonidoosis saavad patsiendid. Kilpnäärme vähiga opereeritud haigetel on subkliinilise hüpertüreoosi saavutamine ravi eesmärgiks. Samas on vaja tähelepanelikumalt jälgida hüpertüreoosi sümptomaatika osas ja TSH eesmärkväärtus on eelkõige vanemaealistel ja/või südameprobleemidega haigetel vähe kõrgem, kindlasti <0,1 mU/l. See patsientide kontingent, eelkõige postmenopausis naised, võiksid vajadusel saada lisaks ka kaltsiumi ja D-vitamiini asendust osteopeenia ning osteoporoosi riski vähendamiseks.

Endogeenne subkliiniline hüpertüreoos

Patsiendid kõrge komplikatsioonide riskiga. Üle 65aastased, südame rütmihäiretega, kõrgema osteoporoosirikiga, eelkõige postmenopausis patsiendid:
- Kui seerumi TSH on <0,1 mU/l, on vaja ravida subkliinilist hüpertüreoosi esilekutsunud põhjust.
- TSH 0,1-0,5 mU/l. Vaja ravida, kui esineb kardiovaskulaarhaigus või osteopeenia, -poroos. Kui patsient jääb jälgimisele, on soovitav korrata TSH, FT3, FT4 iga kuue kuu järel.

Patsiendid madala komplikatsioonide riskiga. Noored patsiendid, premenopausis naised:

- Kui seerumi TSH on <0,1 mU/l, on vaja ravida subkliinilist hüpertüreoosi esilekutsunud põhjust siis, kui patsiendil on hüpertüreoosile iseloomulikud sümptomid.
- TSH 0,1-0,5 mU/l. Ravi ei vaja, piisab jälgimisest. Korrata TSH, FT3, FT4 iga kuue kuu järel.
Ravi. Subkliinilise hüpertüreoosiga patsientide ravi põhimõtted on samad, mis türeotoksikoosi korral ja sõltuvad haiguse põhjusest.
- Beeta-adrenoblokaatorid on soovitavad kontrollimaks adrenergilisi sümptome (näiteks tahhükardia, treemor).
- Türeostaatikumid: propüültiouratsiil (Tiotil) või tiamasool (Thyrozol).
- Radiojoodravi.
- Kirurgiline ravi.
Ravitulemuse hindamiseks määrata TSH, FT3 ja FT4 iga nelja kuni kaheksa nädala järel kuni analüüside normaliseerumiseni.

Kokkuvõte

Subkliinilise hüpertüreoosi diagnoos ja haige käsitlus on lihtne ja kui patsient ei vaja lisauuringuid ravivõimaluste, eeskätt radiojoodravi planeerimiseks, võib ta jääda perearsti jälgimisele. Endokrinoloogi konsultatsiooni võiksid vajada endogeense subkliinilise hüpertüreoosiga haiged, kellel seerumi TSH on <0,1 mU/l.

 

Kasutatud kirjandus:
1. Subclinical hyperthyroidism . UpToDate. Author Douglas S Ross, MD. Literature review current through: Sep 2015. Topic last updated: Dec 30, 2014.
2. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:489.
3. Belin RM, Astor BC, Powe NR, Ladenson PW. Smoke exposure is associated with a lower prevalence of serum thyroid autoantibodies and thyrotropin concentration elevation and a higher prevalence of mild thyrotropin concentration suppression in the third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:6077.
4. Meyerovitch J, Rotman-Pikielny P, Sherf M, et al. Serum thyrotropin measurements in the community: five-year follow-up in a large network of primary care physicians. Arch Intern Med 2007; 167:1533.
5. Ross DS. Hyperthyroidism, thyroid hormone therapy, and bone. Thyroid 1994; 4:319.
6. Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 2008; 29:76.
7. Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet 2012; 379:1142.
8. Collet TH, Gussekloo J, Bauer DC, et al. Subclinical hyperthyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. Arch Intern Med 2012; 172:799.
9. Ceresini G, Lauretani F, Maggio M, et al. Thyroid function abnormalities and cognitive impairment in elderly people: results of the Invecchiare in Chianti study. J Am Geriatr Soc 2009; 57:89.
10.Tan ZS, Beiser A, Vasan RS, et al. Thyroid function and the risk of Alzheimer disease: the Framingham Study. Arch Intern Med 2008; 168:1514.
11. Samuels MH, Kolobova I, Smeraglio A, et al. The effects of levothyroxine replacement or suppressive therapy on health status, mood, and cognition. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:843.
12. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291:228.
13. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid. June 2011, 21(6): 593-646

Lisa kommentaar

  • Ulvi Merendi
    ITK endokrinoloog

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

4. detsember 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

november 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

november 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.