Kalda: Oluline on lasta ka patsiendil rääkida

Ruth Kalda, Tartu Ülikooli peremeditsiini õppetooli professor
Ruth Kalda, Tartu Ülikooli peremeditsiini õppetooli professor

On raske leida eriala, haigust või terviseprobleemi, mille puhul muutus patsiendi käitumises või eluviisis ei annaks olulist panust paranemisse või probleemi ennetamisse. Siiski on arstid ja õed sageli probleemi ees, kuidas motiveerida patsienti seda muudatust tegema. Kuidas saada ta nii kaugele, et ta võtaks ka omapoolselt vastutuse vajadusel enda elu ümber korraldada?

Traditsiooniline nõustamine tähendab seda, et tervishoiutöötaja jagab patsiendile ohtralt nõuandeid, mida aga erinevate uuringute kohaselt järgitakse vähem kui pooltel juhtudel. U 30-60% juhtudest on nõuanded ununenud juba tund hiljem pärast nende andmist. Nii nagu seemet saab külvata vaid viljakasse ja ettevalmistatud pinnasesse, nii pole mõtet ka nõuannetel, mille vastuvõtmiseks ei ole patsient veel valmis. Mitte valmisolekut näitab see, et patsient hakkab vastu argumenteerima, leidma omapoolseid põhjuseid ja põhjendusi, miks ühte või teist soovitatut on raske ellu viia. Ta võib ka lihtsalt vaikides kuulata või siis näiliselt nõustuda, aga tegelikkuses ei juhtu midagi. Halvemal juhul võib kahjustuda ka patsiendi ja arsti suhe, sest patsient võib tunda end rünnatuna.
Et aru saada, miks nii juhtub, tuleks aru saada, mida on vaja selleks, et inimesed muudatusi ette võtaksid. Erinevad terviseteooriad jõuavad ühesugusele järeldusele, inimestel on oma arenguks vaja kolme põhivajaduse täitmist: vajadus tunda end kompetentsena ja võimekana; autonoomia tunnustamise vajadus, mis tähendab, et pigem eelistatakse ise protsesse suunata kui olla kontrollitud kellegi teise poolt ning olla tunnustatud ja respekteeritud, kaasa arvatud tunded, mõtted, uskumused. Mil määral need kolm põhivajadust on täidetud, annab ka aluse muutumise tegelikuks saamisel.
Mõelgem siinkohal enda peale- eeldatavasti on meil kõigil olemas mõni harjumus, käitumise viis, iseloomuomadus, mida soovime muuta. Ja edasi mõeldes- kui lihtne see muudatus siis tegelikkuses on? Olen pea alati saanud sellele küsimusele vastuse, et muudatuse vajadus on olnud mõtteis juba kaua, vahel ka rohkem kui aasta ja isegi enam. Erinevad uuringud on näidanud, et keskmiselt võtab muudatuse elluviimine, sellest hetkest kuni selle vajadust tunnetama hakati, aega 6 kuud. Meie aga eeldame, et muutused, mida patsiendile arstikabinetis soovitame, viiaks ellu kui mitte täna, siis vähemalt homme-ülehomme. Vahel on soovitusi, mida jagatakse 3-4 ja ka enam.

Inimese normaalne seisund- ambivalentsus
Kui oodatud muutust ei juhtu, siis liigitame patsiendi vastu töötavaks, mitte motiveerituks, laisaks, ükskõikseks oma tervise suhtes. Tegelikkuses on asi hoopis selles, et inimestele on täiesti normaalne ühel ja samal ajal tunda vastakaid tundeid ja soove- ühelt poolt soovitakse muudatust, aga samal ajal ka mitte. Seda nimetatakse ambivalentsuseks. Enamik inimesi tahab olla terve ja on põhimõtteliselt valmis ka üht-teist oma tervise heaks tegema. Samas aga tuntakse end oma tuttavas rutiinis mugavalt, ent muudatused tooksid kaasa teatud ebamugavusi.
"Mul on vaja kaalust alla võtta, aga ma ei leia ühtegi vaba hetke oma tihedas töögraafikus trenni tegemiseks!
"Ma peaksin suitsetamise maha jätma, aga olen mitu korda proovinud, ja mul ei ole õnnestunud"
" Ma peaksin kaks korda päevas hambaid pesema, aga ma muudkui unustan!"

Tüüpiline sõna, mis tähistab ambivalentsust ongi sõna "aga". On asju, mis lükkavad inimese käitumist muutuse poole ja asju, mis sellest hoopis eemale. Ka tavapärane arsti-patsiendi konsultatsioon võib teha nii ühte kui teist.
Paratamatult keerlevad patsiendi peas mõtted, et "pean elu ümber korraldama hakkama, mugavustsoonist väljuma, muudatusi tegema, nendega kohanema". Plusside ja miinuste kaalumine viib aga inimese tasakaalust välja ning liiga varase ja agressiivse survestamisega võib juhtuda vastupidine- selleks, et tasakaalu säilitada, hakatakse vastu töötama. On saavutatud see, et kõva häälega vastu rääkides kinnistub mitte muutumist põhjendav argumentatsioon veelgi ja oleme saavutanud täpselt vastupidise tulemuse kui algselt soovisime.

Mida aga saab arst konkreetselt ära teha motivatsiooni tekitamiseks?
Muutumismotivatsiooni saab mõjutada ka suheldes. See, kuidas patsiendiga rääkida, mõjutab üsna oluliselt nende isiklikku motiveeritust. On iga väga vähe inimesi, kes on täielikult mittemotiveeritud. Kõiki inimesi iseloomustavad teatud eesmärgid ja püüdlused, mida saab oskusliku vestlusega ära kasutada.
Neli põhioskust, mida kombineerides vestlust üles ehitada, on järgmised:
Esiteks on oluline leida üles patsiendi tugevused ja nendele rõhuda. Seda nimetatakse kinnitamiseks. Võime kinnitada tema tugevusi või püüet ja üritust. Mõnikord võib ka lihtsalt positiivset mõtlemist kinnitada. Kinnitamine on üks kõige põhilisemaid motiveerimisviise.
Nt. " On suurepärane, et olete juba selle peale mõelnud. Rääkige sellest lähemalt…"
"Kuigi teil on väga palju tegemisi ja pere võtab ära suurema osa ajast, te siiski olete leidnud aja vähemalt 15 minutiseks võimlemiseks!"

Teiseks tuleks eelistada avatud küsimusi. Arstipraktikas domineerivad enamasti kinnised küsimused, millele saab vastata ainult "ei" ja "ja" või siis on vastuseks mõni lihtne fakt. Avatud küsimused jätavad rohkem ruumi vastamiseks ja patsient saab anda vastuseid, mida tema ise peab oluliseks. Samuti loovad avatud küsimused võimaluse parema kontakti loomiseks, sest patsiendid tunnetavad avatud küsimusi rohkem hoolivusena ja isikliku huvina nende suhtes. Head avatud küsimused aga võivad panna inimest ka rääkima vajalikust muudatustest ja seega anda suuna.
Nt. " Mis teile teie hammaste /suu tervise osas kõige enam muret valmistab?"
"Mida te sooviksite, et oleks teisiti?"
" Mida te ise arvate, et saaks ette võtta, et asjad oleks teisiti?"

Kolmandaks oskuseks on peegeldamine. Sisuliselt on tegemist kuulamise ühe väga olulise komponendiga- kuulamine läbi peegeldamise. Kindla tõendi, et kuulate, kuulete ja ka saate aru, saate patsiendile anda, kui peegeldate patsiendile tagasi seda, mida ta ütles või ka tundis teie meelest. See on motiveeriva intervjueerimise juures kõige keerulisem osa, aga täiesti õpitav.
Kõige esimene ja tähtsaim osa on, et võetakse teatud hetk aega patsiendi kuulamiseks ilma vahele sekkumiseta. Siis sõnastama omapoolse lühikese hüpoteesi, mida patsient tegelikult mõtles kui ta nii ütles. Patsient, kas kinnitab või ei kinnita arsti hüpoteesi ja jätkab tavapäraselt täpsustavalt. Peegeldamise käigus peaks hääletoon jääma neutraalseks, mitte hinnanguid andvaks, nii on suhtlemine sujuv ja patsient ei tunne end taaskord ohustatuna, isegi siis kui teiepoolne peegeldus ei kattunud täielikult sellega, mida patsient tegelikult ütles, arvas või mõtles.
Nt. Patsient: "M ei arva, et see tuleb vaid hammaste halvast pesemisest!"
Arst: " Soovite teada saada selle probleemi veel teisi võimalikke põhjuseid." või "Teil on tunne, et siin võib olla ka teisi põhjuseid."
Eelpooltoodud patsiendi avalduse taga on aimata, et ta arvab, et võib ju olla ka teisi põhjuseid, miks tema hambad on karioossed. Ta ei taha kohe leppida sellega, et teda hakatakse hurjutama tema halbade hügieeniharjumuste osas. Selle asemel, et arst hakkaks kohe vastu argumenteerima, tuleks anda patsiendile veel võimalus ise rääkida sellest, mida tema arvab või siis tekitada huvi järgneva info suhtes.
Neljandaks oluliseks vestluse osaks on kokkuvõtete tegemine- sisuliselt on tegemist pika peegeldusega, mille vältel toote välja vestluses olnud põhiteemad. See näitab taas, et olete patsienti kuulanud ja meelde jätnud, mida ta ütles. Samuti sunnib see kilde pildiks kokku korjama ja veenduma, et midagi pole unustatud. Kui on, saab patsient seda lisada. Kokkuvõte võimaldab teatud aspektid üle rõhutada, esile tuua tunnustamist väärivaid aspekte, aga ka vastuolusid, suunata kokkuvõttega siiski muudatuse poole, jättes domineerima positiivse. Samuti võimaldab kokkuvõte otsad kokku tõmmata ja asuda vajadusel järgmise osa juurde või vestluses suunda muuta.

Kuidas peaks välja nägema positiivne, patsiendile suunatud vestlus?
Motiveeriv intervjueerimine on kui protsess, milles tuleb läbida teatud etapid.
Alustuseks tuleks läbida patsiendi kaasamise etapp. Seda võib nimetada ka suhte loomise etapiks. See etapp tuleb läbida kõigepealt, aga samas peab see olema saatjaks ka teiste järgnevate etappide juures. Eesmärgiks on patsiendis tunde tekitamine, et ta on oodatud, kuulatud, aktsepteeritud, et tal on mugav olla. Oluline on kuulata, mis patsient ise on mõelnud ja arvanud, enne kui arstina hakkame arvamust avaldama ja kohe patsiendi arvamusi ja mõtteid parandama või korrigeerima. Kaasamist segavad kohe alguses mitmete küsimuste küsimine (n.ö patsiendi üle kuulamine), ütlemine mida ja kuidas teha, aga ka kohe alguses patsiendi võimekusele rõhumine, ilma et oleks eelnevalt kuulatud, mida patsient oma võimekusest muutuda ise arvab.
Järgmiseks etapiks muutuse teel on fookuse seadmine. Vestlus peaks olema suunatud eesmärgile mille suunas liigutakse. Meie tavapärases nõustamises oleme harjunud, et eesmärgi seab tervishoiutöötaja. Siin on aga põhimõtteks patsiendi enda eesmärkide ja mõtete ja prioriteetide ära kuulamine ning ka aktsepteerimine. See ei tähenda kindlasti arsti prioriteetide maha salgamist, pigem on mõte eesmärkide kohaldamises, juhul kui need erinevad. Nt. võib olla ju nii, et arsti arvates on suu hügieeni võtmeprobleemiks suitsetamise mahajätmine, patsient ei ole kohe aga selleks valmis ja arvab, et ta saaks pigem hoolsamalt hambaid puhastada, kasutada spetsiaalseid hambapastasid ja vähendada ka magusate karastusjookide joomist. Tuleks aktsepteerida seda, milles tunneb end võimekana patsient, samas aga võib kindlasti avaldada ka oma mõtteid, seda aga nii, et patsiendil säilib autonoomsus oma otsuste elluviimisel.
Nt. " On suurepärane, et olete valmis tegema mitmeid olulisi muudatusi, mis aitavad kaasa suu tervise parandamisele. Näen, et soovite tõsiselt midagi muuta (kinnitus). Siiski valmistab mulle kui arstile muret ka suitsetamise mõju teie hammastele ja olen valmis sel teemal edasi arutama ja aitama, kui olete valmis."
Enamasti töötatakse ühe eesmärgiga korraga, aga kui patsient on ise hinnanud võimalikuks ka mitme eesmärgi samaaegse täitmise, siis tasu seda ka üritada. Sammu pikkused, millega eesmärgi poole liigutakse, peaks samuti määrama patsient, sest tema tunneb oma võimekust ja võimalusi kõige paremini.
Kolmandaks etapiks on muutuste jutu esilekutsumine. Sisuliselt tähendab see patsiendile selliste küsimuste esitamist, mis paneks teda rääkima muutuse vajalikkusest ja võimalikkusest. Sageli sisaldub muutuste jutt juba patsiendi enda kõnes. Sellisteks näideteks on repliigid: "ma peaksin", "ma võiksin", "ma saaksin küll", " kui ma oleksin", "põhjused on" jne. Neid tuleb märgata ja kohe üles korjata ja edasi arendada.
Mõned näited, kuidas muutuste juttu edasi arendada:
"Kui oluline on teile suitsetamisest loobumine?" Näiteks skaalal 1-10?
"Te ütlesite "3", see tähendab et see on mingil määral siiski oluline, see pole 1. Rääkige palun sellest palun lähemalt".
"Mis peaks teie elus juhtuma, et see muutuks rohkem oluliseks?" Näiteks, et te saate öelda sellel skaalal "5"?"
või
"Mis oleks 3 olulisemat põhjust, mis paneks teid kaaluma regulaarset hammaste pesemist/hambaniidi kasutamist/pideva näksimise lõpetamist jne ?"
"Mis oleksid esimesed sammud, mida ette võtaksite?"
Muutuste jutu puhul saab edukalt kasutada skaalasid, aga kui see ei tundu kohe suupärane, siis võib seda teha ka ilma nendeta. Oluline on anda inimesele võimalus rääkida, miks ta peab oluliseks teatud muudatusi, kasvõi hüpoteetiliselt- "Mis te arvate, millal see võiks muutuda teie jaoks oluliseks?"

Kõige lõpuks, kui muutuste soov ja võimalikkus ning eesmärgid on läbi arutatud, tuleks seada ka konkreetne plaan. See on kahepoolne kokkulepe selles, millega patsient nõustub, ja on ise valmis/võimekas ka ellu viima. Plaani kohta kehtib reegel SMART, ehk et see peaks olema spetsiifiline (konkreetsele eesmärgile suunatud), mõõdetav (kaalu kaotus), saavutatav (5 kilo), asjakohane (selleks, et veresuhkrut kontrolli all hoida) ja ajalise perspektiiviga (5 kuu jooksul).
Planeerimisel võiks läbi arutada ka võimalikud raskused, nt. mis võiks muuta selle plaani täitmise raskeks ja mida kavatsetakse teha, et neid raskusi ületada. Kõige olulisem on teadmine, et võti on inimeses endas. Temas on tegelikult olemas ressursid ja motivatsioon, need tuleb lihtsalt üles leida.

Lisa kommentaar

  • Ruth Kalda, peremeditsiini professor

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

9. oktoober 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

september 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

september 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.