Mõttetalgud Tõstamaal: Peatagem äripõhine meditsiinikorraldus

Mõttetalgulised tutvusid Tõstamaa perearstikeskusega.
Mõttetalgulised tutvusid Tõstamaa perearstikeskusega.

Reedel, 5. augustil, toimusid Tõstamaal tervishoiukorralduse teemalised mõttetalgud, mille kutsus kokku Tõstamaa perearst Madis Veskimägi.

Kaks aastat kestnud kiirgustegevusloa taotlemine lõppes terviseameti keeldumisega, kuna tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 14 lõike 1 kohaselt üldarstiabi osutaval äriühingul ei või olla teist tegevusala peale üldarstiabi, iseseisvalt osutatava õendusabi, iseseisvalt osutatava ämmaemandusabi, sotsiaalteenuste osutamise ning tervishoiualase õppe- ja teadustöö. Vastavalt tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 20 lõikele 1 ja 2 ning sotsiaalministri 28.11.2001 määrusele nr 110 „Eriarstiabi erialade loetelu“ § 3 punktile 25 on radioloogia eriarstiabi teenus. Selle seadusmuudatuse tulemusena on Eestis mitmed perearstide äriühingud pidanud loobuma oma röntgenseadmest või skeemitama, luues koostöös eriarstiga uue äriühingu. Tõstamaa Tervisekeskuses juriidiliselt korrektse skeemi leidmine viibis ja pöördumine terviseametisse palvega korraldada ümarlaud 2014. aasta kevadel ning saada erisusena siiski õigus kiirgustööks, jäi peadirektori Tiiu Aro vastuseta.

Riigikogu liige Mark Soosaar ei usu, et eriarstidele raha juurde andmine lahendaks järjekorraprobleemi. „Eriarstid ja EMO on ülekoormatud tööga, mis oleks lahendatav esmatasandi ehk perearstide poolt, kui neil oleks selleks õigus. Seda õigust neil praegu ei ole. Markantseim näide on Tõstamaa röntgenseadme lammutamine ametnike poolt.“

Tõstamaa vallavanem Toomas Rõhu: „Kas kõik perearstid seda vajaksid, kuid lähtuma peaks regionaalsest aspektist, vajadusest. Ajaliselt ja ka rahaliselt oleks see väga suur kokkuhoid Tõstamaa inimeste jaoks.“ Riigikogu liige Helmen Kütt: „Esmase hinnangu saab ju teha kogemusega perearst ja alati on võimalik telemeditsiiniliselt, kaugtööna konsulteerida radioloogiga. Uuring ju talletatakse Pildipangas, radioloog ei pea füüsiliselt viibima samas ruumis.“

Tervise- ja tööminister Jevgeni Ossinovski: „Perearstile lisapädevuse andmine seadusandluse tasandil on lahenemas. Läbida tuleb muidugi koolitusmoodul ja teha muudatused arstide registris. Hetkel radioloogide ühing sellist tegevust, nagu Tõstamaal seni, ei toeta. Alla maakonnakeskuse sellisel tööl mõtet ei ole, sest masin ei ole piisavalt koormatud ja seal on veel oma spetsiifilised huvid.“

Mark Soosaar: „Mis meditsiiniteenuseid osutatakse Tõstamaal, mis aga kuuluvad üldiselt eriarstide valdkonda?“ Madis Veskimägi, perearst: „Üsna palju töömahust, umbes 15-20%, on seotud väikekirurgiliste ja traumatoloogiliste protseduuridega. Vestluses reakirurgidega olen saanud tuge tegevuse jätkamiseks - haavad, paised, sissekasvanud küüned, rasutsüstid, healoomulised nahakasvajad ja sünnimärgid - selliste probleemidega patsiendid ei pea pöörduma kirurgi vastuvõtule. Tõsiküll, siin on vastuolu kirurgide seltsi juhatusega, kes leiab, et perearstil ikkagi pole vastavat pädevust ja seda tööd ei tohiks teha. Oluline detail - kirurgil on võimalik sama protseduuri kodeerida umbes 10 korda kallimalt kui seda teeb perearst. Peame nentima niiöelda tsunfti ja ärihuve. Radioloogil pole sisulist vahet, kust tuleb pilt tema tööjaama, kas kõrvalruumist, raviasutusest Tallinnas, Pärnus või kasvõi teiselt poolt ookeani. Patsiendi jaoks on aga vahe, kas vajalik diagnostika asub mõistlikus kauguses või mitte. Kõige tähtsam ja motiveerivam on olnud patsientide usaldus ning pöördumine lähema arsti poole, seejärel on avanenud võimalus soetada kõik vajalik - instrumendid, kabineti sisseseade ja ka röntgen ning ultraheli. Röntgenseadme soetamisel 1996. aastal oli suuresti moraalseks toeks tollane tervishoiuosakonnajuhataja dr Peeter Mardna.

Teistest valdkondadest saab teatud piirini anda abi näiteks silmavaevustega patsientidele - erinevad põletikud, komplitseerumata võõrkeha eemaldamine, rahetera ja ksantelasmi kirurgiline eemaldamine.

Minu üks meelisvaldkond on nahahaigused – seenhaigused, sügelised, erinevad põletikud. Üle aasta olen kasutanud digidermatoskoopiat, mis võimaldab nahaleidu suurendada, hinnata täpsemalt, konsulteerida kolleegiga ja sageli järgneb ka raviprotseduur.

Arstiõppe käigus õpitakse ju kõiki erialasid, edasi aga on see arstliku tunnetamise küsimus, kui kaugele ühes või teises valdkonnas minnakse. Pool kuni 2/3 ühe või teise valdkonna probleemidest on lahendatavad perearsti poolt, sagedasemad probleemid on ju sagedasemad ning tekib ka kogemus nende lahendamisel. See oleks ka normaalse meditsiinikorralduse alus.

Meie ärimeditsiini paradoks on see, et eriarst elab siis hästi, kui ta teeb hästi palju, fee for service, või tükihinna alusel. Pole oluline, kas see on sisuliselt erialane tegevus või mitte, senine rahastamismudel paneb asjad nii liikuma. Mõistlikum on vajaduse põhine rahastamine. Eriarstile suunamiseks on vajalik sisuline saatekiri, selle koostamine on ajamahukas, vähemalt 30 minutit. Patsient võetakse alles siis üle, kui eriarst näeb, et esmatasandil on tehtud tõesti kõik võimalik ja ravi jätkub eriarsti juures. Meie meditsiinis on väga levinud eriarsti korraldus patsiendile “võtke perearstilt saatekiri, ma tahan teid sügisel näha, kordame veelkord kolesterooli ja suhkru analüüse“. See olukord on jabur.“

Jevgeni Ossinovski: „Sinnapoole me liigume, e-konsultatsiooni alusel eriarst keelduks patsiendi ülevõtmisest, kui esmatasandil ei ole töö tehtud. Mõned pere- ja eriarstid seda teevad, kuid koostöökultuuri on olnud natuke vähe. Siin taga on jah erinevad rahastamismudelid. Lähiaastatel on plaanis tööle rakendada pilootprojekt Viljandimaal, kus haigla, eriarstid ja perearstid hakavad kasutama teistsugust rahastamismudelit, et proovida erinevate tasandite ning sotsiaalteenuste paremat integratsiooni. Aga kõik see võtab aega.“ 

Järgnes perearst Madis Veskimägi pikem sõnavõtt, kõigest sellest mis on südamel, üldise üleskutsega - peatagem äripõhine meditsiinikorraldus. Eesti meditsiinisüsteemis tegutsevad tuhtatkond üsna isepäist äriühingut, kelle peamine eesmärk on teenida kasumit. Selleks kasutatakse ära vastuolulist rahastamist ja toimetatakse maksumaksja rahaga nii nagu see oleks juba vaikimisi nende ettevõtete isiklik raha. Kuidas ka ei prooviks, rahavõim on see mis paneb asjad käima väga suure kaarega mõistuspärasest mööda. Patsiendist on saanud ühik, kellele osutatakse teenust. Perearstide rahastamine on pearahapõhine, eriarstidel aga teenusepõhine. Tulemuseks ongi praegune olukord, kus 2/3 eriarsti vastuvõtul käivatest patsientidest ei vajaks seda. Perearstil on märksa mugavam ja raha säästvam, kui ta kirjutab saatekirja, pealegi seda ootab ka patsient ning eriarst. Äärmusena on hakatud valima nimistusse patsiente, kes oleksid nooremad ja tervemad. Eriarstil on rahaliselt tulusam teha rohkem visiite ja uuringuid, isegi kui need ei ole põhjendatud või on dubleerivad. Perearstide lepingus on kirjas nõue olla iga päev neli tundi vastuvõtul, ülejäänud aeg on ette nähtud paberitööks, aruandluseks, ettevõtluseks, suhtlemiseks erinevate ametkondadega. Hämmastav, et pool kallist arstiajast nähakse riiklikult ette mittemeditsiiniliseks tööks.

Perearstide äripindade haldamine on väga ajamahukas ja kulukas. Riiklikult makstakse jätkuvalt suuri summasid, kuid mida ei ole, see on sisuliseks tööks sobivad ruumid. Esmatasandi raviasutuste rajamine korteritesse, taarapunktidesse, poodidesse jm on patsiendivaenulik, neis puudub kõige tähtsam- diagnostika ja protseduuride võimalused. Tulemuseks ongi EMO ülekoormatus perearstlike patsientidega, keda on erakorraliste patsientide üldarvust 50-75%.

Teemaks on seegi, et perearsti kogemus ei määra tema palgasuurust. Pigem on nii, et mida kogenum on arst meditsiinis, seda nõrgem on ta äri ja organisatoorsetes küsimustes. Miks ta peakski, kuid tulemuseks on väiksem palk, kibestumine ja soov Eestist lahkuda. Haigekassa ja sotsiaalministeeriumi püüded olukorda reguleerida seadusandluse ning määrustega on juba eos hambutud, asjad panevad paika turureeglid. Võib arvata, et raviasutuste ärihuvid, juhatuste palgad, haigekassasüsteem, ametnike armee, põhjendamatud visiidid ja uuringud on need, kuhu kaob kolmandik meie ravikindlustuse eelarvest. Enne kui hakata vaatama pensionäride, magusasõprade jt rahakotti prooviks leida mõned võimalused sama raha mõistlikumaks kasutamiseks. 

Lahendus on ühtne, eelarveliselt finantseeritud  raviasutuste võrk, kus patsient liiguks vajaduse põhiselt. Meditsiinisüsteemi tugevuse määrab esmatasand. Perearstiabi ei saa aga anda paljakäsi, tühjas ruumis stetoskoobi ja mõõdulindiga.

Õige on esmase diagnostikaga  tervisekeskuste ja polikliinikute võrk - kõik see, mis on võimalik kodulähedases tervisekeskuses, peab seal ka tehtud saama. Perearsti palk peab sõltuma  tema töökogemusest ja lisaoskustest - väikekirurgia, ultraheli ja röntgendiagnostika, ambulatoorne traumatoloogia, günekoloogia, silmahaigused jm. See oleks võimas motivaator õppimiseks. Hetkel see aga puudub. Eriarstiabi ja haiglatöö rahastamine peab olema eelarveline. Hoobilt hakkab haigla ja eriarstkond valima patsiente, kes seda tõesti vajavad. Hell teema on raha, eelarveline jaotus on võimalik paari töötaja ja heade IT lahendustega. Meedikutel puuduks vajadus bürokraatlikuks töö kodeerimiseks ja arvemajanduseks, see annab täiendava ajalise võidu tööks patsientidega. Kontroll meditsiinis on vajalik. Iga arst jätab sadu “digitaalseid jalajälgi” ja selle analüüs annab infot. Kutsume appi ka patsiendi! Patsient on vägagi tark ja ta oskab hinnata paljut seda, mida ametnik ei märka. Kui arst teab seda, et tema vastuvõtul viibiv patsient võib anda sisulist tagasisidet tema töö kohta, on see väga võimas motivaator heaks tööks. Kõik see on tehtav väga lihtsalt mobiiliäppide ja internetirakendustega või ooteruumis olevate lihtsalt kasutatavate puutetundlike ekraanidega. Kindlasti ei tohi see olla anonüümne, vaid identifitseeritav ja hiljem vajadusel analüüsitav. 

Jevgeni Ossinovski sõnul tahaksid nadd liikuda selles suunas, et lepingud haiglatega oleksid üldisemad kui seni. Ravijuhud ei peaks olema iga kitsa eriala kohta lahti kirjutatud. Nii peaks vähenema:  A soov trikitamiseks ja B valed motivatsioonid.

„Järgmisel aastal see veel ei jõustu, tõenäoliselt aga ülejärgmine aasta. Viljandi pilootprojekti eesmärk on tõhustada koostööd perearstide ja eriarstide vahel, eriarstid saaksid preemiat, kui väheneb patsientide arv nende vastuvõtul. Kui perearst saab mittesaatmise eest niiöelda preemiat, siis sellel on süsteemitasandil muidugi oma riskid.“ 

Järgnes ministri küsimus perearstidele - kas oleks vaja karmistada saatekirja nõuet erialadel, kus see puudub - silmahaigused, naha- ja suguhaigused, günekoloogia, psühhiaatria. Sellele vastati nõusolevalt, sest nende probleemidega tegeletakse juba praegu, ikka pädevuse piires ja põhimõttel - esmalt mitte teha kahju. Esmatasandi arst on ainus spetsialist kes ei saa „Ei“ öelda põhjendusel, et see patsient ei kuulu tema eriala pädevusse. See tähendab, aluseks on inimese pöördumine, usaldus ja teema ülesvõtmine. Perearstide valmisolek on aga erinev tegelemaks nende probleemidega. Pealegi võib määrava tähtsusega olla probleemi delikaatsus. Saatekiri võib olla sisuline, kuid sageli on see formaalne, kui patsient on eriarsti jälgimisel ja igakordseks külastuseks palutakse “võtta saatekiri perearstilt”. Aga miks peaks patsient, kelle haigus vajab eriarsti jälgimist üldse uue saatekirja võtma? Eriarst ju kutsub ta tagasi siis kui vaja. Karta on, et siin avaneb raviasutusel võimalus taas teenida. 

Kohtumise laiem sõnum aga on järgnev. Esimese sammuna peaks tagama seadusandlikult võimaluse sisuliseks tööks kõigil raviasutustel, kus on selleks soov ja valmisolek, mitte seada takistusi, nagu seda teeb kehtiv tervishoiukorralduse seadus. Ja veel - meie haigekassa võimas töötajaskond ja erinevate ametkondade kontrollid-ametnikud teevad palehigis tööd. Sageli toimub uuringute dubleerimine ja raviasutuste töö topeltmaksmine. Tuntud on ka haiglate võidurelvastumine aparatuuriga, et paremini “turul püsida”. Tundub, et siia kaob tubli kolmandik riigi ravikindlustuse eelarvest. Kolmandik!!! Kui muudaksime eelkirjeldatud tänase, ärialustel meditsiini toimimise vajadusepõhiseks ja koostööl ning tööjaotuse alusel toimivaks, on võimalik kogu see raha paremini rakendada tegelikuks tööks ehk haigete ravimiseks. See ei ole kerge, paljud osapooled, patsiendid, ametnikud, juhatused, poliitikud,  eri- ja perearstid peavad oluliselt muutma oma harjumuspärast mõtlemist ja kulgemist, väljuma mugavustsoonist. Aga algust on vaja teha, praegune ärimeditsiin maksumaksja rahaga ei ole jätkusuutlik.

 

Lisa kommentaar

  • Madis Veskimägi, Tõstamaa perearst

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

23. oktoober 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

september 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

september 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.