Ingerainen: milleks tolereerida rumalust?

Perearstide seltsi juht Diana Ingerainen.
Perearstide seltsi juht Diana Ingerainen.

Ilmekas aastavahetuse mõtiskluses arutleb perearstide seltsi juht Diana Ingerainen, mis toimub Eesti tervishoius hetkel. Millised patsientide ja millised arstide hoiakud ja ootused.

Ükskord läinud neljakümnendates naine arstile, luges lehest, et võib minna ja läks. Lehes oli kirjas, et kui on reumatoidartriit, siis võib minna. Haigemajas oli kõigepealt riidehoid, riidehoiutädil oli pettunud-kibestunud nägu peas, rääkida ei osanud või ei saanud, aga riided ikka vastu võttis ja sedeli andis. Edasi toimus kohtumine just reumatoloogia registratuuris, selgus, et saatekirja on vaja. Naine helistas, perearst oli pahane, aga tegi digitaalselt saatekirja ära. Registraator oli nõutu, jutt, et saatekiri on digitaalselt olemas ei aidanud. Ta ei näinud. Lõpuks ikka lasti edasi ja toimus kohtumine arstiga. Arst nägi arvutist saatekirja. Arst uuris ja otsis ja oli nats pettunud - liiga terve tema ravimi uuringu jaoks, vaja oleks olnud olla haigem, palju haigem. Ühtlase nõutuse-ängi katkestas arsti ettepanek teha uuringuid, et kui juba tuldud, siis teeme. Järgmine arsti jutt tegi naise veits murelikuks - oi, aga teile ei olegi ju analüüse tehtud, naine vastu, et on küll, et perearst tegi. Nüüd arst otsis arvutist, ei saanudki aru, kas siis leidis või mitte, aga ikka suunas analüüsidele. Algas käik analüüse andma. Verevõtmise koridor oli tühi, üks õde tuli boksist välja, naine küsis, et kas peab midagi tegema või ootama. Õde ütles, et ootama, no naine ootas. Mõne aja pärast ilmus uus õde, kes oli nüüd kuri, et miks naine ootas ja sisse ei tulnud. No mindi siis koos, veri võetud ja tagasi arstile. Arst ütles, et ikka ei ole piisavalt haige, et ei jää tema juurde jälgimisele, naine küsis, et mida siis veri näitas ja siis arst seletas. Naine palus perearsti jaoks analüüsid kaasa printida, alguses ei tahetud printida, aga siis ikka prinditi. Naine küsis, et kas ta peab nüüd perearstile minema, arst ütles, et võib minna kui tahab. Mis see siis oli? Kõrgelt kvaliteetne arstiabi kõrgeima etapi haiglas? Ei, see oli välistamismeditsiin, välistati patsiendi sobivus ravimi uuringusse segi ajades avalik huvi ravimifirma huviga.

Teinekord viidud noormees kõhuvaluga haiglasse, opereeritud pimesool. Mõne päeva pärast hakanud parem ja lastud haiglast koju, kästud minna perearstile, et niidid välja võtta. Läinudki, perearst öelnud, et tema ei võta, et mingu tagasi sinna kus lõigati. Mis see siis oli? Esiteks väga kurb patsiendi jooksutamine (pärast operatiivset ravi on enamasti liikumine keeruline ja piiratud) ja teiseks ebaprofessionaalne tegutsemine perearsti poolt. Appi, niitide eemaldamisega saab hakkama iga meditsiini tudeng.

Selliseid narratiive kuuleb iga päev mitmeid ja mitmeid, kui kokku arvutada, et mida siis tehti ja mille eest maksti ja miks seda inimest üldse jooksutati , hakkab kõhe.

Neile kahele jutule võib juurde jutustada mitmeid lugusid, mis tunduvad sõnade "kvaliteet" ja "kulutõhusus" naeruväärsetena. Oma ligemast "kapsaaiast" üks juhtum. Perearst, aastaid kõik teadsid, et üks Õismäel tegutsev perearst on ebakorrektne, isegi korra juba kriminaalselt karistatud. Ei midagi - haigekassa tegi temaga lepingut edasi, terviseamet "ei saanud mitte midagi teha". Kuidas see lõppes - uue kriminaalse uurimisega. Õnnetuseks või õnnetuseks lubasin tema patsientidele pakkuda asendust, kuna see perearst tervisest tulenevalt ei saanud töötada. Appi, see, et osad tema patsiendid hakkasid imelikke kõnesid tegema uinutite ja rahustite sooviga ei üllatanud meid, aga teised patsiendid - osade raviskeemid oli eelmisest sajandist. Kuidas oli see võimalik? Kas keegi - ravimiamet, terviseamet, haigekassa ei märkanud hälvet? Kui palju meil sellised perearste veel võib olla? Minu arvetes on ikka äärmiselt imlelik saada kvaliteedi süsteemis alla 100 punkti ja alla 50 peaks koheselt käivitama eraldi uurimise, et mis tegevus seal perearstiabi sildi all toimub?

Möödunud aasta on perearstide kvaliteedi süsteemi edendamise aasta. Korda läks lisada kliiniliste kvaliteedi indikaatoritale ka korralduslik osa. Kui teistel erialadel on korralduslik osa delegeeritud haigla juhidele-osakonnajuhatajatele, siis perearst vastutab nii ruumide, ruumidele ligipääsu, korralduse kui kättesaadavuse osas. Eesmärk on luua ühtne kvaliteedi süsteem, kus igal indikaatoril on oma kindel mõte ja eesmärk kas ennetada haiguseid või krooniliste haiguste süvenemist. Meie perearstide kvaliteedi süsteemi hinnatakse väljaspool Eesti väga kõrgelt. Esiteks et see on tekkinudki perearstide endi seest ja et segu tõenduspõhisusest ning kulueffektiivsusest on kenasti põimunud. Kindlasti ei tohi hakata meie süsteemi sobitama teistele erialadele ja teiste erialade kvaliteedi süsteeme meile kohandama. Kõik erialad seavad eesmärgiks kvaliteetse arstiabi pakkumise, mina ei tea ühtegi kes ainult raha või võimu eest võitleks. Kvaliteedi süsteem tervikuna peab olema paindlik, erisusi arvestav. Tänapäevase IT toe najal ei tohiks olla keeruline noppida indikaatorid tavapärase tegevuse seest. Kui muidugi IT maastikule minna hakkab jälle kahju, kuidas ometi ei suuda me edasihüpet teha? Digitaalne tervisekaartide-vastuvõttude dokumenteerimine on, X tee on, andmed kogunevad, kiirelt infot ühe patsiendi kohta - ei ole. Miks me aina maksame ja rahastame ja teeme Norra projekte? Mul ei ole vaja geenide süva saladusi, mul on 3 sekundiga näha patsiendi kroonilisi haiguseid, raviskeemi, viimati tehtud uuringuid, visiite tervishoius. Hetkel kulub selleks minuteid! Vanemate-haigemate patsientide puhul kümneid minuteid!

Kuidas on võimalik, et haiglaarst ei vaja minu saatekirja andmeid, et sellest ei olene miski? Kas sellepärast, et saatekirjad on suures ulatuses sisutud? Kas sellepärast, et see segab haiglaarsti tööd? Kas sellepärast, et maksjat ei huvita saatekirja sisu? Kui paralleeliks võtta retsept, siis üll-ülla maksja lihtsalt ei maksa, kui retsept sisaldab jaba "roosa pulber" või "mina ka ei tea, aga patsient soovis". Kindlasti jääb lõppev aasta meelde ETSA (SA E-Tervis) lõppemise ja TEHIK u(Tervise ja heaolu infosüsteemide keskus) sündimise aastana. ETSA tugevus oli luua ühtsed infovahetuse teed ning nõrkus luua ühtsed reegild e. standardid andmetes, mida edastatakse. Loodud on kiirrongide teed auruveduritele... TEHIK võiks üle võtta ETSA tugevused ja tegelda edasi nõrkustega. Kuidas saaks kõik osapooled 3 sekundiga andmed, mille abil otsustada terviseseisundi osas, et hinnata edasist ravi?

Meie tervishoid on juskui ilma projektita ehitatud majad, köögid-vannitoad-elutoad üksteise sees ja vale suurusega ja vales kohas. Kui otse õuest satud esiku asemel WC poti kõrvale või kui vundamendi kividest on tehtud katuse keskmine osa, ei saagi sisseastuja aru, kuhu või kuidas. On suured-toredad haiglad ja väiksed, aga lepinguga oü-d, nende vahel omas maailmas pisikesed perearstid. Nii nagu ükski süsteem ei saa toimida, kui puuduvad ühendused ei toimi ka meie tervishoid süsteemina. Kõik tervishoiu osapooled arenevad ja tegutsevad omamoodi, nii nagu nad ise õigeks peavad. Võiks ju olla õnnelik ja lastagi igal haiglal, perearstil teha seda, mida ta tahab . Kui tahab osta aparaadi, millel tegelikult vajadust ei ole, las ostab, kui tahab teha ravimiuuringuid, las uurib. Kõik rõõmsad! Haiglajuhid rahul, arstid-õed rahul. Ja ongi tehtud, tehtud tervishoid tervishoiuasutuste pärast.

Ma nii loodan, et äkki oleme nüüd ühes äärmuses - autonoomse, isolatiivse asutustekeskse tervishoiu juures ära käinud. Hakkaks ometi liikuma patsiendikeskse tervishoiu poole. Hakkaks siduma erinevaid tasandeid, erinevaid asutusi ühtkseks võrgustikuks, kus patsient kaduma ei läheks.

Olen viimased paar aastat osalenud tervisekeskuste projektis, mis saavutas mööduva aasta "ämbri" kandidaadi tiitli. Ma arvan, et see on kõige ilmekam näide mis juhtub, kui puudub ühtne eemärk. Sotsiaalministeerium pidi jagama EL raha. Jagaski. Taotlejateks on kohalikud omavalitsused, haiglad ja üksikud perearstid. Taotlejad ei tea mis kohustused nad endale tegelikult võtsid. Tagada perearsti-pereõe abi koos füsioteraapia, koduõenduse ja ämmaemandusega. Enamasti soovivad taotlejad pakkuda perearstidele rendipindasid ja tugiteenuseid labori, radioloogia näol. Taotlejad tahavad raha, et tegelikult remontida oma seni kasutuses olnud ruume, eriti haiglad. Ebameeldiv üllatus tabas haiglaid, kui nad said teada, et muid ruume võib EL projekti abil vaid 10% uletuses ehitada või renoveerida. Taotlejate eesmärk ei ole pakkuda perearstiabi lisadega. Haigekassa on antud projektis jäetud hoopis rumalasse olukorda, määrus EL taotlemiseks on tehtud, taotlejad taotlenud ja nüüd peaks välja mõtlema teenus, mida siis haigekassa rahastama hakkab. Haigekassal ei ole poliitilist suunist ressursse koos tegevustega ümber kujundada, et nagu nii WHO ja Maailmapank soovitasid tõsta esmatasandi rahastamist viies tegevused haigla arstiabist esmatasandile ehk siis tervisekeskustesse. Haigekassa üritab samade ressurssidega, mida hetkel perearstiabisse (ametlikult üldarstiabi) on suunatud, luua uut teenust - esmatasandi tervisekeskuse teenust.

Eesmärk on saada uus teenus võimalikult odavalt ja teha kättesaadavaks võimalikult paljudele. Kokkupuutepunktid EL tervisekeskuse projektiga on põgusad ja pigem pealesurutud. Me oma seltsiga tõesti proovisime oma ministeeriumile selgeks teha, et EL toetuste määrust peaks edasi lükkama seni kuni on olemas teenuse sisu ja rahastamise põhimõtted. Ei aidanud ei asekantsleri umbusaldamine ega kohtumised-kirjad. Kogu ressurss, mis oleks võinud tõsta esmatasandi uuele kvaliteedile läheb tavalisse betooni, samasse ritta EL objektidega, mis seisavad ilma kasutuseta. Peaasi, et rahavoog aitaks ehitusfirmadel oma elu elada, vallavanematel oma jne, läks ka tervisekeskuste projekt nii. Ei ole teda kuidas tervisekeskus toimima peaks, aga majad kerkigu.

Paljudele jääb üldse selgusetuks, et miks ikkagi WHO ja maailmapank sellist esmatasandi jura ajavad. Kuidas üldse meie inimesed tervishoiu maastikul liiguvad? Õiga sõna on kaootiliselt, vahel ka mõistuspäraselt tervisevajadustest tulenevalt, aga uuringud näitavad, et 30-70% haiglaarstide ambulatoorsetest visiitidest (tulenevalt erialast) on välditavad, et neeks peaks toimuma kas perearsti või pereõe juures. Miks haiglaarstide kasutamine tööl, kus neil ei ole erialast väljakutset ikka toimub ja toimub? Miks ometi pannakse haiglaarst nii palju ambulatoorsele tööle?
Eelmise aasta " ämber" number üks on jämesoolevähi skriininguuring. Mul on nii kahju oma inimestest, kes korduvalt oma väljaheite proove postitavad ja ikka vastust ootavad. Vastust, mida ei suuda me neile öelda, kuna kas postitamine ei õnnestunud või patsiendi - vastuse kokkuviimine ei õnnestunud või kuna testi kvaliteet oli madal. Kogu skriiningu ettevalmistamine oli üks õnnetu kadalipp.

Juba aastaid oli soov hakata jämesoolevähi osas inimesti skriinima, mõeldud sotaiaalministeeriumis aastaid anti ülesanne haigekassale. Müts maha vähiliidu ees, kes jaksas teemat ülal hoida. Kõik osapooled - nii haigekassa ise, perearstid, onkoloogid, endoskopistid, gastroenteroloogi teadsi, et haigekassa ei ole õige koht skriiningu koordineerimiseks, ikka mindi udude lootusega projektiga kaasa. Gastroenteroloogidel-endoskopistidel oli oma eesmärk - kvaliteetsed keskused varustada mõistlikute vahenite ja tagavusega. Haigekassal oli eemärk projekt iga hinnaga lubatud ajaga käivitada, perearstidel mitte lasta haigekassal kirjutada lepingusse kohustusi, mida ei suudeta täita. Ainus eesmärgile pühendunud - leida õigel ajal haigus üles- seltskond oli algusest lõpuni Vähiliidul.

Ma olen nüüd hüplevalt liikunud teemalt teemale, healt halvale toomata ära vastust oma pealkirjas püsititatud küsimusele. Miks me tolereerime rumalusi? Kõik tegevused - nii mõistlikud kui mõttetud toovad kaasa kulutusi. Raha. Jõudsin siin arusaamisele, et üks põhjus on ühtse eesmärgipõhise juhtimise puudus. Teine põhjus on minu arvates see, et meie tervishoid ei suuda käia ajaga kaasas ega sättida prioriteete. Mida me pakume? Kuidas me pakume? Kas me suudame oma patsientidega samas info-arusaamisruumis suhelda? Me ei julge avada ülse teemat, et kuidas ja mis raha eest peaks surema? Kui meie tervishoid täna ei otsusta nende küsimuste osas, siis kümne aasta pärast meil neid vastuseid ei ole ikka.

Üks naine kukkunud töö juures kokku, kaotanud teadvuse ja kutsutud kiirabi. Viidud ära, haiglas pandud intensiivravi osakonda. Lähedased küsinud, et kuidas olukord on? Arst öelnud, et kriitiline, aga nad teevad, mis suudavad. Tegid intensiivravi ulatusliku aju mitte operlaaberse hemorraagiaga patsiendile just niikaua, kui kaua haigekassa intensiivravi eest maksab... Lähedased küsimud, et miks siis aparaatide all hoitakse, kui lootust ei ole. Mida vastata?

Lisa kommentaar

  • Diana Ingerainen,
    Eesti Perearstide seltsi president

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

LOOTE ULTRAHELISKRIINING OÜ otsib MEDITSIINIÕDE

Loote Ultraheliskriining OÜ

31. juuli 2018

SA IDA-VIRU KESKHAIGLA otsib kolme juhatuse liiget

Ida-Viru Keskhaigla

15. august 2018

Meditsiini­uudised

12. juuni 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

juuni 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.