Kuidas diagnoosida kroonilist südamepuudulikkust?

Kardioloog Sirje Masik
Kardioloog Sirje Masik

Krooniline südamepuudulikkus on kliiniline sündroom, mille puhul esinevad südame struktuuri ja funktsiooni muutustest tekkinud tüüpilised sümptomid, nagu õhupuudus, pahkluude turse, väsimus. Objektiivseteks tunnusteks on südame pumbafunktsiooni langusest ja intrakardiaalse rõhu tõusust kas rahuolekus või koormusel suurenenud rõhk jugulaarveenides, räginad kopsudes ning perifeersed tursed.

Oluline on välja tuua südame patoloogia südamepuudulikkuse (SP) tekkes, millest sõltub spetsiifiline ravi, nagu klapirikete puhul operatiivne-, isheemiatõve korral revaskulariseeriv ravi, tahhüarütmiate korral kas rütmi taastamine või sageduse kontroll.

Uues ravijuhises jaotatakse SP-patsiendid lähtuvalt vasaku vatsakese funktsioonist kolme rühma.
* Säilinud väljutusfraktsiooniga SP (HFpEF), väljutusfraktsioon (EF) on ?50%, prevaleerub diastoolne düsfunktsioon. HFpEF grupi moodustavad vanemaealised, sagedamini naised.
Nende põhihaiguseks on näiteks arteriaalne hüpertensioon, kodade virvendusarütmia.
* Mõõdukalt langenud väljutusfraktsiooniga SP (HFmrEF), EF on 40-49%. N-ö hall grupp, kus on kergelt langenud süstoolse funktsiooniga ja diastoolse düsfunktsiooniga SP-patsiendid.
* Langenud väljutusfraktsiooniga SP (HFrEF), EF on <40%. Selle grupi moodustavad enamasti müokardiinfarkti järgselt isheemiatõve, dilatatiivse kardiomüopaatia diagnoosiga patsiendid.

Tavaliselt kaasneb süstoolse puudulikkusega ka diastoolne düsfunktsioon.
Enne kliiniliste sümptomite teket võivad juba esineda südame strukturaalsed ja funktsionaalsed muutused, nagu vasaku vatsakese süstoolse ja/või diastoolse funktsiooni langus, mis on halva prognoosi ning hilinenud ravi alustamise põhjuseks.
Endiselt on kasutusel patsientide sümptomaatilise koormustaluvuse hindamiseks New York Heart Associationi (NYHA) funktsionaalne klassifikatsioon.
I klass – füüsiline aktiivsus ei ole piiratud, tavaline füüsiline koormus ei põhjusta õhupuudust, väsimust, südamekloppimist.
II klass – füüsilise aktiivsuse kerge piirang. Rahuolekus kaebusteta, tavaline füüsiline koormus põhjustab kaebusi.
III klass – füüsiline koormus on oluliselt piiratud. Rahuolekus kaebusteta, kerge füüsiline koormus põhjustab sümptomite tekke.
IV klass – sümptomid võivad esineda ka rahuolekus. Igasugune füüsiline aktiivsus põhjustab sümptomite süvenemist.

Südamepuudulikkuse esinemissagedus ja prognoos
Krooniline SP esineb 1-2%-l üldpopulatsioonist, esinemise sagedus kasvab vanusega, moodustades umbes 10% ?70 aasta vanustel. Üle 65aastaste vanusegrupis on SP sagedaseim hospitaliseerimise põhjus. SP-haige prognoos on raske: pooltel haigetest on elulemus diagnoosimisest surmani neli aastat. Pooled neist, kellel SP diagnoositakse, surevad aga aasta jooksul pärast seda. Eestis andmed kroonilise SP diagnoosimise osas puuduvad, kuna see on põhihaiguse tüsistus, mille kohta statistikat eraldi ei ole.

Südamepuudulikkuse etioloogia: saab alguse eri haigustest
SP kõige sagedasemad põhjused on isheemiatõbi (65%), hüpertensioon, kodade virvendusarütmiad, bradüarütmiad (siinussõlme nõrkus, ülejuhtehäired). Sagenenud on toksilisest müokardi kahjustusest tekkinud SP, mille põhjuseks on alkoholi, narkootikumide, samuti tsütostaatikumide, immunomodulleerivate ravimite, antidepressantide, antiarütmikumide, NSAIDide sagedasem kasutamine. Metaboolsed häired, nii hormonaalsed (diabeet, kilpnäärme haigused) kui ka toitumishäired (tiamiini-, raua-, kaltsiumivaegus, rasvtõbi) ja infiltratiivsed haigused (amüloidoos, sarkoidoos, hemokromatoos, kasvajad) on SP tekkel kasvava trendiga. Väiksema osa moodustab geneetiliste kardiomüopaatiate (hüpertroofiline-, vasaku vatsakese noncompaction-, arütmogeenne parema vatsakese kardiomüopaatia) tõttu tekkiv SP. Kindlasti mõelda kaasuvatele haigustele, mis viivad SP kujunemisele kas suure väljutusmahu (raske aneemia, türeotoksikoos, sepsis, rasedus) või mahu ülekoormuse (neerupuudulikkus, vedeliku retensioon) tõttu.

Kroonilise südamepuudulikkuse (KSP) diagnoosimine
Südamepuudulikkuse kahtlusel on esmased uuringud natriureetilise peptiidi määramine, transtorakaalne ehhokardiograafia ja 12 lülitusega EKG.
Uutes ravijuhistes soovitatakse BNP, NT-proBNP taseme määramist vereplasmas SP kahtlusel esmavalikuna, kui ehhoKGd ei ole kohe võimalik teha (IIa, C klass). Eraldi on välja toodud väärtused kroonilise SP korral (BNP ?35 pg/ml, NT-proBNP ?125 pg/ml) ja ägeda SP korral (BNP ?100 pg/ml, proBNP ?300 pg/ml). Analüüs aitab välja lülitada teised düspnoe põhjused.
SP on vähetõenäoline, kui BNP, NT-proBNP väärtused on normis. Kõrgemate väärtuste korral on soovitatav järgnevalt patsient suunata ehhoKG-le.
Natriureetiliste peptiidide tase on tõusnud veel ägeda koronaarsündroomi, kodade või ventrikulaarsete rütmihäirete, kopsuarteri trombemboolia, raske kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (südame parema poole rõhu suurenemisega), neerupuudulikkuse või sepsise korral. Vanuse lisandudes suurenevad ka BNP, NT-proBNP väärtused, samas on täheldatud ülekaalulistel väikeseid BNP, NT- proBNP väärtusi.
Südame rütmi, löögisageduse, QRSi morfoloogia ja kestuse ning teiste oluliste patoloogiliste muutuste kindlakstegemiseks on soovitatav 12 lülitusega EKG (I, C klass). Täiesti normaalse EKG korral on süstoolne SP vähetõenäoline.
Südamepuudulikkuse kahtlusega patsientide uurimise kuldstandard on transtorakaalne ehhokardiograafia. Randomiseeritud uuringutele tuginedes on õige ravi määramise seisukohalt kõige tähtsam ehhokardiograafiliselt mõõdetud vasema vatsakese väljutusfraktsioon (EF), mida peaks mõõtma igal SP haigel (I, C klass). Uuringul saab hinnata diastoolset lõõgastushäiret, müokardi paksust, õõnte suurust, regionaalseid kontraktsioonihäireid, klappide struktuuri ja funktsiooni, süstoolset rõhku kopsuarteris.
Rindkere röntgenuuring kroonilise SP diagnoosimisel on uues ravijuhises limiteeritud. Kindlasti on uuring suurema informatiivsusega kaasuva kopsupatoloogia, samuti ägeda südamepuudulikkuse korral ( I, C klass ).
Vereanalüüsidest. Kroonilise SP kahtlusel on soovitatav teha järgmised analüüsid, välistamaks haigusi, mis põhjustavad ise kroonilist SPd või soodustavad selle süvenemist:
* Hgb, leukotsüüdid;
* K, Na, uurea, kreatiniin, GFR;
* maksaensüümid: bilirubiin, AST, ALT, GGT;
* veresuhkur, HbA1c;
* TSH;
* ferritiin, TSAT.

SP ravi on tõhustunud ja haiged elavad varasemast kauem
Südamepuudulikkusega haigete arv kasvab kogu maailmas, kuna SP-haigete ravi on muutunud tõhusamaks ja elulemus on pikenenud.
Kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimisel lisaks anamneesile ja objektiivsele uurimisele kuuluvad esmaste uuringute hulka EKG, ehhoKG, plasma BNP või NT-proBNP määramine. Südamepuudulikkuse tekkes on tähtis põhihaiguse selgitamine ja sellest lähtuv optimaalne ravi.
Teaduspõhise SP-raviga on võimalik parandada SP-haigete elukvaliteeti ja hoida neid stabiilsena.
Uuringute alusel vähendab regulaarne SP-haigete jälgimine hospitaliseerimist ja EMO visiite.

Kasutatud kirjandus

1. Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez M A, Jaarsma T, K¸ber L,
Lip GYH. Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of
Cardiology. Develop collaboration with the Heart. Eur J Heart Fail 2012; 14:803-869.
2. Ponikowski P, Voors A A, Anker S D, Bueno H, Cleland J G F. 2016 ESC
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
European Heart Journal 2016; 37: 2129-2200.
3. Mozaffarian D, Anker S D, Anand I, Linker D T, Sullivan M D, Cleland J G F,
Carson P E, Maggioni A P, Mann D L, Pitt B, Poole-Wilson P A, Levy W C.
Prediction of mode of death in heart failure: the Seattle Heart Failure Model.
Circulation 2007; 116: 392-398.
4. De Vecchis R, Esposito C, Di Biase G, Ariano C, Giasi A, Cioppa C. B-type
natriuretic peptide-guided versus symptom-guided therapy in outpatients with
chronic heart failure: a systematic review with meta-analysis. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2014; 15: 122-134.

Lisa kommentaar

  • Sirje Masik, Ida-Tallinna Keskhaigla kardioloog

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

14. august 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

juuli 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.