Verevedeldajad muutuvad üha turvalisemaks

Aire Põder, Ida-Tallinna Keskhaigla tromboosiõde. Pilt illustratiivne.
Aire Põder, Ida-Tallinna Keskhaigla tromboosiõde. Pilt illustratiivne.

Meditsiini arenedes keskmine eluiga pikeneb, mistõttu patsientidel esineb rohkem kaasuvaid haiguseid ja nende käsitlus on senisest komplitseeritum. 26. jaanuaril toimus koostöös tromboosiühinguga arstidele suunatud koolitus, mis võttis fookusesse just südame ja veresoonkonna haiguste erinevad tahud.

“Kuidas tagada parim antikoagulantravi komplitseeritud patsientidele?”. Kliinilise farmakoloogia professor Reinhold Kreutz Charité ülikoolist Saksamaalt keskendus oma ettekandes ravimite farmakokineetikale ja -dünaamikale ning sellele, kuidas nende mõistmine aitab meil paremini juhtida patsiendi antikoagulantravi.

Kodade virvendusarütmia (AF) korral on aastaid olnud insuldi ennetusravis kasutusel vitamiin K antagonistid (VKA), millest Eestis on saadaval varfariin. Viimase 10 aasta jooksul on turule ilmunud uued suukaudsed antikoagulandid (NOAC), mille efektiivsus on VKAdega vähemalt võrdväärne, kuid ohutusprofiil parem – esineb oluliselt vähem intrakraniaalseid veritsusi. Viimase asjaolu tõttu on uues, 2016. aasta Euroopa kardioloogide seltsi (ESC) AF juhises välja toodud, et võimaluse korral on NOACid eelistatud VKAdele (I A klassi soovitus).

Uued ravimid ohutumad
VKAdel on pikk poolväärtusaeg (varfariinil u 40 tundi), samas kui erinevatel NOACidel keskmiselt 10–14 tundi. Ravimi pika poolväärtusaja tõttu on vajalik selle toime monitoorimine ja vajadusel doosi muutmine, mis võib viia kergemini tüsistuste tekkele. NOACide farmakokineetika on paremini ennustatav, mistõttu nende ohutusprofiil on soodsam.
Kuigi NOACide korral ravimi toime otsene monitoorimine ei ole vajalik, on siiski oluline patsiendi jälgimine, eelkõige neeru- ja maksafunktsiooni hindamine ja kaasuvate ravimite ülevaatamine. Tähelepanu tuleb pöörata kindlasti neerupuudulikkusega haigetele, kellel neerufunktsiooni halvenedes võivad tekkida ravimi elimineerimise probleemid ja sellest tingitud veritsusriski suurenemine.
Ravimite interaktsioone on erinevaid ning kõikidega on raske kursis olla. Euroopa südamerütmi assotsiatsiooni (EHRA) poolt on 2015. aastal välja antud juhis NOACide kasutamisest AF korral, kus muuhulgas on toodud välja erinevad ravimid, mis mõjutavad NOACide plasmakontsentratsiooni.

Pulmonaarne patsient
“Pulmonaarse hüpertensiooni patsient - ravivõimalused ja kardioloogi ootused kolleegile”. Põhja-Eesti Regionaalhaigla kardioloog Ly Anton rääkis pulmonaalhüpertensiooni (PH) eri vormidest ja ravivõimalustest. PH diagnoos tavaliselt hilineb, kuna sümptomid on mittespetsiifilised – nt õhupuudus, väsimus, koormustaluvuse langus. Väljendunud sümptomid nagu sünkoop, perifeersed tursed ja astsiit tekivad alles haiguse hilisstaadiumis, kui kujuneb parema vatsakese puudulikkus.
PH korral on oluline põhjuse väljaselgitamine, kuna see mõjutab otseselt ravitaktikat. Suurima osa PHga haigetest moodustavad vasaku südamepoole haigusest ja kopsuhaigusest tingitud PH, mille korral on oluline eelkõige põhihaiguse ravi ja pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni (PAH) spetsiifiline ravi ei ole tõenduspõhiselt näidustatud. Väiksema osakaaluga esineb PAH (nt idiopaatiline või süsteemse skleroosiga seotud) ning muu harvade haiguste korral esinev PH.
Ühe osa haigetest moodustavad kroonilise trombemboolilise pulmonaalhüpertensiooniga (CTEPH) patsiendid, kellel PH on seotud esialgselt kopsuarterite trombembooliaga (KATE), üle mille tekib hiljem kopsuarterites sekundaarne arteriopaatia, mis viib PH tekkeni.
PH kahtluse korral on esmases diagnostikas kesksel kohal ehhokardiograafia, mille järgi saab hinnata arvutuslikult kopsuarteri süstoolset rõhku. Suur osa PH põhjustest selgub ehhokardiograafial just vasaku südamepoole haiguse näol.
Kui kopsuhaigus ja vasaku südamepoole haigus on välistatud, tuleks teha KT-uuring kopsudest KATE režiimis CTEPH välistamiseks, vajadusel kopsude ventilatsiooni-perfusiooni stsintigraafia. III etapi uuringutena on kopsuarterite angiograafia ja parempoolsete südameõõnte kateteriseerimine, millest viimane on vajalik PAH diagnoosi ja raviotsuste kinnitamiseks.
Nagu eelnevalt mainitud on ravi korral oluline PH tekkepõhjus. Spetsiifiline ravi on näidustatud PAH diagnoosiga haigetel, Eestis on hetkel kasutusel PDE-5 inhibiitorid, endoteliini antagonistid ja prostatsükliini analoogid.
CTEPH korral tuleb hinnata, kas patsient sobiks operatiivseks raviks (pulmonaalne endarterektoomia), muul juhul on näidustatud ravi lahustuva guanülaattsüklaasi stimulaatoriga (või kui postoperatiivselt jääb püsima PH), lisaks eluaegsele antikoagulantravile.
Kokkuvõttes on PH komplitseeritud haigusseisund, mille korral etioloogia määrab ravikäsitluse ja mida varasem diagnoos, seda parem on kindlasti ka prognoos.

Insult vs veritsus
“Multimorbiidne patsient kodade virvendusarütmiaga – insult vs veritsus. NOACide üldine kliiniline kasu”. Riia Stradinši ülikooli professor Oskars Kalejs rääkis NOACide rollist kodade virvendusarütmia ravis.
1990. aastatel näidati, et antikoagulantravi VKAga on efektiivsem kui atsetüülsalitsüülhape (ASA) insuldi ennetamisel AF korral. Viimase 10 aasta jooksul on NOACide osakaal AF ravis selge tõusutendentsiga.
NOACide kohta avaldatakse aina rohkem andmeid nende võrdväärsest või paremast toimest insuldi ennetuses ning ohutumast veritsusriskist võrreldes VKAdega. ASA-l ei ole enam rolli insuldi ennetuses AF korral. AFga patsiendil on tihti palju muid kaasuvaid haiguseid, mistõttu tarvitatavate ravimite määr võib olla suur, sellest tingituna esineb ka rohkem ravimite koostoimeid.
Piccini et al uurisid retrospektiivselt rivaroksabaani III faasi uuringus osalenud patsientide ravimite tarvitamist ning võrdlesid insulti ja veritsusi vastavalt tarvitatavate ravimite hulgale.
Uuringust selgus, et insuldi osas olulisi erinevusi siiski ei esinenud, kuid ravimite hulga suurenedes veritsuste arv hakkas sagenema.
Veritsusriski maandamisel võib NOACide korral kasutada redutseeritud annuseid, kuid selleks on kindlad näidustused (nt langenud neerufunktsioon, vanus, kehakaal). Professor tõi välja, et väljakirjutatud ravimretseptide alusel määratakse olenevalt riigist NOACe 30–50% ulatuses redutseeritud annuses, mis tundub proportsionaalselt suur osa, arvestades et ravimite enda III faasi uuringutes oli küll dabigatraanil sarnane arv patsiente mõlema doosi korral, kuid rivaroksabaani ja apiksabaani redutseeritud annuse saajaid oli tunduvalt vähem.
Tekib küsimus, kas annuse redutseerimisel on lähtutud näidustusest või on seal taga mõni muu põhjus (nt mure veritsusriski tõttu, arsti ebapiisavad teadmised ravimi ohutusest).
Artikli autori arvates tuleb arvestada ka asjaolu, et redutseeritud annuses NOACi kasutatakse PKI järgselt kolmikravi korral, kuid ravimuuringutesse selliseid patsiente ei kaasatud.

 

Lisa kommentaar

  • Oliver Rosenbaum, kardioloog arst-resident

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

11. september 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

september 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.