Kas oleks aeg ravijuhis ümber vaadata?

Pulsi katsumisega ei saa virvendusarütmiat diagnoosida, see saab toimuda ainult EKG alusel.
Pulsi katsumisega ei saa virvendusarütmiat diagnoosida, see saab toimuda ainult ...

Kodade virvendusarütmia ja koronaarhaigus võivad tabada patsienti korraga. Kuidas neid
käsitleda?

Kirjanduse andmetel esineb 20–45% kodade virvendusarütmiaga (AF) haigetel ka koronaarhaigus (KH) ja sarnane hulk neist patsientidest vajaks kas aortokoronaarset šunteerimist või perkutaanset koronaarset interventsiooni (PKI), rääkis kardioloog, ITK südamekeskuse funktsionaaldiagnostika osakonna juhataja Heli Kaljusaar.

Haigused on erinevad, mistõttu nende ravi on erinev. AFi korral trombemboolia risk tõuseb ning riskifaktorite olemasolul on näidustatud suukaudne antikoagulantravi (ingl lühend OAC). KH korral on probleemiks koronaararterite või stenditromboos, mis vajab antiagregantravi, PKI järgselt kahe ravimiga, st atsetüülsalitsüülhappe (ingl lühend ASA) ja ühe P2Y12 inhibiitoriga. Viimastest on Eestis kasutusel klopidgreel ja tikagreloor. Kaksikantiagregantravi (ingl lühend DAPT) ja OACi kombineerides saame kardioloogias kasutatava mõiste kolmikravi.

Kolmikravi tõstab veritsusriski

Kolmikravi korral on oluline leida tasakaal trombemboolia ja veritsusriski vahel. Trombemboolia riski hindamisel soovitab 2016. a Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) AFi juhis jätkuvalt kasutada CHA2DS2-VASc skoori, kus meestel 2 punkti ja naistel 3 punkti on kindel näidustus antikoagulantraviks.

Veritsusriski hinnates tuleks arvestada riskitegureid (hüpertensioon, aneemia jne) ning kuidas oleks võimalik neid mõjutada. Kõrge veritsusrisk ei tähenda automaatselt, et antikoagulantravi on vastunäidustatud. Seda tuleb teha lihtsalt ettevaatusega – korrigeerida ravimite annuseid ja proovida veritsusriski vähendada (aneemia ravimine, alkoholi ja NSAIDide vältimine, efektiivsem hüpertensiooni ravi). Kolmikravi rakendamisel veritsusrisk tõuseb umbes 50% võrreldes kaksikraviga (OAC + antiagregant), seetõttu on oluline valida sobivad ravimid ja ravi kestvus lähtuvalt patsiendi riskidest.

Oluline on patsiendi jälgimine ning vajadusel ravi korrigeerimine. Eelnevalt toodud ravi kestvused on soovituslikud, kõik otsused peab tegema patsiendi individuaalsetest riskidest lähtuvalt. Eelnevalt on juttu olnud veritsusriskist, kuid PKI järgselt on ohuks stenditromboos, mille tõttu me rakendamegi antiagregantravi.

Kõrgema riskiga on patsiendid, kellel anamneesis on stenditromboos või PKI käigus on paigaldatud vasaku peatüve stent. Sellistel patsientidel peaks kindlasti nõu pidama invasiivkardioloogidega, kuidas optimeerida antitrombootilist ravi.

Kui kolmik- ja kaksikravis soovitatakse antiagregantidena ASA ja klopidogreeli, siis antikoagulantidest sobivad nii varfariin kui uued antikoagulandid (NOACid). Varfariini kasutamisel võiks INRi eesmärkväärtus olla 2–2.5. NOACide korral soovitatakse väikseimat doosi, mis on efektiivne insuldi ennetamisel. Samas doosi alandamist näidustusel, mis polnud määratletud ravimi III faasi uuringus, ei ole hetkel soovitatud.

WOEST uuring ja Taani registrid on toetanud ideed, et kohene kaksikravi OACi ja ühe antiagregandiga on sama efektiivne kui kolmikravi, kuid soodsama ohutusprofiiliga.

Teatud juhul kohene kaksikravi

Viimane ESC AFi juhis annab IIb C klassi soovituse, et teatud patsientidel võib kaaluda kohest kaksikravi OACi ja klopidogreeliga.

Eelmise aasta lõpus avaldati PIONEER-AF tulemused, kus uuriti rivaroksabaani kombineerimist kas ühe antiagregandiga või DAPTiga, standardteraapiaks loeti kolmikravi varfariini, klopidogreeli ja ASAga. Rivaroksabaani gruppides esines kliiniliselt olulisi veritsusi vähem võrreldes standardteraapiaga, kuid efektiivsuse osas ei olnud uuritavate arv piisavalt suur tegemaks kindlaid järeldusi.

Uuringul esines erinevaid piiravaid faktoreid: väike uuritavate hulk; asjaolu, et kolmikravi kestvus ei olnud randomiseeritud, vaid määratud raviarsti poolt; ühes alagrupis oli efektiivsus väiksem võrreldes standardteraapiaga.

Lähiaastatel on lõppemas kolm suuremat uuringut AFi ja KH haigete hulgas, millest võib loota soovitusi patsientide antitrombootilise ravi parendamiseks.

Artikli aluseks on tromboosiühingu seminari loeng 22. veebruaril Tallinnas. Loe ka antikoagulantravi ülevaadet samalt sündmuselt 21. veebruari Meditsiiniuudistest lk 14.

Lisa kommentaar

  • Oliver Rosenbaum
    kardioloogia eriala arst-resident

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

PÕHJA-EESTI REGIONAALHAIGLA otsib DIAGNOSTIKAKLIINIKU JUHATAJAT

Põhja-Eesti Regionaalhaigla SA

03. detsember 2018

PÕHJA-EESTI REGIONAALHAIGLA otsib JÄRELRAVI KLIINIKU JUHATAJAT

Põhja-Eesti Regionaalhaigla SA

10. detsember 2018

Meditsiini­uudised

6. november 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

november 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

oktoober 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.