Haigekassa vastutab rikkumiste eest solidaarselt

Haigekassa juhatuse esimees Tanel Ross.
Haigekassa juhatuse esimees Tanel Ross.

Töö- ja terviseminister Jevgeni Ossinovski vastas riigikoguliikmete järelpärimisele seoses haigekassalt raha väljapetmisega.

Töö- ja terviseminister Jevgeni Ossinovski vastas riigikogu liikmete Monika Haukanõmme, Ain Lutsepa, Andres Herkeli, Artur Talviku, Krista Aru, Külliki Kübarsepa, Andres Ammase ja Jüri Adamsi arupärimisele seoses raha väljapetmisega haigekassalt

Küsimused on esitatud 15. ja 22. märtsi ETV saate „Pealtnägija“ põhjal. Paljastati ulatuslik petuskeem. Inimesed soetasid digiretseptide alusel ortoose, mille puhul müügifirmad lasid haigekassal kinni maksta kallima toote hinna, mitte selle toote hinna, mis tegelikult meditsiinitarvikute firmast saadi. Pettust käsitles veel 17. märtsi ERR-i raadiosaade „Uudis+“, kus skeemi olemuse avas ortopeediaarst Armin Heiman.

Kui suure summa ulatuses on haigekassat hinnanguliselt petetud?
Üldise konteksti mõistmiseks on oluline teada, et esmaste varajaste proteeside ning ortooside eelarve on käesoleval aastal 1,75 miljonit eurot, 2016. aastal hüvitati vastavaid tootegruppe 1,66 miljoni euro eest, 2015. aastal 1,91 miljoni euro eest ning 2014. aastal 2,1 miljoni euro eest.
Tekitatud kahju täpse suuruse tuvastab politseiuurimine. Lisaks tellis haigekassa meditsiiniseadmete müügitehingute kontrollimiseks täiendava auditi, mille tulemuste põhjal saame samuti kahjude suurust hinnata. Enne politseiuurimise ja auditi tulemuste saamist on konkreetsetest kahjunumbritest ennatlik rääkida.

Kuidas seletate haigekassa sisekontrolli tegevusetust? Miks ei reageeritud 2016. aastal AS Gadoxi kliendi otsesele vihjele, et väljastatud meditsiinitarvik ja selle kompenseerimiseks esitatud arve ei ole vastavuses?
Haigekassa siseauditi osakond on meditsiiniseadmete valdkonnas toimuvat kontrollinud. 2011. aastal tegi siseauditi osakond meditsiiniseadmete valdkonna kontrolli alusel haigekassa juhatusele ettepanekud, millest lähtuvalt viidi läbi 2014. ja 2016. aastal sihtvalikulised kontrollid. Lisaks on haigekassa siseaudiitorid auditeerinud meditsiiniseadmete valdkonda 2015. aastal.
Eesti Haigekassal on kohustus kontrollida osutatud teenuste ning hüvitatud meditsiiniseadmete ja ravimite põhjendatust ja kvaliteeti. Üheks kontrolli meetodiks on sihtvalik, mille puhul võetakse eelneva analüüsi põhjal põhjaliku kontrolli alla antud teema lõikes kõik relevantsed materjalid, nagu raviarved, epikriisid jm. Kontrolli käigus tutvutakse tööandjate, patsientide järelepärimistega ning viiakse läbi kohapealseid kontrolle.
Sihtvalikute hulk sõltub teemade keerukusest ja töö käigus tekkinud uurimist vajavate hüpoteeside hulgast, ent võib öelda, et iga-aastaselt viiakse läbi ligi sadakond sihtvalikut, mille käigus töötavad haigekassa usaldusarstid läbi 10 kuni 15 tuhat ravidokumenti Alati kontrollitakse põhjalikult kõiki saabuvaid signaale võimalike rikkumiste kohta.
Ortooside väljakirjutamise kontrolliks viidi sihtvalikud läbi 2014. ja 2016. aastal. Käesoleva aasta märtsikuus oli lõppemas 2016. aasta lõpus läbi viidud sihtvalikute kokkuvõtete tegemine, mis tõid välja puudused haigekassaga sõlmitud lepingute tingimuste täitmisel tänaseks avalikkuseni jõudnud ettevõtetes. Enne sihtvaliku järelduste tegemist ja puuduste likvideerimiseks sammude astumist tõusetus avalikkuses meditsiiniseadmete müüjate võimalik petmiste teema, mis aitas kaasa täiendavate asjaolude ja võimalike pettuste väljaselgitamisele. Sellele tuginedes koostas haigekassa konkreetse tegevuskava olukorra lahendamiseks, muu hulgas ka pöördumise politsei poole.
2016. aastal AS Gadoxi kliendi kirjale on haigekassa vastanud. Samuti pöördus haigekassa dokumentatsiooni kontrollimiseks otse Gadoxi poole. Järelepärimise ning dokumentide kontrolliga tuvastatud kahju on ettevõte haigekassale hüvitanud.

Kuidas on võimalik, et haigekassa ei reageerinud aastate jooksul eritellimustoodete kõrgele osakaalule, kui dr. Heimani hinnangul vajab individuaalset eritoodet vaid väike hulk patsientidest, sest 99 protsendi jaoks sobib tehasetoode?
Haigekassa initsiatiivil alustati 2014. aastal ortooside loetelu korrastamist, et oleks senisest selgemini eristatud kohaldatavad ja individuaalselt valmistatavad tooted. Ortoosi kirjutab patsiendile välja raviarst vastavalt patsiendi ravivajadusele, retseptile saab vajadusel märkida ka soovitused või täpsustused ortoosi tüübi kohta. Näiteks juhul, kui on meditsiiniliselt põhjendatud just kohaldatava või valmistatava ortoosi kasutus. Oluline on, et traumast taastuv patsient saaks vajaliku toe, mistõttu on igati põhjendatud meditsiiniseadmete loetelus erinevate võimaluste olemasolu.
Siinjuures märgime, et kõnealuse petuskeemi keskmes ei ole mitte väljakirjutatud ortoosi liik, vaid ettevõtete topeltraamatupidamine, kus haigekassale esitati üks arve ja patsiendile teine.

Tekkida lastud ja kaua kestnud olukorra eest lasub vastutus haigekassa juhatusel. Olukord tekitab küsimuse, kas petturitel oli haigekassas teadlikke kaasosalisi, kes lasid skeemil vaikides toimida? Kes võtab vastutuse tekkinud kahju eest?
Pettuste osas on nii sotsiaalministeeriumil kui ka haigekassal nulltolerants. Haigekassa juhatus on kategooriliselt ümber lükanud väite, nagu oleks petturitel kaasosalisi haigekassas.
Lepingu täitmise ning korrektsete andmete esitamise eest vastutab lepingupartner. Kui partner on pahatahtlikult rikkunud lepingu tingimusi, esitanud valeinformatsiooni ning rikkunud sealjuures ka seadust, on tegemist kuriteoga, mille eest tuleb vastutada seaduses ette nähtud viisil.
Haigekassa rakendas võimalike rikkumiste koheseks tuvastamiseks ning edasiste juhtumite vältimiseks kõigile ortooside eest esitatavatele arvetele täiendava erikontrolli ning on alustatud ka kõigi varasemate perioodide arvete üle vaatamist. Esimeses järjekorras kontrollitakse aastatel 2014-2017esitatud arveid. Rikkumiste avastamisel esitab haigekassa rikkujatele tagasimaksenõuded.

Haigekassa nõukogul on võimalik juhatusele määrata igal aastal tulemusliku töö eest preemiat. Millises ulatuses on juhatuse liikmetele makstud tulemustasu alates 2013. aastast? Milline on juhatuse liikmete vastutus? Milline on Teie kui nõukogu esimehe isiklik vastutus?
Juhatuse liikmetele tulemustasu maksmise otsustab nõukogu Eesti Haigekassa tulemuskaardi täitmise aruande põhjal. Tulemuskaart sisaldab haigekassa strateegilisi eesmärke, nende täitmise lävendeid ning mõõdikuid. Kui tulemuskaardi eesmärgid on täidetud, on nõukogul võimalik juhatusele tulemustest lähtuvalt määrata tulemustasu. Nimetatud teave on avalik ja kättesaadav haigekassa aastaaruannetes ja koduleheküljel.
2016. aastal otsustas nõukogu maksta tulemustasu juhatuse esimehele ning liikmetele 2015. aasta töötulemuste eest ühe kuu ametitasu ulatuses. Sama otsus tehti 2015. aastal 2014. aasta töötulemuste eest.
2014. aastal otsustas nõukogu maksta juhatuse esimehele ja juhatuse liikmetele tulemustasu kahe kuu ametitasu ulatuses. 2013. aastal maksti nõukogu otsusega juhatuse esimehele tulemustasu ühe kuu ametitasu ulatuses ning juhatuse liikmele (Mari Mathiesenile) kahe kuu ametitasu ulatuses.
Juhatuse ja nõukogu liikmete vastutus on sätestatud Eesti Haigekassa seaduses. Juhatuse ja nõukogu liikmed vastutavad seaduste ja haigekassa põhikirja nõuete rikkumise ja oma kohustuste täitmata jätmisega haigekassale süüliselt tekitatud kahju eest solidaarselt.
Juhatuse liikme vastu esitatava nõude aegumistähtaeg on seitse aastat ning nõukogu liikme vastu esitatava nõude aegumistähtaeg on viis aastat rikkumise toimumisest või rikkumise algusest. Haigekassa sõlmib vastutuskindlustuse lepingu juhatuse ja nõukogu liikmete varalise vastutuse kindlustamiseks haigekassa põhikirjas ettenähtud põhitingimustel ja korras. Põhikirja kohaselt sõlmitakse vastutuskindlustusleping 3 195 580 euro ulatuses tähtajaga üks aasta, liikmete omavastutus on 3200 eurot.

Kuna abivahendite teema on nii teie kui sotsiaalkaitseministri vastutusalas, kas olete planeerinud koordineeritud tegevust olukorra väljaselgitamiseks ja millised on ministeeriumi edasised konkreetsed sammud?
28. märtsil toimus haigekassa erakorraline nõukogu koosolek, et saada täiendav ülevaade meditsiiniseadmete müügiga seotud väidetavate petmisjuhtumite uurimisest. Kahju ulatuse väljaselgitamiseks pidas nõukogu vajalikuks tellida sõltumatu auditi. Välise auditi jaoks koostas Eesti Haigekassa auditi komitee lähteülesande 21. aprilliks. Auditi lähteülesanne on selgitada välja: (a) juhtumite tegelikud asjaolud, (b) hinnata haigekassa riskianalüüsi ja rakendatud kontrollimeetmete piisavust, (c) selgitada välja, kuidas tänaseid tööprotsesse muuta, et taoliseid olukordi tulevikus ennetada.
1. jaanuarist 2016 muutus sotsiaalkaitseministri vastutusalas olevate abivahendite süsteem. Teenuse korralduse eest vastutab sotsiaalkindlustusamet. Abivahendi tehinguid kontrollivad Sotsiaalkindlustusameti spetsialistid igakuiselt. Ettevõtetelt on küsitud täiendavaid dokumente, näiteks inimeste isikliku abivahendi kaardi või arstitõendi koopiaid, et kontrollida abivahendite limiite, toote vastavust sotsiaalkaitseministri määruse lisas „Abivahendite loetelu“ kajastatud abivahenditele ja inimeste õigustatust abivahendile. Vigade korral on sotsiaalkindlustusamet ettevõtetele esitanud kreeditarved.
Meditsiiniseadmete müügiga seotud probleemi ilmsikstuleku järgselt on Sotsiaalkindlustusamet täiendavalt kontakteerunud inimestega, et kontrollida abivahenditehingu vastavust andmebaasis kajastatud infoga. Inimestelt on kogutud isikliku abivahendi kaardi ja arvete koopiaid ning pilte toodetest.
Samuti on sotsiaalkindlustusamet teinud meedias üleskutse, et inimesed pöörduksid abivahendi tehingute õigsuse kahtluse korral nende poole. Kõik teated tehingu ebakõlade kohta on registreeritud. Osad teated on puudutanud haigekassaga seotud juhtumeid ning need on sotsiaalkindlustusamet edastanud kas otse haigekassale või informeerinud inimest pöörduma haigekassa poole.
Hetkel on sotsiaalkindlustusamet avastanud rikkumisi viies ettevõttes kokku 32 tehinguga, suurusjärgus 6000 eurot. Rikkumised on puudutanud masstoodanguna valmistatud abivahendeid, mis on müüdud individuaalsete toodete alt kõrgema piirhinna ja piirmääraga. Lisaks on Sotsiaalkindlustusametile esitatud arveid tehingute eest, mida ei ole teostatud.
Järgmise sammuna kohtutakse ettevõtetega, kelle tehingute osas on rikkumised olnud. sotsiaalkindlustusametil on õigus rakendada leppetrahvi kuni 7% rikkumisele eelnenud kuue kuu tehingute summast või leping lõpetada.

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

PÕHJA-EESTI REGIONAALHAIGLA otsib DIAGNOSTIKAKLIINIKU JUHATAJAT

Põhja-Eesti Regionaalhaigla SA

03. detsember 2018

PÕHJA-EESTI REGIONAALHAIGLA otsib JÄRELRAVI KLIINIKU JUHATAJAT

Põhja-Eesti Regionaalhaigla SA

10. detsember 2018

Meditsiini­uudised

20. november 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

november 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

oktoober 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.