Vallikivi: esmatasand ei tohi kaotada oma nägu ja eesmärki

Eesti Perearstide Seltsi juht Le Vallikivi
Eesti Perearstide Seltsi juht Le Vallikivi

Eesti Perearstide Seltsi juht Le Vallikivi kinnitas, et hästifunktsioneerivad esmatasandi tervisekeskused on ka EPSi prioriteet, mistõttu 10 aasta perspektiivis oleks väga tore, kui me suudaks Eesti kõik piirkonnad nendega katta, aga mitte selle hinnaga, et esmatasand oma näo ja eesmärgi kaotab.

Vallikivi sõnul ei ole Eesti Perearstide Selts otseselt olnud kaasatud VTK ehk esmatasandi tervishoiu tugevdamise eelnõu väljatöötamiskavatsuse koostamisse.

Eelnõu saadeti neile tutvumiseks päev enne viimast esmatasandi jätkusuutlikkuse töörühma koosolekut, mis toimus juunis.

 

Eesti Perearstide Selts ning Peremeditsiini ning Rahvatervise õppetool professorite Ruth Kalda ja Raul-Allan Kiiveti esinduses jäid Vallikivi sõnul toona sotsiaalministeeriumiga tugevalt eriarvamusele järgmistes punktides (Le Vallikivi sõnastus - toim):

a. Lubada lodevus- ja mugavuslahendusi, mis näiliselt "konsolideerimisele" või "solidaarsusprintsiibile" apelleerides võimaldavad esmatasandi tervisekeskust teha ka erinevate fragmenteeritud teenuseosutajate poolt, mis seab tõsisesse ohtu esmatasandi edasise arengu, patsiendikesksuse, kvaliteedi ja kättesaadavuse.

b. Veel hullem, avavad tee üldarstiabi teenuseosutajate ringi edasise laienemise osas, s.o et teenuse osutajaks võib olla HVA haigla. Meil on olemas juba hoiatav näide üldarstiabi osutavate äriühingute omanikeringi kergemeelse laiendamise näol kohalike omavalitsuste näitel (Tallinna Munitsipaalpolikliinik), kus kohalik omavalitsus omanikuna ei ole saavutanud paranemist ei teenuse kvaliteedi ega kättesaadavuse, integreerituse ega teenuste paketi laienemise näol, küll aga on tekitatud teenuseosutaja, millele on antud KOV toel ebaõiglane konkurentsieelis võrreldes tavapärase üldarstiabi teenuseosutajaga.

Tsiteerin ka professor Kiivetit, kelle hinnanguga EPS täiel määral nõustub - selline käitumine seaks see ohtu senised Eesti tervishoiusüsteemi funktsioneerimise algtõed ning kehtivat õigusruumi, sh esmatasandi ja eriarstiabi lahususe printsiipi nii omandisuhete kui tegevuslubade abil, mis tagab perearstidele sõltumatuse nende arstlikes otsustes. Selline range seadusandlik eristamine viidi ellu rahvusvahelise kogemuse toel, et välistada huvide konflikti, mis tekiks, kui esmatasand kuuluks haigla mõjusfääri – haigete ravitaktika valikusse sekkuks siis raviasutuse majandushuvid ja mille muutmise võimalikke tulemusi ei ole analüüsitud. Samuti ignoreerib eelnõu Eesti tervishoiusüsteemi ja Euroopa esmatasandi tervishoiusüsteemi viimase 30 aasta arenguid ja tulevikuprognoosi, üritades sobitada 1980. aastatel levinud polikliinikute süsteemi hääbuvate ja infrastruktuurilt sobimatute maakonnahaiglate reanimeerimiseks tingimustes, kus juba aastaid puudub pädev inimressurss ja ka vajadus eriarstiabi osutamiseks kodulähedastes tingimustes. Killustunud ja eripalgeliste ettevõtete taristute koondamine ühisele infrastruktuurile ei võimalda rakendada ei praeguseid perearstikeskuste elementaarseid kvaliteedinõudeid ega veelgi vähem luua uut kvaliteeti, ettekäändeks tuues teenuste integreerimist, mis mudelina on veel täiesti toores ja eksperimentaaljärgus.

Konsolideeritud mudel ignoreerib perearstisüsteemi olemasolevaid ja hästi sisse töötatud põhimõtteid, mis on tinginud elanikkonna stabiilse üle 90% rahulolu esmatasandi süsteemiga. Lisaks kõigele on perearstikeskusi, mille puhul võiks toimuda sünergia maakonnahaigla ja tervisekeskuse vahel vaevalt 25% kogu Eesti perearstinimistutest; valdav osa nimistutest (591) asub hetkel piirkonnas, mille keskuseks on kesk- või piirkondlik haigla, mille esmatasandiga konsolideerimine ei ole kummagi osapoole suhtes mõistlik ega kuluefektiivne ja võib põhjustada tõsiseid huvide konflikte teenuseosutajate vahel ning arengupeetust eelkõige esmatasandi arengus.

Eesti Perearstide Selts on jätkuvalt seisukohal et ainuke kestlik lahendus on tervisekeskuse toimimine ühe väikest gruppi perearste koondava sõltumatu juriidilise isikuna, millele antakse omaette tegevusluba. Grupipraksistesse on tänase seisuga koondunud 60% perearstidest. Tervisekeskuse paiknemine haiglaga samal infrastruktuuril ei ole kvaliteetse esmatasandi teenuse osutamise vältimatuks eelduseks, vaid pigem aitab vältida omandi- ja sõltuvussuhete tekkimist haiglate ja perearstide vahel, seda enam, et perearstisüsteem on võimeline katma vähemalt 2/3 kogu ambulatoorsest tervishoiuvajadusest.

c. EPSi hinnangul on ülihädavajalik defineerida esmatasandi tervisekeskuse olemus ja funktsioon tervishoius, esmatasandi tervisekeskuste korralduse ja rahastamise põhimõtted, esmatasandi korralduslik raamistik ja rakenduskava ning regulaarset jälgimist võimaldavad indikaatorid, mis pidid olema valmis juba 2016 aasta lõpuks. EPS pooldab, et reguleeritud peab olema tegevusluba, täpsustatud ja ühtlustatud rakendusaktid ja rahastamise regulatsioonid.


Vallikivi sõnul ei ole EPS pärast juunikuist koosolekut enam VTKga seotud sisulistesse aruteludesse kaasatud olnud.

Kvaliteeti ja kättesaadavust tuleb säilitada

Antud eelnõud on tema sõnul mõned sellised punktid, mis vägagi kajastavad Eesti Perearstide Seltsi arvamust ja mille osas on selts pikka aega ettepanekuid teinud, nt pereõdede rolli laiendamine ning ajutise töövõimetuse määramise tingimuste kaasajastamine. „Mis puudutab esmatasandi tervisekeskuseid, siis selle osas on EPS osade pakutavate mudelite osas (kirjeldatud eelpool - toim) jätkuvalt sügavalt eriarvamusel ja väljendab tungivalt pahameelt, et nii akadeemiliste ringkondade kui ka eriala pikaajaliste praktikute ning perearstide esindusorganisatsooni arvamust jätkuvalt ignoreeritakse, kaasamine on vaid näiline ning sellega esmatasandi tulevik tõsiselt ohtu seatakse,“ oli Vallikivi nördinud. „Ka skoobi laiendamine läbi erinevate meelevaldselt esmatasandile külgepoogitud teenuste integreerimise juhib tähelepanu eemale faktist, et esmase prioriteedina vajab esmatasand ise tugevdamist ja me võime end lugeda õnnelikuks, kui ka 5-10 aasta perspektiivis õnnestub meil kasvõi status quo nii kvaliteedi kui ka kättesaadavuse osas säilitada. Kui maja põleb, on suhteliselt kohatu köögimööblit ja kardinaid valida, kui nüüd metafoore kasutada,“ lisas Vallikivi.

Mis puudutab VTK väidet, et sotsiaalministeeriumi maakondlike külastuste käigus on perearstid andnud tagasiside, et nad ei soovi loobuda oma juriidilisest isikust tervisekeskustesse koondudes, kuna nad ei soovi vastutada teise perearsti tegevuse ees, peaks EPSI hinnangul oleks jätkusuutlik lahendus tegeleda selle mittetahtmise põhjuse väljaselgitamisega ning luua piisavad motivatsioonimehhanismid, et soosida soolopraksiste liitumist väikesteks grupipraksisteks. „Mitte minna taandarengu teed polikliinikuteks tagasi, kusjuures kasutades veel 90ndate ebaküpset Kadaka turu laadset ärimudelit, kus samuti ühel suurel taristul sadakond erinevat teenuseosutajat igaüks oma putkast suhkruvatti või sefiirivahvlit müüs,“ näitlikustas Vallikivi. „Sellist ärimudelit konsolideerunuks nimetada on puhas patsiendi hanitamine isegi siis, kui seintel on värske värv ja majas läikivad aparaadid.“

Hästifunktsioneerivad esmatasandi tervisekeskused on ka EPSi prioriteet, mistõttu 10 aasta perspektiivs oleks väga tore, kui me suudaks Eesti kõik piirkonnad nendega katta, aga mitte selle hinnaga, et esmatasand oma näo ja eesmärgi kaotab, kinnitas Vallikivi. Tervisekeskused ei tohi tema sõnul ära lahustuda HVA haiglate sisseviskajate ja käsutäitjatena. „Perearst ei ole kuri väravavaht/lõukoer meditsiinisüsteemi väravas, kelle ülesanne on tüütud patsiendid eemal hoida, vaid tänapäevases inimesekeskses käsitluses siiski inimese teejuht meditsiinimaailma, selleks, et õige inimene satuks õigel ajal õigesse kohta - ja mitte selle alusel kellel on rohkem raha või kes kõvemini karjub, vaid selle alusel, kellel tegelikult enam vaja on,“ oli Vallikivi seisukoht.

Mis puudutab esmatasandi tervisekeskuste (ETTK) teeninduspiirkondi, siis on vajalik teeninduspiirkonna defineerimine ETTK võtmes, sätestamaks piirkondlik vastutuse piir nii tihe- kui ka hajaasustuse tingimustes üle kogu Eesti. Seoses sellega, et ääremaastumine on ka meditsiinis ja keskused liiguvad paratamatult rohkem tõmbekeskuste poole, siis tuleb luua sidusus ka sotsiaalse transporditeenuse osas nende inimeste tarbeks, kellele ETTK-sse pääsemine võib erinevatel põhjustel olla raskendatud ja seetõttu oluliselt piirata abivajajate jõudmist teenusele ning see oleks EPSi hinnangul esmane prioriteet meditsiini- ja sotsiaalabisüsteemi integreerimisel.

Nimistu optimaalne piirsuurus on 1600

Ka vajab nimistute piirsuurus täiendavat käsitlust, kinnitas Vallikivi. Eesti Perearstide Selts on nii esmatasandi kui ka peremeditsiini arengukavas välja toonud probleemi, et praegused nimistute piirsuurused ei võimalda perearstil eriti tulevases esmatasandi skoobi laienemise, elanikkonna vananemise ning krooniliste haigete arvu kasvamise ning multimorbiidususe osakaalu tõusu korral osutada kvaliteetset arstiabi nimistule piirsuurusega 2000 või koguni 2400 isikut, seda isegi abiarsti olemasolul. EPS on jätkuvalt seisukohal, et optimaalne, kättesaadava, patsiendikeskse ning kvaliteetset esmatasandi arstiabi võimaldava nimistu piirsuurus on 1600 isikut. „Samuti arvestades osalise töövõimega, väikelastega või pensioniealiste perearstide suure osakaaluga võiks olla perearstil võimalus oma nimistu piirsuurus ise määratleda - selles suhtes oleks süsteemi suurem paindlikkus küll väga tänuväärne,“ lisas Vallikivi. Samuti võiks tema hinnangul olla loodud võimalus hästifunktsioneerivates tervisekeskustes nimistute pungumiseks ning samuti toetab EPS inkubatsiooniprojekti ning lähtetoetuse suurendamist motivatsioonipaketina suurematest keskustest väljaspool. Samuti peab olema väljaspool suuremaid keskusi tegutsevate nimistute baasraha senisest olulisemal määral olema diferentseeritud, tagamaks esmatasandi jätkusuutlikkust ka väljaspool suurlinnu.

Eriarsti töö üle võtmine on juba eilne päev

„Kui me räägime perearstide tegevuse laienemisest, siis on eriarstiabi funktsioonide ülevõtmine -andmine juba meie eilne ja tänane päev,“ märkis Vallikivi. „Peremeditsiini spetsialistid, nii arstid kui ka õed on juba täna reaalselt üle võtnud väga palju neid funktsioone, mida 20 aastata tagasi tehti polikliinikutes vastava eriala spetsialistide poolt: me räägime nii südame- veresoonkonna haigustest, vaimse tervise probleemidest, diabeedist, pisikirurgilistest protseduuridest, tervete laste jälgimisest ja mittekomplitseeritud lastehaiguste ravist, astmast jne.“

Vallikivi sõnul on täna väga vähe peremeditsiini spetsialiste, kes nende seisunditega oma igapäevatöös hakkama ei saaks, nii et saatekirja eriarstile vajavad 2000 inimesega nimistus ca 4-5 patsient nädalas. „Ja me räägime täiesti tavalistest perearstides tänastes täiesti tavalistes üksik- ja grupipraksistes,“ lisas ta.

Eelnõus mainitud lisategevused (spiromeetria, ultraheli uuring, anuskoopia, lisaks ennetustegevus, normaalse raseduse jälgimine, tegelemine vaimse tervise probleemidega jne) on osades keskustes juba täiesti olemas, osades vajavad rakendamiseks täiendavat koolitust või inimressurssi, osade teenuste rakendamise takistuseks on ruumi või aparatuuri puudus. „Aga elukestev õpe on perearstide argipäev nii ehk nii, nii et selle taha asjad küll ei jää,“ kinnitas Vallikivi. „Paraku on ka perearstide argipäevas ainult 24 tundi, nii et ressurssi on meile küll juurde vaja. Ja muidugi nimistute optimaalne suurus peab olema kvaliteedi ja kättesaadavuse tagamiseks oluliselt väiksem kui tänane 2000 inimest.“

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

23. jaanuar 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

november 2017

Laadi PDF

Tervise­uudised

jaanuar 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.