Pediaatriline toitmisravi peaks olema ka perearsti praktika osa

Lapseeas on eriti oluline, et söögiga saadaks piisavalt toitaineid ja energiat.
Lapseeas on eriti oluline, et söögiga saadaks piisavalt toitaineid ja energiat.

Toitumisel on oluline roll kogu eluea jooksul, kuid iseäranis määrav on see lapseeas. Piisav ja tasakaalus toitainete saamine nii tervena kui ka haiguse ajal on peamine mõjutegur lapse füüsilises ja kognitiivses arengus ning igapäevases funktsioneerimises.

Märkimisväärsed kõrvalekalded eeldatavast kasvukoridorist, eelkõige esimestel eluaastatel, on seostatud aeglasema arenguga lapsepõlves ja teatud mittenakkushaiguste riski suurenemisega täiskasvanueas. Mitmete akuutsete ja eelkõige krooniliste haigusseisunditega kaasneb alatoitumuse tekkerisk, kuna suurenenud on toitainelised vajadused ja/või kaotused ning sageli kaasneb isutus. Kehva toitumusliku seisundi põhjuseks võivad olla psühholoogilised probleemid (nt lapse selektiivne söömine, düsfunktsionaalne hooldaja-lapse suhe, ema depressioon), perekonna materiaalne kitsikus toidu ostmiseks või nende tegurite kombinatsioon.

Alatoitumus lastel

Üleüldiselt on alatoitumust raske defineerida ja tuvastada, kuna tavapraktikas kasutatavad antropomeetrilised meetodid ei ole piisavalt sensitiivsed ning keeruline on eristada alatoitumuse markereid haiguse põhjustatud muutustest organismis, nt hüpoalbumineemia võib viidata alatoitumusele, aga sagedamini on seletatav põletikureaktsiooniga. Erinevalt täiskasvanutest puuduvad pediaatrias kriteeriumid määramaks alatoitumust. Seega kasutatakse mõistet kasvupeetus, mis kirjeldab võimetust saavutada eeldatavat kasvutempot, eelkõige kaaluiivet, ja arengumustrit, kuna toitainelised vajadused ei ole tagatud (1). Kasvupeetuse mõistet ei kasutata geneetiliselt väikse kasvu, hilise murdeea või emakasisese kasvupiiranguga lapse korral, kelle kehakaal vastab pikkusele ja kasvutempo on tavapärane.

Toitmisravi on näidustatud nii kasvupeetuse leevendamiseks kui ka ennetamiseks. Võimalusel alustatakse vähem invasiiv-sest sekkumisest ning vajadusel järgnevad rohkemat ressurssi nõudvad meetodid.

Toitmisravi meetodid

- Suukaudne toitmisravi (soovitused allpool).

- Enteraalne toitmine ehk toitelahuste manustamine sondi või stoomiga otse makku või jejunaalselt. Enteraalse toitmisega peab alustama, kui suukaudse tarbimisega saadakse alla 60–70% päevastest toitainelistest vajadustest. Alla ühe aasta vanustel lastel tuleb enteraalset toitmist alustada kolme päeva jooksul hetkest, mil suukaudne söömine on ebapiisav ning üle ühe aastastel tuleb seda alustada viie päeva jooksul (4). Enteraalne toitmine on näidustatud, kui neelamishäire tõttu võtab toitmine päevas aega üle 4 tunni, seedetrakti funktsioneerimine ja/või imendumine on puudulik ning ka teatud metabolismihäirete puhul (2).

- Parenteraalne toitmine ehk veenisisene toitmine on näidustatud seedetrakti puudulikkuse korral. See on pigem haiglaravil olevate laste toitmisravi, kuid tänapäeval üha sagedamini ka kodustel patsientidel.

Toitmisravi eesmärk on suurendada toiduenergia ja toitainete saamist, et tagada kasvamine ning võimalusel saavutada järgi kasvamine. Lisaks toitainelise tarbimise optimeerimisele peaks parendama kasvupeetuse põhjust: haiguse, lapse käitumuslikud ja/või hooldaja poolsed tegurid.

Söömise ja haiguse anamnees, objektiivne läbivaatus

- Tagasivaade lapse tavapärasele söömisele või imiku toitmisviisile ning seotud teguritel. Hinnata toidu ja vedelike tüüpi ning kogust, lapse söömiskäitumist ja kodust keskkonda. Koostöös lapsevanematega tuvastada võimalikud mõjutegurid, nt hilinenud lisatoitude tutvustamine, tekstuuride ja uute maitsete võõrastamine, lapse pidev mahla joomine ja/või näksimine, ebakorrapärased söömisajad, sunniviisiline toitmine jmt.

- Hinnata pikkuse, kehakaalu, kehamassiindeksi, peaümbermõõdu (

- Läbivaatusel hinnata muuhulgas, milline on nahavoldi paksus, kas lapsel on kahvatu jume, haprad juuksed, lõhed suunurkades, naha turgor jne.

- Määrata, kas ja kuidas mõjutab haigusseisund söömist või kas haigusega kaasneb toitaineliste vajaduste suurenemine või toitainete suurenenud kaotus.

- Biokeemilistel ja hematoloogilistel markeritel on limiteeritud kasutus toitumise hindamisel, kuna mitmed parameetrid on dünaamilised, kompenseeritud homöostaatiliste mehhanismide poolt ja mõjutatud põhihaigusest. Kuid oluline on määrata spetsiifiliste toitainete staatus. Sagedamini raud, vitamiin B12, folaat, vitamiin D.

Soovitusi suukaudseks toitmisraviks

- Jälgida korrapäraseid söögikordade ja vahepalade aegu.

- Toidugruppidest valida energiarikkamaid variante sagedamini.

- Kasutada toidu tõhustamist ehk lisaenergia “peitmine” söökidesse ilma, et portsjon suureneks. Lisada putrudele, suppidele, kastmetele ja püreedele võid, õli, koort või riivitud juustu.

- Söögikorra lõppu ja vahepalade juurde pakkuda toitvaid vedelikke, nt 4% piim, õliga tõhustatud smuutid.

- Haiguspuhuselt on soovitus kasutada ravijooke, mis on kõrge energia- ja valgusisaldusega ning vitamiinide ja mineraalidega rikastatud valmisjoogid. Võimalusel ei tohiks need asendada söögikordasid. Ravijooke võib kasutada nii toidu tõhustamiseks kui ka jookidena. Imikutele on spetsiaalne kõrgema energiasisaldusega valmispiimasegu, mille toiduenergia sisaldus on 100kcal/100ml (standardne piimasegu 66kcal/100ml). Antud valmispiimasegu saab vajadusel pakkuda rinnapiimale lisaks, standardse piimasegu asemel või ka beebipudru valmistamisel. Hetkel puudub Eesti Haigekassa hüvitis ravijookidele, seega nende kasutamine oleneb pere eelistustest.

- Määrata vitamiinide ja/või mineraalide preparaadid diagnoositud toitainevaeguste korrigeerimiseks.

Enne järelvisiiti võiks soovitada hooldajatel täita 3–4 päeva toidupäevikut. Toidupäevik aitab hinnata lapse söömist ja joomist, milliseid ja kui palju toitmisravi soovitusi on rakendatud, kuidas on arenenud söömiskäitumine ning kas on vajadust edasiseks sekkumiseks. Jätkuvate söömisprobleemide ja ebapiisava kaaluiibe korral suunata spetsialisti juurde.

Toitumusliku seisundi hindamiseks on oluline terviklik lähenemine: lapse terviseseisund, söömine ja sellega seonduv käitumine ning hooldajate mõju ja ümbritsev keskkond. Võttes arvesse erinevaid mõjutegureid tagatakse, et toitmisravi on patsiendispetsiifiline ja efektiivne.

Toitumisel on esmajärguline roll lapse arenemisel, seega iga pediaatrilise patsiendi ravikäsitlusse peaks liitma toitumusliku seisundi hindamise ja vastava toitmisravi sekkumise.

Kasutatud kirjandus:

1. Gonzalez-Viana E., Dworzynski K., Murphy S.M., Peek R.(2017). Faltering growth in children: summary of NICE guidance. BMJ; 358 :j4219. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j4219

2. Braeger C., Desci, T., Dias, J. et al. (2010). Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr.; 51(1): 110-22. http://www.espghan.org/guidelines/nutrition/

3. Homan, J. (2016). Failure to Thrive: A Practical Guide. Am Fam Physician.;15;94(4):295-9. https://www.aafp.org/afp/2016/0815/p295.html

4. Yi D. (2018). Enteral Nutrition in Pediatric Patients. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr.; 21(1):12-19. https://doi.org/10.5223/pghn.2018.21.1.12

Lisa kommentaar

  • Maarja Lember, Tallinna lastehaigla kliiniline toitumisterapeut

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

14. august 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

juuli 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.