Insuldi käsitlus ja ravi: kas on ajas muutusi?

Neuroloog Toomas Asser
Neuroloog Toomas Asser

Eesti Arstide Päevade (mai 2018) ühe sessiooni teemana võtsid arstid käsile insuldi - ühelt poolt paljuräägitud, kuid teisalt alati uudiseid pakkuva haiguse käsitluse.

TÜ Kliinikumi neuroloog Janika Kõrv kinnitas sissejuhatuseks, et ühest küljest on insult muutunud rohkem ravitavaks haiguseks ja teaduspõhised uuringud käivad selle nimel, et see edaspidi veelgi enam seda oleks. Samas lisandub insuldijuhte aasta-aastalt seoses rahvastiku vananemisega. Endiselt on tegemist invaliidistava ja suurt suremust põhjustava haigusega.

Haigestunuid keskmisest rohkem

Igal aastal haigestub insulti Eestis 5000 inimest ja tööealised isikud märgatavalt rohkem võrreldes teiste Euroopa riikidega. Kahjuks võib see tekkida ka noortel, lastel ja isegi imikutel. Kliinikumis ravitakse aastas umbes 600 insuldihaiget.

Akuutsest isheemilisest insuldist andis ülevaate TÜKi neuroloog Riina Vibo. Insuldiravi võib tema sõnul jagada akuutseks ja sekundaarseks preventsiooniks. Akuutne ravi on trombi lõhustamine ajuarteris ja sealt eemaldamine. Sekundaarne ravi pole aga vähem tähtis.

Varane ravi on insuldi puhul ülitähtis ja raviga alustamise kiirus on peamine muutus, mis 15 aastat tagasi juhtus. "Varem ei olnud insuldihaigega kuhugi kiiret, tänapäeval loetakse minuteid ja sekundeid," tõdes Vibo. On tõestatud, et 6 tunni jooksul pärast ajuarteri sulgumist on üldse mõtet midagi patsiendi päästmiseks ette võtta. Paranemislootus varase ravi korral on oluliselt suurem. Trombolüüsi on lubatud teha 4,5 t jooksul alates sümptomite tekkest.

"Kuid trombolüüsi tuleb teha, mida varem, seda parem," jätkas Vibo. Esimene trombolüüs kliinikumis tehti 2003. "Haiglas sageli alustatakse ravi juba pärast MRTd, kuna eelnevad analüüsid on kiirelt tehtud. Tegevuse kvaliteeti annab mõõta ka ajas: aeg haiglasse saabumiseni, uuringuni, ravini," jätkas neuroloog.

Neid näitajaid on võimalik võrrelda nii teiste Eesti keskustega kui ka maailmapraktikaga. Kliinikumis alustatakse 73% juhtudest raviga 30 min jooksul haiglasse saabumisest. Keskmine aeg ravi alustamiseks on 23 minutit. "Selleks ajaks on haige läbi vaadatud, tehtud vereanalüüsid ja MRT. Ahel nõuab täiuslikku koostööd eri spetsialistide vahel, alates ette helistavast kiirabist," tõdes arst.

Trombolüüsimise seisu häbenema ei pea

Võrdluses maailmaga meil tema kinnitusel midagi häbeneda pole, paljudes keskustes on keskmised ajad pikemad. Ravitud patsientide arv on aasta-aastalt kasvanud. Kliinikumis oli mullu 211 trombolüüsitud patsienti, kuid 2003. aastal vaid üks, aasta hiljem samuti üks.

Nädala möödudes on enamik patsiente oluliselt paranenud, 60% on kolme kuu pärast võimelised iseseisvaks igapäevaeluks. Kuid alati trombolüüs Vibo sõnul ei aita ja seda eri põhjustel. "Näiteks ka insuldi etioloogia või arteri suuruse tõttu. Siit jõuab uuema meetodini, milleks on trombektoomia," jätkas ta. Esimene selline protseduur tehti Eestis 2009. aastal. Tõenduspõhised kinnitused selle meetodi kohta tulid samas alles 2015. aastal. Ka siin on aastaid tegeldud selle süsteemi käimasaamiseks. 

Vibo sõnul ei ole tegu trombolüüsi asendusega, vaid edasiarendusega osade patsientide jaoks. "Hetkel on luba teha seda 6 tunni jooksul alates sümptomite tekkest ja enamasti eelneb sellele trombolüüs," rääkis Vibo. Tegu on trombi mehhaanilise eemaldamisega, kasutusel on erilised stentid, mis viiakse läbi trombi, need avatakse, tromb jääb stenti kinni nagu korvi; oodatakse ja tõmmatakse stent välja koos trombiga.

Kui suur on ravitud patsientide arv? PERHis mullu 79 juhtu ja kliinikumis 41, ITKs 18 haiget. Osa keskhaiglaid suunavad oma patsiente neisse kolme keskusse ka suure veresoone (proksimaalse ajuarteri) sulgusega.

Kuidas neil patsientide läheb? "See patsientide valim on eranditult raske kontingent, nende prognoos juba algselt on halb," tõdes Vibo. Siin mängivadki rolli minutid. Statistika näitab, et 7 päeva pärast on 51% patsientidest oluliselt paranenud, ehkki surmlõpet on nende seas keskmisest rohkem. "See ei tulene protseduuri tüsistustest, vaid enamasti ajuinfarkti raskusest," rõhutas Vibo.

Hemorraagiline insult

Hemorraagilisest insuldist rääkis neuroloogiaprofessor Toomas Asser, kes on augustist Tartu Ülikooli rektor. Hemorraagilist insulti esineb 15% juhtudest võrreldes isheemilise insuldi 85% juhtumitega. Kui letaalne see on? Statistika aasta võrdluses näitab, et isheemilise insuldi letaalsus on 20%, subarahnoidaalse insuldi korral 25% ja intratserebraalse hemorraagia korral on 42%.

Asseri sõnul püsib 30 päeva suremus kuni 50% pooltes riikides, esimeste päevade letaalsus on samuti väga suur. "Kõige sagedasem põhjus on hüpertensiivne, aga põhjuseks võib olla ka aneürism, tuumorid, aju veenide ja siinuste tromboos," loetles ta. "Seega on ajusisene verevalandus tõsine haigus," rääkis Asser. Seda insulti esineb 10-20 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas. Nimetuse taga on eri spekter põhjuseid ja kliinilisi avaldusi.

Hüpertensiivset põhjust teatakse hästi, kuid see ei ole nii sage põhjus kui arvatakse. On siiski näidatud, et olulise vererõhutõusu juures tõesti tekivad ajus verevalandused. "Diagnoosimiseks on piisav KT," lisas Asser. Etioloogiaga on tema kinnitusel seotud ka suremus. Orgaaniline põhjus võimaldab vähendada tänu olemasolevatele ravimeetoditele suremust. Teistel juhtudel nii hästi ei lähe.
On uuritud verevalanduse kirurgilise eemaldamise meetodeid.

Mida üldse siis saaks teha? "Verdumine kaotab pöördumatult vajalikku ajukude, seega verdumise pinna vähendamine on kirurgi eesmärk," rääkis Asser. Teiseks on verdumisel kalduvus suureneda, sõltumata sellest, mida arstid ei teeks. "Seega kirurgiliste sekkumiste efektiivsus on suhteliselt madal. Opereeritakse harvadel juhtudel, väikeaju verevalanduste korral on efektiivsus suurem," lisas neurokirurg. Kuid tema kinnitusel on valmidus kindlasti olemas lateraalsete hematoomide puhul, eriti nooremate inimeste puhul.

1989. aastal hakkasid tulema mini-invasiivsed protseduurid, nagu näiteks endoskoopia. Enim tsiteeritud on kaks uuringut aastatest 2005 ja 2013. 2005 uuringust selgus, et pindmiste hematoomide korral on kirurgial teatud eelis. "Selle kohta algatatigi 2013 uus uuring, kuid kahjuks ka sealt olulist efekti ei ole näidatud. Oleme suhteliselt samas seisus kui 1961. aastal," tõdes Asser.
Samas on teatud ratsionaalset kasu kirurgiast ikkagi nähtud, lisas ta, mistõttu on algatamisel rida akadeemilisi uuringuid.

Asser tõi välja ka pisut kummalisi meetodeid. "Üks päris tsiteeritud töö Hiinast on kraniopunktsioon. Akutrelliga on puuritud kolpa auk ja selle kaudu verd välja lastud - väidetavalt on tehtud 150 000 juhtu ja aitab," kirjeldas ta.

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

LOOTE ULTRAHELISKRIINING OÜ otsib MEDITSIINIÕDE

Loote Ultraheliskriining OÜ

31. juuli 2018

SA IDA-VIRU KESKHAIGLA otsib kolme juhatuse liiget

Ida-Viru Keskhaigla

15. august 2018

Meditsiini­uudised

12. juuni 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

mai 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

juuni 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.