Lasn: millele kulub perearsti aeg?

Arst-resident Andres Lasn nendib, et pearinglusega patsient on üsna keeruline juhtum.
Arst-resident Andres Lasn nendib, et pearinglusega patsient on üsna keeruline...

Arst-resident Andres Lasn toob detailselt välja, millele kulub perearsti aeg näiteks pearinglusega patsiendi puhul.

Peremeditsiini resident Andres Lasn kirjeldab oma blogis täpselt, mille kõige peale peab perearst mõtlema siis, kui kabinetti astub pearingluse kaebusega patsient.

Järgnevalt pearingluse kui ühe väga üldise ja levinud kaebuse näitel pikem tekst sellest, millele täpselt ja kui palju võib ühe visiidi raames perearstil täpselt aega kuluda:

Anamnees:
Üldine hea tava on see, et patsiendil võiks kõigepealt vahele segamata rääkida lasta kuni ~2 minutit. Selle aja jooksul jõuab patsient tavaliselt peaaegu kõik oma peamise kaebuse kohta ära kurta ilma, et kogu jutt hakkaks otsast peale korduma. Tegemist pole muidugi raudse reegliga, aga üldiselt võib arstipoolne küsimustega liiga kiirelt pommitamise alustamine viia killustatud anamneesi võtmiseni (pluss kellele meist ikkagi meeldib see, kui keegi jutule kohe vahele segab, kui rääkimist alustad?), liiga kaua jutustamine aga ei jäta arstile piisavalt aega, et küsida täpsustavaid küsimusi, objektiivselt uurida ja visiiti kokku võtta jpm. Sellise hea tava vastu on mingil hetkel muidugi iga arst eksinud, niiet vahele segamata kuulamine pole kindlasti mitte lihtne, vaid vastupidi?—?aktiivset tähelepanu nõudev keeruline tegevus. :)

Kui patsient on kuni 2 minutit suhteliselt vabalt rääkida saanud, peaks ideaalis arst visiidi juhtimise üle võtma ning alustama täpsustavate?—?ning tavaliselt ka kinniste?—?küsimuste esitamise abil selliste detailide väljaselgitamist, mida patsient oma vabas vormis esitatud jutus ei maininud/kurtnud. Pearinglusega patsiendi puhul peaks lõpuks välja selguma vähemalt järgmine informatsioon:

  • 1) Võimalikult täpne esimene avaldumisaeg (näit “pearinglus tekkis umbes 2 kuud tagasi”)
  • 2) Esinemise sagedus (näit “pearinglus esineb iga päev”)
  • 3) Ajaline kestus (näit “pearinglus kestab tavaliselt paar minutit”)
  • 4) Pearingluse võimalikud triggerdajad (näit “pearinglus tekib siis, kui püsti tõusen või kui pea asendit muudan”)
  • 5) Võimalikud iseloomumuutused (näit “pearinglus ei ole aja jooksul tugevamaks ega nõrgemaks muutunud, suhteliselt samasugune kogu aeg”)
  • 6) Kas pearinglus taandub iseenesest või mitte? (näit “pearinglus kaob ise, siis kui voodi servale istun ja natukene ootan”)
  • 7) Kas pearinglusega on kaasnenud kuulmislangus või -kadu?
  • 8) Kas pearinglusega on kaasnenud iiveldamine/oksendamine?
  • 9) Kas pearingluse on kaasnenud nägemishäired/peavalu?
  • 10) Kas on pearingluse eelselt või järgselt on esinenud teadvusekadu?
  • 11) Kas on esinenud pea-/barotraumat?

Pearinglusega patsiendi ärakuulamiseks ja täiendavaks küsimiseks võib sõltuvalt vastustest ja nende täpsustamise vajadusest tavaliselt kuluda 5-10 minutit. Seda kindalsti eeldusel, et “vabajutu-järgne” küsitlus on suhteliselt fokuseeritud, struktureeritud ja kuulipilduja printsiibil kiiresti läbi viidud (patsiendile võib ette öelda, et nüüd järgneb palju lühikesi küsimusi, mis eeldavad võimalikult konkreetseid vastuseid?—?teemast kõrvale triivivate patsientide korral tuletan tihti kohe meelde, et mul on veel küsimusi, mis vastuseid vajavad).

  • 12) Millised on patsiendi pidevalt tarvitatavad ravimid?

Patsiendi korrektse ja kõige ajakohasema raviskeemi väljaselgitamine võib sõltuvalt tarvitatavate ravimite hulgast ja patsiendi ettevalmistusest olenevalt olla väga kiire või ülimalt palju aega nõudev protsess. Hästi ette valmistunud patsient, kes oskab oma ravimid ja nende annused peast öelda/kellel on kaasas paberi peal väljakirjutatud raviskeem, räägib oma ravimid üldjuhul 30–60 sekundiga ära ning vastupidiselt?—?oma ravimitega mitte kursis olev patsient tähendab automaatselt vajadust digiloos surfama hakata ning teiste arstide kui ka digiretseptikeskuse andmete põhjal raviskeemi reverse engineerimist. Tüüpiliselt on antud patsientidel kõrge ravimkoormus ning pusle tuleb kokku panna 5–10 ravimist, see võib teiste arstide dokumentatsiooni kättesaadavusest ja korrektsusest sõltuvalt aega võtta tavaliselt 2–5 minutit (>10 minuti pole harv, kui digisüsteemid või perearstiprogramm ei tee koostööd).

Kokkuvõtvalt, pearinglusega patsiendi kaebuste ärakuulamiseks (2min), täpsemaks küsitlemiseks (3–8min) ning raviskeemi väljaselgitamiseks (2–5min) võib keskmiselt kokku kuluda 7–15 minutit (20-minutilisest visiidist 35…75%). Kuigi hea anamneesi põhjal saab sageli õige diagnoosi panna, on pearingluse puhul vajalik ideaalis teostada üsna põhjalik läbivaatus, et välja lülitada sellised haigused, mis vajavad kohe sekkumist.


Objektiivne staatus:

Järgnevalt objektiivse staatuse fikseerimiseks tegevused, mis ei ole kindlasti mitte täielik loetelu, vaid pigem midagi, mis on perearstikabinetis sooritamiseks piisavalt robustsed ja lihtsasti teostatavad?—?ning aitavad kinni püüda suure enamiku pearinglust põhjustavaid seisundeid.

  • Fikseerin patsiendi vererõhu (1), kuulan stetoskoobiga südametöö üle (2) ja katsun patsiendi sääred tursete suhtes ära (3), kahtluse korral katsun ka labajalapulsid üle (3a) (probleemideta olukorra korral 30–60s):

Ausk südametoonid puhtad, lisatoone ja kõrvalkahinaid ei kuule, südame fr regulaarne 72x/min. RR 120/86mmHg. Säärtel sümm=palp turseid ei esine, nahk visuaalselt lesioonideta.

  • Kuulan stetoskoobiga patsiendi kopsud üle (4) (15-30s):

Ausk bilat üla-, kesk- ja alaväljades ves h/k, hingamise fr 16x/min.

  • Vaatan kompleksselt üle kõrvad-nina-kurgu (5, 6, 7) ning katsun pea- ning kaela lümfisõlmed ära (8) (30–60s):

Väliskuulmekanal sümm=nahk norm, tursevaba. Kuulmekiled sümm=intaktne, valgusrefl norm, hall-läbipaistev, tursevaba. Suu limaskest ja keel roosa, lesioonideta. Neel ja tonsillid hüpereemiata, eksudaatideta. Eesmisel rinoskoopial ninavaheseina deviatsiooni ei esine, ninalimaskest roosa, hüpereemiata, norm. Pea- ja kaela piirk l/s välja ei palp.

  • Täpsustan võimaliku kuulmishäire kitsama põhjusega heliharki nõudva kahe testiga (9, 10) (30–60s):

Weber test=lok pealae keskele. Rinne test sümm=pos.

  • Teostan üldise peaaju- ehk kraniaalnärvide ülevaatuse neuroloogilise ebakõla suhtes (11) (60–90s):

KN II pupillid sümm=3mm, ümmargused, valgusele reag ja akomm norm. KN III, IV ja VI sümm=bulbuste deviatsioone ei esine, EOM intaktne, nüstagme ja ptoosi ei esine. KN V1-V3 sümm=puute- ja valutundl norm, V3 lõug keskjoonel, hambaid pigistab kokku norm. KN VII sümm=NLV norm, kortsutab kulme+naeratab+puhitab põski+avab silmi vastu takistust norm. KN XI pöörab pead sin/dex norm, sümm=vastu resistentsust tõstab õlgu norm. KN XII keel keskjoonel, keele liigutamine vas+par norm, atroofiat ei esine.

  • Teostan täpsemad testid, et välja selgitada täpsem pearingluse võimalik põhjus (12, 13, 14) (30–60s, mõnikord ka kauem, kui patsiendil tekib provotseerimise peale pearinglus ning ta peab ennast kauem aega koguma):

Pea impulsi test sümm=vestibulo-okulaarne refleks norm, Dix-Hallpike test=lamades tekib vertiigo+nüstagm par/vas. Rombergi asendis stabiilne.

Sellise objektiivse läbivaatuse sooritamiseks kulub ligikaudu ~3…6 minutit (20-minutilisest visiidist 15–30%)?—?sõltuvalt sellest, kas mingit osa on vaja korrata või patsiendile näiteks pikemalt seletada, et läbiviidav test oleks õigesti sooritatud. See tähendab, et sõltuvalt anamneesi võtmiseks kulutatud ajast (7–15min) on visiit kestnud kuskil vahemikus 7+3=10…15+6=21 minutit. Esimene variant on tüüpiline juhtudel, kui patsient ei kaldu teemast kõrvale, arsti poolt esitatud täpsustavad küsimused saavad selge vastu ja neid ei ole omakorda vaja täpsustada ning objektiivse staatuse fikseerimine saab sujuvalt tehtud. Teise variandi puhul on üldiselt tegemist vastupidise olukorraga ning patsiendil on sageli ka palju kaasuvaid haiguseid ja ravimeid.


Visiidi lõpp:

Pärast anamneesi võtmist ja objektiivse staatuse fikseerimist järgneb visiidi lõpuosa, mis ideaalis võiks endast kujutada arstipoolset esmase arvamuse avaldamist ning edasise uuringu-/raviplaani koostamist ja ka selle arusaadavalt patsiendile edastamist. Kirss tordil ning samuti väga vajalik osa on lasta patsiendil küsida täiendavaid küsimusi/likvideerida arusaamatusi, mis võisid mistahes ajahetkel antud visiidi käigus tekkida. Keerulisema uuringu-/raviplaani korral on tavaliselt vajalik kõik edasine tegevus patsiendile kirjalikult koju kaasa anda ning lasta patsiendil ka omapoolne kordav kokkuvõte visiidist ette rääkida, et võimalikud arusaamatused juba eos selgeks rääkida. Kõik see võib samuti väga varieeruvalt aega võtta, ent tüüpiliselt jääb selleks kuluv aeg 2–5 minuti vahele (20-minutilisest visiidist 10–25%).

Visiidi lõpuks võiks seega olla antud pearinglusega patsiendi stsenaariumi korral olla kulunud 10+2=12…21+5=26 minutit. Pearinglusega patsiendi täielikult ärakuulamine ja põhjalikult uurimine on 12 minutiga võimalik (noor inimene, selged vastused, kindel põhjus kohe tuvastatav, ravimeid ei tarvita, uuringuid ei vaja, raviplaan on lihtne), ent üldiselt kulub selleks siiski pigem rohkem kui vähem aega?—?tõde on praktilises elus kuskil 18…25 minutilise kestuse juures.


Dokumenteerimine:

Nagu ülevalt nähtub, kulub pearinglusega patsiendi ärakuulamiseks, läbiuurimiseks ja edasiseks tegevuse planeerimiseks sisuliselt terve 20-minutiline vastuvõtuaeg ära, ent sellega arsti jaoks tegevus ei lõpe, kuna kogu visiit on vaja ära dokumenteerida. :)

Perearstid kui ka haiglaarstid, kui nad oma ambulatoorseid vastuvõtte teevad, võtavad oma patsiendid suhteliselt järjest vastu. Dokumenteerimise seisukohast tähendab see teatuid valikud, mida iga arst peab iseseisvalt langetama: 1) kas viia visiit läbi patsiendi jaoks mugavalt ja sujuvalt ning tegeleda dokumenteerimisega siis, kui patsient on kabinetist väljunud või 2) dokumenteerida kõike jooksvalt samal ajal, kui patsient on veel visiidil.

  • 1) variandi puhul on eelis kindlasti see, et kuna arvutiekraani ei pea dokumenteerimiseks kohe kasutama, siis on võimalik patsiendile silma vaadata, temaga empaatiliselt suhelda ning suhteliselt sujuvalt ja järestikku kõik vajalikud tegevused ära teha. Miinuseks on kindlasti fakt, et tagantjärgi dokumenteerimise korral ei saa kohe patsiendilt täpsutavaid küsimusi küsida ning ka seda rohkem läheb informatsiooni kaotsi, mida hiljem dokumenteerimist alustada (kohe pärast visiidi lõppu vs pärast tööpäeva lõpus vs järgmine päev vs nädalavahetusel).
  • 2) variandi puhul on plussid ja miinused vastavalt teistpidi: arvutiekraani vaadates võib kaduda vahetu suhtlus ja visiidi sujuvus, ent dokumentatsiooni kvaliteeti võib tõusta, kuna mälu on värske ja valesti ülestähendatud fakte saab visiidi lõpus patsiendilt kohe järgi kontrollida.
  • 3) variant on eelmine kahe variandi hübriid. :)

Pearinglusega patsiendi mitte-ülimalt-lakooniliselt-kirja-pandud esmane anamnees võiks keskmiselt olla ~50–150 sõna ning objektiivse staatuse kirjeldus on antud näitel 165 sõna. Kui võtta keskmiseks trükkimiskiiruseks erinevate allikate väljatoodud 40 sõna/minutis, siis võib antud näitel puhul pearinglusega patsiendi visiidi dokumenteerimiseks kuluda ligikaudu 5.5…8 minutit (20-minutilisest visiidist 27.5…40%).

Dokumentatsioonile kuluvat aega saab templaatide kasutamise ja muude tehniliste võtetega kindlasti lühendada?—?antud lahendusi ei ole era- ega avalik sektor aga üldjoontes piisavalt hästi perearstide töölaudadele tuua, mistõttu iga keskmisest vähegi aeglasemalt trükkimisega sina peal olev arst kulutab dokumenteerimise peale järjest suurema osakaalu visiidiajast (>40%).


Seega kokkuvõtvalt antud pearinglusega patsiendi näite puhul: teoreetiline ajakulu koos dokumenteerimisega: 12+5.5=17.5…26+8=34 minutit.

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

4. detsember 2018

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

november 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

november 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.