Psoriaasi ravis uus ajastu

Ida-Tallinna Keskhaigla dermatoveneroloog, vanemarst Pille Konno
Ida-Tallinna Keskhaigla dermatoveneroloog, vanemarst Pille Konno

Bioloogilisi ravimeid kasutatakse üha rohkem ja nii ka nahahaiguste ravis. Küsimustele bioloogiliste ravimite kasutamise kohta vastas Ida-Tallinna Keskhaigla dermatoveneroloog, vanemarst Pille Konno.

Eestis on bioloogilised ravimid kasutusel muuhulgas ka nahahaiguste ravis. Enim räägitakse psoriaasi ravist nende ravimitega, aga milliseid haigusseisundeid dermatoloogia alal bioloogiliste ravimitega veel ravitakse?

Dermatoloogias on alanud uus ajastu nahahaiguste ravis seoses bioloogiliste ravimite kasutamisega. 2011. aastal alustas Eesti Haigekassa esmakordselt psoriaasi bioloogilise ravi kompenseerimist dermatoloogias. Aastatega on bioloogiliste ravimite valik oluliselt laienenud.

Psoriaasi ravis on meil kasutusel ustekinumab, adalimumab, infliximab, sekukinumab, etanercept. Uutest ravimitest lisandus sel aastal guselkumab. Psoriaasi raviks ei ole meil veel kättesaadavad certolizumab, golimumab, ixekizumab, brodalumab, tildrakizumab, risankizumab, mirikizumab.
Muude dermatoloogiliste haiguste osas lisandub iga aastaga uut infot, teadusuuringutega on leidnud kinnitust üha enamate nahahaiguste tekkemehhanismid ja sobiv bioloogiline ravi. Näiteks 2017. aastal alustasime raske kroonilise urtikaaria ravi omalizumabiga ja raske suppuratiivse hidradeniidi ravi adalimumabiga.

Sel aastal ootame väga haigekassa heakskiitu raske atoopilise dermatiiidi ravile dupilumabiga. Kindlasti oleks bioloogilist ravi vaja raskele villilise grupi nahahaigusele - pemfigusele (rituximab). Uudisena on dermatoloogias raske alopecia areata ravi ruxolitinibi, baricitinibiga ja vitiligo ravi tofacitinibiga, kuid need ei ole veel Eestis kättesaadavad.

On veelgi dermatoloogilisi haigusseisundeid, mille puhul võiks bioloogilisest ravist abi saada: granuloma annulare, pyoderma gangrenosum, pityriasis rubra pilaris. Paljudes riikides kuulub ka melanoomi bioloogiline ravi dermatoloogia valdkonda.

Millised on peamised ohukohad, millega arvestada bioloogilise ravimi määramisel?

Alati tuleb arvestada patsiendi üldise tervisliku seisukorra ja kaasuvate haigustega: hematoloogiliste ja onkoloogiliste seisundite, südame-, maksa- ja neeruprobleemide, neuroloogiliste haiguste (multiskleroos jt), planeeritava rasedusega ja ka patsiendi motiveeritusega. Enne bioloogilise ravi alustamist tuleb teha põhjalikud uuringud, et välistada põletikukollete ja nakkushaiguste (hepatiit, tuberkuloos) olemasolu, kuna bioloogilise raviga võivad need ägeneda.

Bioloogiline ravi on vastunäidustatud järgmistel juhtudel: rasedus ja imetamine, rasked infektsioonid, tuberkuloos, B-hepatiit, demüeliniseerivad haigused (nt Sclerosis multiplex), raske südamepuudulikkus. Kaasuvad haigused võivad mingil hetkel saada takistuseks ka senise eduka bioloogilise ravi jätkamisel.

Bioloogilise ravi ajal on suurem risk haigestuda infektsioonihaigustesse, võib tekkida krooniline mukokutaanne kandidiaas, süstekoha reaktsioonid, infusiooni reaktsioonid, transaminaaside tõus, neutropeenia, trombotsütopeenia, kasvajate tekke risk jne (vt konkreetsete ravimite kõrvaltoimeid). Tähelepanu tuleb pöörata kardiovaskulaarsetele, metaboolsetele, onkoloogilistele riskifaktoritele, arvestada ülekaalu ja suitsetamist. Ravivastuse languse põhjuseks võib olla ravimivastaste antikehade (ADA) teke. ADA teke on negatiivses suhtes ravimi kontsentratsiooniga.

Kui võtame nimetatud psoriaasi, siis millistele tingimustele peab patsient Teie kogemust mööda vastama, et n-ö kvalifitseeruda bioloogilisele ravile? On need kriteeriumid praegu mõistlikud või jätavad pigem soovida?

Reaalselt mõjutavad Eestis bioloogilise ravi kasutamist lisaks Eesti ja Euroopa ravisoovitustele Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu kehtestamisel seatud kriteeriumid ravi alustamiseks. Kehtivate kriteeriumide kohaselt võib bioloogilist ravi alustada juhul, kui haige seisund ja eelnevalt rakendatud ravi vastavad kindlatele kriteeriumitele. Seetõttu otsustavad bioloogilise ravi alustamise ja katkestamise üle eriarstidest koosnevad konsiiliumid.

Ravi alustatakse patsientidel, kellel puuduvad eelkõige vastunäidustused bioloogiliseks raviks. Sobivad need, kellel on raske psoriaas väldanud vähemalt 6 kuud, PASI skoor >= 10, BSA >= 10 ja DLQI >= 10 ning haigus olnud resistentne senistele traditsioonilistele ravimitele, konventsionaalne ravi on vastunäidustatud või esineb ebastabiilne, eluohtlik haiguse vorm. Bioloogilisele ravile eelneb alati süsteemne ravi standardsete ravimitega (metrotreksaat, atsitretiin, tsüklosporiin).

Praegu on lahendamata näiteks raske palmoplantaarse psoriaasi ravi, mil haiguse BSA ei ole kuidagi >= 10, kuid haigus takistab käimist ja häirib väga elukvaliteeti. Lisaks nendele ravi alustamise kriteeriumitele lepitakse igal aastal haigekassa ja raviasutuste vahel eraldi kokku reaalselt rahastatavate ravijuhtude arv. Selles osas ei ole vajadused kaetud.

Näete Te, et bioloogilised ravimid on täna piisavalt kättesaadavad Eesti patsientidele? On see kättesaadavus läinud paremaks võrreldes näiteks 5 aasta taguse ajaga või on see paranemine ikkagi veel aeglane Teie kogemust mööda?

Eestis on olukord paranema hakanud, kuid alati võiks parem olla. Kõik on suhteline: kui võrrelda meie lähinaabritega (Lätis, Leedus, Venemaal), siis on Eestis bioloogilise ravi kättesaadavus hea ja valik suurem kui mainitud riikides. Võrreldes aga Soome ja Põhjamaadega on meie patsiendid isegi psoriaasi süsteemse ravi osas alaravitud.

Bioloogiline ravi on üks kulumahukamatest teenustest ja kogu ravivajadus ei ole mitmes haigusrühmas kogu nõudluse osas rahastatud. Haigekassa poolt hinnatakse teenuse osutamise mahtusid erialade kaupa erinevalt ja ka raviasutuste lepingumahud on erinevad.

Enamik bioloogilise ravi saajatest tunnevad rõõmu oma lööbevabast nahast ja suudavad ka ise režiimi pidada. Palju patsiente on saanud haigusele leevendust ravimuuringutes osaledes, kuid ühel hetkel uuringud lõpevad ja lahendamata probleem kerkib taas päevakorrale. Mida kauem kestab ravi, seda väiksemaks jääb aga ravisoostumus. Meenub üks juhtum, kus patsient loobus ravist, tuues põhjenduseks haigusest ilma jäämise hirmu, lööbevabalt polevat põhjust psoriaasiliidus käia.

Arstina on oluliselt keerulisem seista silmitsi abivajajaga, keda oskaks aidata, aga ei tea, kellele arvet esitada, kuna ravi saavate patsientide arv on piiratud Eesti Haigekassa poolt ette antud haigusjuhtude eelarvega. Näiteks mõned aastad tagasi oli ettenähtud lepingumaht 0,5 uue patsiendi ravi alustamiseks. Kolleegid lõõpisid, et sel aastal ravi parem pool ja järgmisel vasak.

Milliseid eeliseid näete Teie arstina bioloogilistel ravimitel versus muudel ravimitel?

Bioloogilisele ravile üleminekut kaalume siis, kui konventsionaalne ravi on ebaõnnestunud. Eesmärgiks on saavutada haiguse remissioon. Samuti peab ravim olema ka pikaajalisel kasutamisel ohutu. Alati tuleb hinnata ravi kasu ja riski suhet.

Raviefektiivsust hindame 10.–16. ravinädalal, määrates objektiivsed skoorid. PASI 75 skoori saavutamise efektiivsus on äärmiselt kõrge, 60–80%. Bioloogilise ravi preparaadid on kõik erineva efektiivsuse ja ohutusega.

Bioloogilised ravimid toimivad organismis kindlatesse põletikulise protsessi sõlmpunktidesse, pidurdades tõhusalt autoimmuunsete haiguste arengut. Nende ravimite sihtmärgiks on tsütokiinid või selle retseptorid, mille rolliks on reguleerida organismis immuunreaktsioone ja põletiku arengut. Vastavat sihtmärki tabades tõkestavad ravimid põletikusignaali ja vähendavad sel viisil põletikku.

Milline on ideaalne ravim?

Ideaalne bioloogiline ravim on efektiivne, vähe süstimisi, kiire toimega, kestva tulemusega, ohutu, ohutu ka raseduse ajal, ja oleks efektiivne ka ülekaalulistel. Enamik bioloogilisi ravimeid vastabki nendele kriteeriumitele.

Mõnede patsientide arvates võiks bioloogiline ravi ka parandada juuste kasvu, suurendada lihasmassi, tõsta libiidot ja alandada kaalu - inimeste soovid on lõputud. Eelkõige jääb puudu just odavast hinnast.

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Seotud lood

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

15. jaanuar 2019

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

november 2018

Laadi PDF

Tervise­uudised

november 2018

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.