Kuula artiklit

Autorid: Martin Johannes Teder, Koit Brinkmann • 7. mai 2024

Kuula artiklit

Kui patsient läheb apteeki ostma mõnd retseptiravimit, näiteks vererõhurohtu, küsib apteeker mõnikord, kas klient tahab saada originaali või koopiat. Patsient, kes valib koopia, võib esmalt olla rahul selle madalama hinnaga. Tegelikult käib koopiaravimite hindadega Eestis suurem mäng, kus võitjad on ravimite hulgimüüjad, aga kaotajad kõik teised, kirjutab Äripäev.

Tootjad ja hulgifirmad on ravimihindadega manipuleerinud aastaid. Vastutavad ametnikud ja minister on salajastest kokkulepetest teadlikud, kuid pole midagi teinud, et diilidele lõpp panna. “Elevant on toas, aga keegi justkui ei märka midagi,” kirjeldab üks allikatest ravimiäri avalikku saladust. “Kui hulgimüüjate skeem lõhkuda, vabaneks Eesti tervishoiusüsteemis metsik hulk raha,” lisab teine.

77protsenti soodusravimite maksumusest tasus mullu tervisekassa, 23 protsenti jäi patsiendi kanda.

Äripäev teeb “avaliku” saladuse nüüd päriselt avalikuks. Rääkisime hinnakokkulepetest ravimiäris töötavate allikatega, kes palusid anonüümsust, sest Eesti turg on väike ja oma nime alt olukorra kritiseerimine võib äri ja suhteid tugevalt kahjustada. Lisaks on ravimitootjate lepped hulgimüüjatega konfidentsiaalsed ning inimesed peavad hoidma suu lukus ka aastaid pärast firmast lahkumist.

Hulgimüüjad ise ütlevad, et varjatud kokkuleppeid ei ole.

Varjatud tagasimaksed

Hulgifirmad kasutavad ravimi hindadega manipuleerimiseks salajasi boonuseid, mida nimetatakse kickback’ideks. Olemuselt on see hästi lihtne: tootja müüb hulgimüüjale kindla hinnaga ravimid, aga hiljem maksab tootja osa saadud rahast tagasi – ise teenib vähem, hulgimüüja aga rohkem, kui alguses välja näidati.

Ühiskonna jaoks seisneb probleem selles, et hulgifirmade preemia maksab kinni maksumaksja tervisekassa kaudu. Ravimiäris tegutsevate allikate hinnangul võib tervisekassa aastane kadu saladiilide tõttu olla lausa ligikaudu 30 miljonit eurot.

“Need väidetavad tagasimaksed, kui need toimuvad, jäävad varjatuks kõigi eest ja riik ning patsient tasuvad lõpuks kunstlikult üles puhutud hinna kinni,” kirjeldab tervisekassast Erki Laidmäe. “Varjatud kokkulepped jätavad raha hulgimüüjatele.”

Seaduse järgi võib ravimite hulgiäris juurdehindlus olla kuni 10 protsenti, praegu võtavad hulgimüüjad ametlikult ainult 3,5 protsenti, aga selle numbri tõepärasuse on isegi sotsiaalministeerium ise kahtluse alla seadnud.

Samal ajal maksavad suuremad ravimifirmad niinimetatud boonusena hulgimüüjatele tagasi 30 protsenti kogu oma aastasest müügist, räägivad Äripäevale allikad. See tähendab, et hulgimüüja saab tootjalt tänu varjatud kokkulepetele ravimid kätte pea kolmandiku võrra odavamalt, kui avalikkusele ja ametiasutustele näidatakse.

Riigil on info olemas

Konkurentsiamet on ainus riigiasutus, kes on kickback’ide praktikat ka oma silmaga näinud. 2020. aastal tehtud analüüsi koostamiseks vaatasid ameti töötajad läbi kolme hulgimüüja ja kümmekonna ravimitootja kolme kuu jooksul toimunud omavahelised arveldused. Mõne kuu arvetest joonistus boonuste suuruseks konkurentsiameti hinnangul välja 40 protsenti ravimi hinnast, aga oli veelgi suuremaid numbreid.

Ravimitootjate ja hulgimüüjate vahelised boonused ehk kickback’id on võimalikud, kuna Eesti suured hulgimüüjad kontrollivad apteegikettide kaudu ravimite jaemüüki, nagu selgub vestlustest ravimitootjatega ja konkurentsiameti hiljutisest analüüsist.

Eestis on aastakümnete jooksul lastud kinnistuda olukorral, kus umbes 80 protsenti ravimite hulgimüügiturust kontrollib kaks suurt tegijat – mõjuka meedia- ja ravimiärimehe Margus Linnamäe Magnum, kellelt tellivad enamiku kaubast Apotheka ja Südameapteek, ning Euroopa suurimale hulgimüüjale Phoenix kuuluv Tamro, kellega on seotud Benu apteek. Kolmanda hulgimüüja, Leedu omanikega Baltfarma turuosa suurus on 5,7 protsenti ning nendega on seotud Euroapteegi kett.

Kuidas kickback’e tehakse

Ühe allika sõnul toimuvad ravimifirma ja hulgimüüja vahel läbirääkimised iga aasta alguses. Enamjaolt lepitakse siis kokku boonuste protsent vastavalt müügimahule. Protsendid lepitakse kokku kogu ravimifirma portfelli peale.

Suuremate turuosaliste kickback’id jäävad vahemikku 20 kuni 40 protsenti kogu müügi pealt. Selliseid allahindlusi tehakse Magnumile ja Tamrole, kuid Baltfarma on väiksem ning saab küsida vähem. “Need on keerulised läbirääkimised,” lausub allikas.

Boonuse protsent sõltub erinevatest teguritest: ravimitootja suurusest, positsioonist turul, portfellist. Boonuse suurus oleneb ka sellest, kui suur on konkurents vastavas kaubagrupis ja selle alusel on hulgimüüjal jõuõlg allahindluse küsimiseks. Tavaliselt kasvab boonuste protsent astmeliselt, rusikareegel on, et mida suurem müük, seda suurema protsendi peab tootja tagasi maksma. Protsendid kasvavad kõigil igal aastal, sest hulgimüüjad survestavad tootjaid.

“Kui sa ei ole nõus boonust suurendama või pakkuma seda, mida oodatakse, siis hakatakse blokeerima sinu ligipääsu apteekidesse,” ütleb allikas. “Hulgimüüja ostujuhid saavad suuniseid, millised firmad on eelistatud, millised mitte.”

Kui ravimitootja müüb kõikidele hulgimüüjatele iga ravimit sama hinnaga, siis kickback’i tingimused ja kokkulepe sõlmitakse iga hulgimüüjaga eraldi.

Väiksed hulgifirmad boonuseid ei saa

Üle 25 aasta tegutsenud ravimite hulgimüüja Loodustoode OÜ juhatuse liige Raivo Kalve räägib, et nemad pole nii suured, et saaksid tagasimakseid küsida. „Tagasi makstakse ainult väga suurtele hulgifirmadele. Ega need, kes tagasimakseid saavad, nad ei tule sellega uhkustama, aga sealt see täiendav kasum neile tuleb,“ lausub Kalve.

Ravimitootja eesmärk on oma müügimahtu igal aastal kasvatada. Ühe allika sõnul on ravimifirmale kasumist kohati olulisem müük. Seetõttu ongi nad nõus boonuseid maksma, sest kokkulepe hulgifirmaga tagab tootjale kindlama käibenumbri.

Eesti hulgimüüjatel on suur võimalus apteekide kaudu mõjutada, millise ravimi müük läheb hästi. Näiteks on ühe ravimiäris tegutseva allika sõnul Eestis väga oluline pääseda haiglate juures tegutsevatesse nn võtmeapteekidesse Põhja-Eesti Regionaalhaigla (PERH) ja Maarjamõisa haigla juures. “Kui sa mingisuguse onkoloogilise ravimiga PERHi apteeki sisse ei saa, siis võid selle ravimi müügi sisuliselt maha kirjutada,” räägib ta. Patsiendid ostavad tavaliselt ravimid välja apteegist, mis asub nende haigla küljes.

Väga tundlik teema

Ravimitootjate ja hulgimüüjate kokkulepped on konfidentsiaalsed, kuid mitu Äripäevaga rääkinud allikat lootis, et avalikustamise järel hakkab midagi muutuma. Kuid oli ka skeptikuid. “Ravimitööstus on rahvusvaheline ja see, kuidas suured kontsernid lepivad omavahel asju kokku, seda pole võimalik tõestada. Keegi ei räägi mitte midagi,” ütleb Äripäevale üks ravimiäris tegutsev ettevõtja.

“Need inimesed lüüakse risti, kes räägivad, ja neil ei ole mingit kaitset. Riik on hambutu ja võimetu midagi tegema,” kirjeldab ta oma nägemust. “Kui Isamaa saab võimule, keeratakse kael kahekorra. Valdkond on niivõrd läbi põimunud poliitikast ja ambitsioonist. Nii nagu apteegireform tapeti ära, tapetakse ka see teema ära. Ei saa olla sinisilmne selles valdkonnas.”

Isamaa ridades Euroopa Parlamenti kandideeriv Ahti Kallikorm, kelle arvamuslugusid avaldab pea igal nädalal Postimees, on kickback’ide teemal justkui keele alla neelanud. Veel eelmise aasta lõpuni Eesti suurimat ravimite hulgimüüjat Magnum juhtinud Kallikorm on praegu sama ettevõtte nõukogus ning peaks sel teemal olema üks informeeritumaid inimesi Eestis, kuid kommentaare laseb ta küsida juhatuselt.

Ei eksisteeri

Hulgimüüja Magnum Medical OÜ juhatuse liige Timo Danilov eitab kirjalikus vastuses kickback’ide ehk tagasimaksete küsimist. “Magnum ei küsi ravimitootjatelt tagasimakseid. Sellist mõistet ja praktikat nagu “tagasimakse” või “tagasimaksmine” Eesti ravimite hulgimüügiturul meile teadaolevalt ei eksisteeri, vähemalt mitte Magnumi äripraktikas,” sõnab Danilov.

Teise suure hulgimüüja Tamro Eesti tegevjuht Tanel Kuusmann ütleb, et ravimitootjad teevad hulgifirmadele allahindlusi küll, seda kas müügihetkel või tagantjärele, aga need allahindlused ei ole varjatud. Tema jutu järgi ei manipuleeri hulgifirma ravimite hindu kõrgemaks, vaid jagab allahindlust ka apteegi, patsiendi ja tervisekassaga ehk lõpphinnaga.

Pikemalt saab mõlema suure hulgimüüja kommentaare lugeda allpool.

Valik põhjuseid raha kandmiseks

Mõni aasta tagasi leidis konkurentsiamet ravimifirmade ja hulgimüüjate vahelisi arveid läbi kammides, et hulgifirmad saavad tootjatelt väga erinevatel põhjendustel raha tagasi. Põhjendused olid näiteks: ostueesmärgiboonus, täiendav aastaboonus, käsimüügiravimite kasvuboonus, kaptenistaatuse kompensatsioon, allahindlus ettemaksu tegemise eest, arve õigeaegse makse allahindlus. Ka esines konkurentsiametile esitatud arvete seas tagasimakseid ilma igasuguse selgituseta.

Kas need tagasimaksed olid põhjendatud, seda konkurentsiamet ei hinnanud, sest sellisele küsimusele vastamiseks tuleks teha täiemahuline järelevalvemenetlus, milleks ametil ei ole ravimiseaduse alusel pädevust.

Riigi ja maksumaksjate jaoks kriitilise tähtsusega küsimus

Terviseamet ei oska öelda, kui palju rohkem neile raha kätte jääks, kui boonuste maksmine oleks keelatud. Summa välja rehkendamiseks peaks teadma, milliste ravimite eest ja kui palju on tootjad hulgimüüjatele boonuseid maksnud. Infot selle kohta pole aga tervisekassal ega ka ravimiametil kuskilt võtta. Skeemitamist ei pea deklareerima.

Sõrmedel saab siiski mõndagi kokku arvutada. Eelmisel aastal ulatus soodustusega retseptiravimite käive 280 miljoni euroni, koopiaravimite osa sellest oli alla poole. Hulgimüüja boonuseks teeb see kokku ligikaudu 30 miljonit eurot. Allikate arvates võiks nende kümnete miljonite eurode arvel, mis praegu jõuavad hulgimüüjatele, tervisekassa maksta kas vähem hüvitist või siis maksta hüvitist teiste ravimite eest.

Salakokkulepete mõjul on allikate sõnul Eestis juba halvenenud ravimite kättesaadavus ja tekkinud tarneraskused.

Tervisekassa eesmärk on ravimitootjatega läbi rääkides, et ravimid oleksid võimalikult odavad. Riigi huvi on hind madalaks suruda. Kui lisada niigi madalaks kaubeldud hinnale veel hulgifrmade nõutud boonus, võib tootja kasum jääda olematuks või väga väikeseks. Selle peale võib ravimifirma otsustada, et mõne ravimiga pole mõtet Eestisse tullagi. “See on süvenev tendents,” räägib allikas. “Mida suuremaid allahindlusi hulgifirmad nõuavad ja mida rohkem riik koopiaravimite hinda alla surub, seda vähem tullakse siia turule. Pole mõtet.”

Aeg-ajalt on mõni tootja tervisekassale kurtnud, et nad tuleksid hea meelega ühe või teise soodsa ravimiga Eesti turule, aga nad ei saa hulgimüügis jutule. Kui hulgimüüjad võtavad nende ravimi sortimenti seepärast, et seadus sunnib müüma kõige odavamat ravimit, jääb apteegimüügist saabuv tulu lõpuks ikkagi naeruväärselt väikeseks. Miks kõige odavam ravim kehvasti müüb, seda võib vaid oletada.

Lahendus peitub apteekides

Ikka ja jälle kõlab vestlustes arvamus, et ravimite hindadega manipuleerimine ei lõpe Eestis enne, kui apteegid vabanevad ka tegelikult hulgimüüjate sõltuvusest ning see avaks võimaluse suuremaks konkurentsiks hulgimüügiturul. „Suuresti sellele oli suunatud ka apteegireform, et lõhkuda vertikaalset integratsiooni. Aga välja kukkus nagu ikka,“ sõnab Erki Laidmäe tervisekassast.

Hulgimüüjal, kel pole oma apteegiketti, on väga raske läbi lüüa. Näitena tuuakse Eesti rikkaimate ettevõtjate Ain Hanschmidti ja Enn Pandi suuromandis, hiljuti börsile tulnud Infortari tütarfirma Farmatar. Ettevõte tuli küll hooga ravimite hulgimüügiturule, kuid siiani pole neil väga millegagi kiidelda.

Hulgimüüjad teenivad apteegis turundamise eest

Turuosalised räägivad, et tootjad maksavad hulgimüüjatele raha tagasi turundusteenuste eest, aga see puudutab peamiselt käsimüügiravimeid. Kirjelduste järgi on see terve teadus, kuhu apteegis ja mismoodi on kaup paigutatud, et läbimüük oleks võimalikult suur. See aga näitab taas ravimite hulgi- ja jaemüügi suurt seotust, kui ravimitootja teeb hulgimüüjale tagasimaksed selle eest, et saada apteegis turundusteenust.

Üks allikas on kindel, et kui suudetaks kuidagi apteegid hulgifirmadest lahti ühendada, vabaneks Eesti tervishoiusüsteemis metsik hulk raha. “Ravimifirmad saaksid pakkuda paremaid hinnatasemeid ning riik säästaks. Tohutu potentsiaal on peidus seal. Tervisekassa saaks vähem maksta.”

Riigiasutused tunnistavad, et nende käed jäävad liiga lühikeseks. Ehkki kickback’ide skeem on riigile teada, siis võimalust lünkadeta järelevalvet teha pole ühelgi riigiasutusel. „See, mis puudutab rahade liikumist, see on kehvemini reguleeritud Eestis,“ tõdeb üks Äripäevaga kõnelenud ja igapäevaselt ravimiäriga kokku puutuv allikas.

Raplamaa haigla juht Piret Sell, kes on töötanud varem ravimifirmades Zentiva ja Sanofi, ütles, et kui on kellelgi illusioon, et hinnad lähevad odavamaks, kui me midagi ära keelame, siis seda kindlasti ei juhtu. “Kui on Eestis veel rohkem piiranguid, siis jäävad ravimid veel vähem kättesaadavaks. Eestis on nii väike turg, et tootjate esindajad, kes on siia veel jäänud, võitlevad kahel rindel. Ühelt poolt tõestad Eestis, et sa ei ole kriminaal, teiselt poolt üritad korporatsioonist kuidagi välja kaubelda, et siin ikka tasub veel müüa. Paljud esindused on uksed kinni pannud,” rääkis Sell.

Tervisekassa ravimite ja meditsiiniseadmete osakonna juhataja Erki Laidmäe tunnistab, et skeem on neile teada üle kümne aasta, kuid ühtegi mustvalgel tõendit tal selle kohta anda ei ole. „Aga kõik ümberringi räägivad, et niimoodi asjad käivad,“ lausub ta.

Endine ravimiameti peadirektor Kristin Raudsepp ütleb, et konkurentsiametile tuleks anda juurde tööriistad mõni selline kokkulepe lõpuni menetleda ning tõestada, kuidas diil mõjutas ravimi lõpphinda patsiendi või riikliku ravikindlustuse jaoks. Seejärel saame alles õigeid kokkuvõtteid teha, arvab ta. „Juhul kui leiab tõestust, et hulgimüüjad on ravimitootjatelt välja meelitanud lubamatuid summasid, saame ka aru pidada, kas ravimite tarneraskus või vähene valik Eesti turul võivad olla sellega seotud,“ leiab Raudsepp.

Sotsiaalminister Riina Sikkut on probleemist teadlik. Ministeerium tegeleb praegu ravimite uue hulgi- ja jaemüügi juurdehindluse mudeli väljatöötamisega, kuid ka see ei pruugi boonuste probleemi lahendada. Sikkuti vaatest on vaja ravimituru läbipaistvuse ja konkurentsi tagamiseks teha koostööd konkurentsiametiga. Siis oleks Sikkuti sõnul võimalik patsientide jaoks saada ravimite hinda madalamaks.

Riik on pimedas ja tunnistab seda

Isegi kui ravimiamet tuvastaks hulgimüüja tegevuses selge mustri, kuidas juurdehindluste piirmääradest on mööda mindud, siis ikkagi ei ole tal õigust kohustada ettevõtjat sellise praktika lõpetamiseks, leidis konkurentsiamet 2020. aasta analüüsis.

Ravimiameti õigus teha ettekirjutusi ei hõlma ravimite hinnakujundusega seotud nõudeid. Lisaks puudulikule tööriistakastile on takistuseks hinnaregulatsiooni valdkondlik kaugus ravimiameti põhitegevusalaks olevast ravimiohutusest.

Järelevalve fookuse seadmine ravimite hinnakujundusele eeldaks vastava kompetentsiga ametnike palkamist, hinnaregulatsiooni praktika väljakujundamist jne. Seesuguste jõupingutuste tegemine, et see saaks olla edukas, eeldaks kõigepealt selget õiguslikku raamistikku, milles ameti õigus järelevalvet teha ja ettevõtjatele asjakohaseid kohustusi panna ei oleks küsitav.

Mis puudutab kõikvõimalikke vaieldavusi, siis tuleb arvestada, et vastaspoolel on väga hea ligipääs kvaliteetsele õigusabile. Ka tuleb arvestada, et ravimitootjad tegutsevad valdavalt väljaspool Eestit, mis oluliselt raskendab vastavate kokkulepete avastamist ja tõendamist.

Praegu ei saa olla tõhusat järelevalvet ostuhinna kujunemise üle. Seetõttu moodustab ostuhind ravimite hinnakujunduse „pimeda“ osa, mille üle riigil kontroll puudub.

Allikas: konkurentsiameti ravimite hinnakujunduse analüüs

Kritiseerijad ei orienteeru hindade ja teenuste süsteemis

Kommenteerib Tanel Kuusmann, Tamro Eesti tegevjuht:

“Retseptiravimite kättesaadavust mõjutavad peamiselt tervisekassa ja ravimitootja omavahelised kokkulepped, sealhulgas hinnakompensatsioonid, mille vahendamine toimub enamasti ravimihulgimüüjate kaudu. Tegemist ei ole “varjatud” ja “salajase” nn “tagasimaksega”, vaid tavapärase konfidentsiaalsuse tagamise vajadusega.

Ravimitootja teavitab hulgimüüjat, milline on tervisekassaga tehtud kokkulepe. Hulgimüüja hangib vastava ravimi. Sellele rakendub hinnakujunduslik allahindlus, mille tootja kompenseerib kas ostuhetkel või tagantjärele. Hulgimüüja müüb vastava ravimi edasi juba langetatud hinnaga, kandes vahepeal sõltuvalt kompensatsioonimudelist finantseerimise kohustust. Selline kompensatsioonilahendus kehtib pea kõigi soodusravimite nimekirjas olevate ja haiglates kasutatavate retseptiravimite puhul. Selles põhimõttes ei ole midagi erakordset ega salajast.

Teenused, mis aitavad kaasa ravimitootja edukale toimimisele Eesti turul, on tõesti hulgimüüja lisasissetulekuallikas. Selliste teenuste eest tasumine on tavaline ja mõistetav ja käib kaasas teenuste osutamisega igas valdkonnas.

Erinevate hinnakompensatsioonide, turundus- ja muude teenuste eest makstud tasude süsteemis mitte orienteerumine on tõenäoliselt tegelik põhjus, miks sünnivad erinevad vääritimõistmised. Tegemist ei ole varjatud tagasimaksete kokkuleppega. Kõik ettenähtud kompensatsioonid jõuavad ravimi lõpphinda ja läbi selle toimubki turul hindade kujunemine – alustades kokkuleppest tervisekassaga ja lõpetades ravimi väljastamisega apteegikülastajale. Eraldi faktiveana tuleb ära märkida, et Eestis ei ole hulgifirmasid, kes omaks apteegikette.“

Kokkulepitud allahindlused

Ravimitootjad teevad tõepoolest hulgimüüjatele selliseid allahindlusi, mis on tervisekassaga kokku lepitud. Tootjad ütlevad tihti tervisekassale, et nad ei saa nende soovitud hinnaga kokkulepet teha ning pakuvad tervisekassale erinevaid lahendusi, kuidas kokkuleppele jõuda. Üks tavapärasemaid viise on see, et ravimitootja müüb kauba hulgimüüjale kas kohe allahindlusega, mis on tervisekassa ja tootja vahel kokku lepitud, või siis kasutab muid meetodeid, millest kõiki ei pruugi me teadagi. Oluline on see, et niisugused riigi ja tootja vahel kokkulepitud soodustused jõuavad riigi ja patsiendini. Varjatud boonused aga jäävad hulgimüüjale ning riigi ja patsiendini ei jõua.

Meil ei ole võimalik ravimite hindu mõjutada

Kommenteerib Timo Danilov, Magnum Medicali juhatuse liige:

“Hulgimüüjad ei dikteeri ravimiturul tingimusi. Retseptiravimite hinnad lepivad turul kokku riik ja ravimitootjad, sõlmides kas hinnakokkuleppe või kehtestades piirhinna. Vastavalt Eestis kehtivale regulatsioonile saavad hulgimüüjad ravimitele lisada vaid riiklikult kehtestatud juurdehindluse, mis ei ole Eestis muutunud 20 aasta jooksul.

Suur osa meie partneritest on väga suure mastaabiga rahvusvahelised ravimitootjad, kelle aastakäibed ületavad Eesti riigieelarvet kordades. Eesti ravimite hulgimüüjatel, sealhulgas Magnumil, ei ole võimalusi läbirääkimistel rahvusvaheliste suurkorporatsioonidega ravimite hindu mõjutada.

Me osutame ravimitootjatele ja ka Eesti riigile teenuseid ravimite käitlemisel, ladustamisel, transpordil ja vahendamisel jaemüüjateni, teiste hulgimüüjateni või partneriteni, kellel on õigus ravimeid käidelda. Paljud tootjad korraldavad apteekides hinna- vm turunduskampaaniaid, mis jõuavad hulgimüüjate ja jaemüüjate vahendusel soodsama hinna näol lõpptarbijateni. Sooduspakkumiste kompensatsioon liigub ahelas apteekideni hulgimüüjate vahendusel, kuna ravimituru tasandite lahutatusest tulenevalt puuduvad tootjatel otsekontaktid apteekidega.“

Kuula artiklit

Eesti ravimihulgimüüjad teevad ravimitootjatega salakokkuleppeid