Lahang – ravi kvaliteedi hindamisekuldstandard Lahangul (autopsia) on läbi aegade olnud oluline osaarstiteaduses, haiguste diagnostikas jameditsiiniõppes. Lahang on tunnustatud surmajärgsetäpseima diagnostikameetodina, mis võimaldab hinnataelupuhuse diagnostika täpsust. Kuigipatoloogiaosakonna patsiendile pole sellest mingitkasu, teatakse sententsi "Hic locus est, ubi mors gaudetsucurrere vitae" ("Siin on koht, kus surm abistabmeelsasti elu"). Algselt oli lahangu eesmärgiks inimkehatundmaõppimine. 1761. aastal pani Giovanni BattistaMorgagni aluse haiguste diagnoosimisele lahangul,võrreldes lahanguleidu kliiniliste sümptomitega. Esmakordselt avaldas Richard Cabot Bostonist 1912.aastal uurimuse "Häbistav ebakorrektsete kliinilistediagnooside hulk lahangul". Uurides suurt hulka lahanguiderinevatel perioodidel, leiti diagnooside lahknemisi12–34 protsendil juhtudest. Toodi esile lahkdiagnoosid,mis võivad olla vältimatud, näiteks puudulikudmeditsiinilised teadmised meditsiinitasemepiiratusest, ja välditavad, näiteks arsti teadmiste jaoskuse vähesus, tahtlikud ja tahtmatud vead, mis onpõhjustatud lohakusest ja hoolimatusest. Meditsiini revolutsioonilisele arengulevaatamata ei ole lahangul leitud lahkdiagnooside hulkoluliselt muutunud. Kindlasti on muutunud lahknevusteiseloom ja struktuur, täpsema kliinilise diagnostikagakaasneb ka täpsem lahangudiagnoos. Tänapäeval kaasnevad lahanguga täiendavaduuringud: histoloogia, immunohistokeemia, histokeemiajne. Kuigi kompuutertomograafilised uuringud onsisuliselt virtuaalne lahang, ei suuda need asendadalahangul saadud koeproovide histoloogilisi uuringudega näita vahetult surmale eelnevaid muutusi. Liites kokku elupuhuste uuringute andmed,kliinilise leiu ja lahanguandmed, saab kõige täpsemaltanda vastuse küsimustele "miks?" ja "kuidas?". Needküsimused on aga peamised, millele tahavad vastust saadalahkunu omaksed ning raviarstid. Parafiinplokid ja preparaadid säilitatakseasitõendina patoloogiaosakonnas vähemalt 30 aastat.Vajaduse korral saab lahanguleidu uuesti hinnata kahiljem uute teadmiste või andmete lisandumisel võijuriidiliste küsimuste tekkimisel. Surm tuleb alati ootamatult ja mõjub lahkunulähedastele reeglina šokeerivalt. Sageli otsitaksesüüdlast ja esmareaktsioonina tundub süüdi olevat arst,eriti kui surma põhjus jääb ebaselgeks. Arstesüüdistatakse ringkaitses (milline ringkaitse saab ollakonkurentsi tingimustes?). Omastele tuleb avaldada kaastunnet ja vältida, etneile antav info ei oleks desorienteeriv. Kindlasti peabteadma, et lahangu tulemused on esialgsed ja lõplikudtulemused selguvad pärast lahanguprotokolli valmimist(erinevate maade andmete alusel on arvestatud lahangulõpptulemuse saamiseks pärast kõikide uuringuteteostamist üks kuu). Surma põhjust teades saavad omaksed vastuseküsimustele, mis aitavad taastada hingerahu.Lahanguandmed aitavad selgitada surma põhjuse ja selle,kas raviarstil oli võimalik midagi muuta. Patoloog ei ole raviarstile prokurör ega kohtunik.Kogutud objektiivse tõendusmaterjali ja patoloogiarvamuse alusel annab lahangu ja elupuhuse diagnoosilahknevuse korral hinnangu oma tegevusele raviarst ise,kolleegid, haiglajuhid, vajadusel ravikvaliteetihindav ekspertkomisjon. Lahang on omalaadne haiguslugude audit: haiguslooläbitöötamine, leitud defektide esiletoomine jakliiniliste andmete kõrvutamine lahanguleiuga kuulublahutamatult lahangu juurde. Lahkdiagnoos väljendabkliiniliste andmetega tutvunud patoloogi arvamustkliinilise diagnoosi ja lahangudiagnoosikõrvutamisel. Lahkdiagnooside protsent ei ole otseseltravikvaliteedi näitaja, seda mõjutavad erinevadtegurid, eelkõige lahangute protsent. Iga juhtum kuulubindividuaalsele vaatlusele. Kliinilise japatoanatoomilise diagnoosi võrdlemisel näidatakse äralahkdiagnoos põhihaiguse osas, tähtsamate tüsistuste jakaasnevate haiguste osas. Enamik lahkdiagnoosidest on seotud objektiivseteasjaoludega, harvem subjektiivsete teguritega.Sageli esinevad diagnostilised vead tulenevadpatsiendi mitteküllaldasest uurimisest seoseslühiajalise haiglasviibimisega, patsiendi raskestseisundist, kliinilise pildi iseärasustest, juhul kuikasutatav diagnostika pole küllaldane. Lahkdiagnoosi võivad põhjustada atüüpilised jakasuistilised juhud, diagnostilised vead kliinilisteuuringute ebaõigest hindamisest, anamneesi javarasemate uuringute alahindamine, ühekülgneuurimine vastavalt osakonna/arsti kitsamalespetsialiseerumisele või varasemalediagnoosile. Kliiniline diagnoos on täpsustamata, kuikliinilised uuringud ei võimaldanud vajalikutäpsusega määrata põhihaigust, aga ravi oli õige.Diagnoosid on valesti vormistatud, kui need ei vastatunnustatud klassifikatsioonidele, kui diagnoosina onesitatud diferentsiaaldiagnostiline rida. Enamik lahknevusi on formaalse tähendusega.Lahkdiagnooside määramisel on kasutatudkategooriatesse jaotust: I (formaalne lahknevus), II(väärdiagnoos ei ole tanatogeneesis määrav) ja IIIkategooria (väärdiagnoos mõjutas oluliselt haigusekulgu ebasoodsas suunas). Lahangudiagnoosid võimaldavad täpsemat jaadekvaatsemat surma põhjuste statistilist analüüsi.Enamik äkksurmasid diagnoositakse südamesurmadeks, misviib südamesurmade ülehindamisele, arvestadesmadalat lahanguprotsenti. Samas on suurenenudnakkushaiguste, eriti tuberkuloosi esmadiagnoosiminelahangul. Lahang ei ole meditsiiniabi üldise kvaliteedinäitaja, sest see fokusseerub diagnooside täpsuselesurmlõpete korral. Vaatamata sellele piirangule onlahangutel tänapäevases tõenduspõhises meditsiinisvõtmeroll. Lahangul on kullaproov. EERO SEMJONOVAS Ida-Tallinna Keskhaigla diagnostikakliinikupatoloogiakeskuse juhataja _______________________________ Allikad:1. Surma põhjuse tuvastamise seadus. RTI,10.05.2005, 24, 1792. The decline of the hospital autopsy a safety andquality issue for healthcare in Australia. MJA 2001;180:281–2853. THE AUTOPSY AND AUDIT. Report of the Joint WorkingParty of the Royal College of Pathologists, the RoyalCollege of Physicians of London and the Royal College ofSurgeons of England; August 19914. Rosai and Ackermans Surgical Pathology. JuanRosai; Mosby 2004 ************************************** SAMAL TEEMAL: Lahangu tegemise kord Lahangute teostamist reguleerib Eesti Vabariigis"Surma põhjuse tuvastamise seadus", mis jõustub 2006.aasta 1. jaanuaril (RTI, 10.05.2005, 24, 179).Patoanatoomilise lahangu teostab patolooglahangusaatekirja alusel. Kohtumeditsiiniline lahangtehakse kas politsei lahangusaatekirja võiekspertiisimääruse alusel.Olgu järgnevalt ära toodud seaduse paragrahv, missätestab lahangu tegemise alused ja korra: /---/ § 14. Patoanatoomilise lahangu tegemise alusedja kord (1) Patoanatoomiline lahang tehakse ebaselge surmapõhjuse väljaselgitamiseks või haigusest põhjustatudsurma korral haiguse ja selle kulu hindamiseks või juhul,kui see on vajalik üldise tervishoiu ja ravikvaliteediseisukohalt, kui surma põhjus ei selgu surnuvälisvaatluse tulemusena ja informatsiooni põhjal, mison arstil surnu viimase haiguse ja ravi kohta, ning puudubalus kohtuarstlikuks lahanguks või kohtuarstlikuksekspertiisiks kriminaalmenetluses.(2) Patoanatoomilise lahangu tegemine onkohustuslik järgmistel juhtudel:1) ebaselge surmajuhtumi korral, kui puudub alusoletada, et isiku surm on saabunud kuriteo tagajärjel võivälispõhjustest tingitud asjaoludel;2) haiguse ebaselge elupuhuse diagnoosi puhul;3) kui haiglaravil viibiv isik suri haiglas esimeselööpäeval ja arstil puuduvad andmed surma põhjusekohta;4) kui surm on saabunud diagnostiliste võiravivõtete tagajärjel;5) ägeda nakkushaiguse või selle kahtlusekorral;6) raseda või sünnitaja haigusest põhjustatud surmakorral;7) kuni üheaastase lapse surma korral, kui puudub alusoletada, et surm on saabunud kuriteo tagajärjel võivälispõhjustest tingitud asjaoludel;8) vastsündinu alates sünnikaalust 500 grammi võialates 22. rasedusnädalast sündinud elutunnustegaloote (südamelöögid, hingamine ja loote liigutused)surma korral;9) surnult sündinute puhul alates sünnikaalust 500grammi.(3) Käesoleva paragrahvi lõike 2 punktides 8 ja 9nimetatud juhtudel tuleb surnukeha lahangule saatakoos platsentaga.(4) Lisaks käesoleva paragrahvi lõike 2 punktides1–9 nimetatud juhtudele tuleb patoanatoomiline lahangteha surnu omaste või tema seadusliku esindajakirjalikul nõudel.(5) Patoanatoomilist lahangut ei viida surmapõhjuse tuvastamiseks läbi, kui surnul esineselupuhuselt krooniline haigus, mis on dokumenteeritudtema tervishoiuteenuse osutamist tõendavatesdokumentides ning mis ägenemise või tüsistuse tõttupõhjustas tema surma. /---/ Lisan veel, et patoanatoomilise lahangu tegemiseksmuudel kui eelnimetatud seaduse § 14 lõikes 2 toodudjuhtudel tuleb saada surnu omaste või tema seaduslikuesindaja kirjalik nõusolek. Eero Semjonov