Farmakoteraapia ja seda võimalusel kodus, on sageli kõige mõistlikum raviviis, kuna see on patsiendisõbralik ja koormab tervishoiusüsteemi vähe. Edukaks ravimiga ravimiseks on vaja tarku tervishoiutöötajaid, informeeritud patsiente, ravimeid ja muidugi raha.

Artikli autor Alar Irs, kes on tegev nii EHK ravimikomisjonis, ravimiametis kui TÜ Kliinikumis, rõhutab, et esitatud arvamused on tema omad ja ei väljenda ühegi organisatsiooni seisukohti.

Ravimite füüsilisest olemasolust hakkame tulevikus üha rohkem rääkima, kuna sel alal on murelikukstegevad suundumused. Retseptiravimite rahalist kättesaadavust mõjutavad õigusaktid loodi minister Nestori ajal, kohandati veidi minister Oviiri ajal ja edasi pole neid suurt muudetud. Seaduses on endiselt kirjas, et haigekassa kulud ravimihüvitisele ei või ületada 20 protsenti tervishoiuteenuse hüvitise kuludest. See säte piirab ambulatoorseid ravimeid. Haiglaravimeid, mis on tervishoiuteenuste loetelus, see piirang ei puuduta.

Kuidas meil läheb? Aastatel 2011–2017 on eelarve meeldivalt suurenenud, ravimite osakaal pigem vähenenud: 2017. aastal oli see 17,4% (ambulatoorsed ja haiglaravimid kokku), 2011. aastal 19,2%. Seega pole ohtu, et me seaduses ettenähtud 20% piiri ületaksime. Üldiselt on rikastes riikides ravimite osakaal madalam, vaesemates kõrge. Eesti on siin keskmiste hulgas.
Kui kättesaavad on Eestis ravimid? Me tegelikult ei tea seda, sest meil pole head analüüsi, kuidas me oleme suutnud kõiki väärt ravimeid inimesteni viia. Suhteliselt harva esinevate haiguste puhul tuleks farmakoteraapia rolli, võimalusi ja kvaliteeti süsteemselt hinnata. Rahva tervist oluliselt mõjutavate tõbede (SVH, diabeet) ravimite kättesaadavus on üsna hea, siin piirab farmakoteraapia kasu pigem kehv ravisoostumus.

Raha on alati vähem kui kuluks

Loodusseadused kehtivad ka soodusravimite kompenseerimise puhul – ehk raha on alati vähem, kui me suudaksime kulutada. Natuke seda raha ikkagi on ja seega tuleb mõelda, kuhu kulutada. Iga otsus midagi osta on samal ajal otsus midagi muud ostmata jätta. Ravimid konkureerivad ressursi osas tervishoiuteenuste teiste häälekate osapooltega, kes saavad endale täehelapnu tõmbamiseks nt streigi või piketi korraldada. Ravimid tänavale ei tule, nende eest saavad seista arstid ja patsiendid. Tootjate võimalused on piiratumad, sest neid saab süüdistada oma müügihuvi esindamises.

Jagatud vastutus

Eestis on ravimite soodustingimuste üle otsustamise õigus ministril. Otsustamine on keeruline ja praegu eelneb sellele ravimitootja taotlus, ravimiameti ja Eesti Haigekassa arvamus, ravimikomisjoni soovitus, haigekassa juhatuse ja nõukogu seisukoht. Haigekassa viib läbi haldusmenetluse ravimite loetelu koostamiseks ja muutmiseks. Menetluse läbiviimiseks on haigekassa moodustanud ravimikomisjoni, kes annab nõu ja aitab kanda vastutust, kuid ei otsusta.

Komisjon on piisavalt suur, sinna kuulub 8 liiget – patsientide ja arstide esindajad, riigiametnikud. Kõigil osapooltel on enamasti iga ravimi kohta midagi öelda. Varem oli komisjon ministeeriumi, nüüd haigekassa juures. Komisjon peab otsustajaile nõu andes arvesse võtma vajadust ravimi järele, ravimi lisaväärtust varasema raviga võrreldes ja eelarve võimalusi. Näiteks võib uus ravim olla tõhusam või vähemate kõrvaltoimetega või võimaldama haiglaravi asemel ravi kodus või olla vähem koormava manustamisviisiga. Enamasti on uue ravimi otsesed kulud suuremad senise raviviisi omadest. Komisjon peab võtma seisukoha, kas lisakulu on mõistlikus tasakaalus lisakasuga.

Komisjoni soovitus võib olla näiteks: “Soovitada haigekassa juhatusel rahuldada taotlus tingimusel, et lisakulu tõhusus kvaliteedile kohandatud eluaasta kohta ei ületa 40 000 eurot ja sõlmitakse eelarvelaega hinnakokkulepe.” “Komisjon pidas ravimit mõõdukalt efektiivseks, kuid ravivõimaluste vähesuse tõttu üheks vajalikuks lisaravimiks ning soovitab haigekassa juhatusel taotlus rahuldada. Kuna patsientide hulga prognoos on ebakindel, tuleb tootjaga sõlmida eelarvelaega hinnakokkulepe, mida ületavas osas teeb tootja tagasimakse.” Või: “Komisjon soovitab haigekassa juhatusel taotlust mitte rahuldada, sest kulutõhususe määr ületab aktsepteeritava ning taotluse rahuldamisega kaasneb märkimisväärne eelarvemõju.”

Kui eelarves lisakulu katteks raha ei ole, siis ei saa ka kuluefektiivset interventsiooni osta. Vastupidiselt levinud arvamusele ei ole rahapuudus kuigi sageli otsustavaks saanud, enamasti on probleemiks kuluefektiivsus, st lisakulu ületab kaugelt saadava lisakasu.

Lähem tulevik

Me peaksime ravimitele reklaami tegema, sest ravimid on hea raviviis. Ravimiga ravimine, kus võimalik, peaks konkureerima edukalt haiglaraviga. Et ravimitele tehtavaid kulutusi üldsusele selgitada, peame püüdma tootjailt saada hea kvaliteediga taotlusi ja selgelt kirjeldama oma otsustusprotsessi.

Ühte liiki tervishoiuteenust või ühe haiguse ravi ei tohiks siiski süstemaatiliselt eelistada või teistele vastandada. Eesti peamine probleem on ikka selles, et tervishoiu rahastamine on endiselt ligikaudu 6% SKPst ja seetõttu saab kodanik kvaliteetset tervishoiuteenust vähem kui Eesti arengutasemega riigis kohane. Probleemi juured on sügaval, aednikutöö on raske ja teeb riided poriseks – see teema ei ole poliitikute hulgas populaarne.

Ravimite kättesaadavus on meil vaese riigi kohta hea, aga Eesti ei ole vaene riik. Kõiki ravimeid ei ole vaja ega ka mõistlik osta, aga võiksime suuta enamat. Ravimite rahastamise üle otsustamise viis Eestis on sisult sobiv, seda saab teha veel paremaks, ent see ei tekita raha juurde. Eesti tervishoid on iga mõõdupuuga hinnates alarahastatud.