Turneri sündroom (TS) on kõige sagedamini esinev
sugukromosoomidest tingitud patoloogia naistel. Esmakordselt
kirjeldas seda sündroomi 1930. aastal Otto Ullrich Saksamaal ja
varsti pärast seda Henry H. Turner 1938. aastal USAs.

Sündroomi esinemissagedus on 1:1500 kuni 1:2500 elusalt sündinud naissoost vastsündinu kohta. Arvatakse- et 45-X karüotüübiga patsiente tuleb ette sagedusega 1:2000 kuni 1:5000 kohta. USAs arvatakse elavat praegu 50 000-75 000 TS-ga naist.

On teada- et 7-15% spontaansetest raseduste katkemistest omavad karüotüüpi 45-X ja et vaid vähem kui üks sajast sellisest embrüost on võimeline ellu jääma raseduse lõpuni. On leitud- et nn loodet kaitsev efekt esineb juhul- kui X-kromosoomi pikas õlas on mõni lookus mitmel korral esitatud. Molekulaargeneetilised uuringud on näidanud- et emalt saadud X-kromosoom esineb 1/3 TS-ga patsientidel ja isalt päritud X-kromosoom ülejäänud 2/3 patsientidel.

<strong>Mosaiikne kromosoomipilt<br /></strong>Enam kui pooltel TS-ga patsientidel on mosaiikne kromosoomipilt (45-X/46-XX). Mosaiiksuse kindlakstegemine sõltub suures osas tehnikast- mida kasutatakse karüotüübi määramisel. Kasutades FISH ehk Fluorescence In Situ Hybridization meetodit traditsioonilise meetodi asemel- tõuseb mosaiiksuse esinemissagedus 34%-lt 60%-le.

Kasutades RT-PCR ehk Reverse Transcription-Polymerase-Cain-Reaction meetodit- tõuseb mosaiiksuse esinemissagedus 74%-ni. Mosaiiksus- mis sisaldab normaalset rakuliini- arvatakse olevat oluline adekvaatseks platsenta funktsiooniks ja loote ellujäämiseks.

TS-i puhul võib olla palju erinevaid võimalusi X-kromosoomi struktuuris- nt X-kromosoom moodustab ringi ehk nn X-ring TS; isokromosoomid- terminaalsed deletsioonid. Osaline X-kromosoomi materjali kadumine viib erinevale fenotüübile.

Arvatakse- et ovaariumi funktsiooni eest vastutavad lookused asuvad nii X-kromosoomi pikas kui lühikeses õlas. Patsientidel- kellel on deletsioon lühikeses õlas proksimaalsemal kui Xp21 või pikas õlas proksimaalsemal kui Xq25- esinevad tavaliselt väätjad gonaadid ja genitaalinfantilism. Lühikeses õlas asuvad lookused seonduvad rohkem lühikese kasvu ja somaatiliste stigmadega.

<strong>Prenataalne diagnoos<br /></strong>Enamik prenataalselt avastatud TS-dest on juhudiagnoosid- mis on selgunud amniotsenteesil või koorioni biopsia võtmisel. Amniotsenteesi põhjuseks on väga harva kahtlus TS-le. Tavaliselt on amniotsenteesi põhjus ema vanus- varem esinenud väärarengud.

TS-i esinemissagedusega ei ole ema vanus seotud. Kahtlus TS-le võib tekkida loote anatoomia kontrollil USG-s: kuklavoldi paksenemine- tsüstiline hügroom- neeru ja südame vasaku poole anomaaliad.

On ka teada- et kui lootel pole näha kuklavoldi paksenemist- võivad somaatilised stigmad olla minimaalsed.

Prenataalse diagnoosi puhul peaks geneetiku konsultatsioon- millest edasi tehakse otsuseid raseduse katkestamise või jätkamise suhtes- sisaldama TS-i kõiki tahke - laps võib jääda oluliselt lühemaks eakaaslastest- ovaariumi funktsioon on puudulik või puudub- rasked südame väärarengud võivad olla eluks sobimatud. Samas võib õigeaegne ravi väikeste stigmade korral anda ülimalt hea tulemuse.

Oluline on võimalikult varajane diagnoos. Tavaliselt diagnoositakse kohe sünnil või siis alles puberteedieas- kui ilmneb ovariaalne puudulikkus ja gonaadide düsgenees. Varane diagnoos on oluline eriti neil lastel- kellel on olemas Y-kromosoomi materjal (3-4% TS-ga patsientidest) ning kellel on tõusnud gonadoblastoomi risk (12-2%).

<strong>Kasvukiirus langeb<br /></strong>Lapseeas on kõige tavalisem kliiniline tunnus lühike kasv- mida on oluline märgata ja fikseerida. Kasvupeetust võib märgata juba intrauteriinselt (1 SD alla normaalse pikkuse juba sünnil). Langenud kasvukiirus esineb ka vastsündinueas ja lapseeas ning puberteedieas- mille tulemusena tütarlaste lõpp-pikkus on oluliselt väiksem. Ravimata haigetel korreleerub see ema ja isa pikkuste summa keskmisega- mis seotakse koefitsendiga r=0-7.

Ravi kasvuhormooniga tuleks alustada- kui lapse kasvukiirus langeb kasvukõverast välja- mis tavaliselt juhtub 2. ja 5. eluaasta vahel. Ravi alustatakse tavaliselt doosis 0-05 mg/kg kehakaalu kohta. Tavaliseks kasvuhormooni süstimise pediaatriliseks doosiks on 0-5 IU/kg/nädalas.

Tütarlastel vanuses 9-12 aastat soovitatakse lisada anaboolseid steroide doosis 0-0625 mg/kg. Sellise ravi suhtes on vastandlikke arvamusi- sest liiga suured doosid viivad androgenisatsiooninähtude tekkimisele.

Sellist ravi jätkatakse- kuni luuline vanus vastab 15 aastale ja kasvukiirus väheneb kuni 2 cm aastas. Lõpp-pikkus peaks olema gt;153 cm. Kehvad tulemused lõpp-pikkuse saavutamisel on seotud tavaliselt kasvuhormooniga ravi liiga hilise alustamisega.

<strong>Kaasuvad haigused<br /></strong>TS-ga patsientide haigestumus ja suremus on täiskasvanueas tõusnud. Erinevad uuringud- mille käigus on jälgitud TS-ga patsientide haigestumust ja suremust- annavad tõsise põhjuse jälgida ja ravida TS-ga patsiente erilise hoolega. Rohkem kui taustpopulatsioonis esineb neil langenud luutihedust- luumurde ja osteoporoosi- südame isheemiatõbe ja hüpertensiooni- infarkti- düslipideemiat- kroonilist autoimmuunset türeoidiiti ja hüpotüreoosi- I ja II tüüpi diabeeti ning insuliinresistentsust.

Hüpotüreoos ja türeoidiit esinevad sageli. Hüpotüreoosi esineb lapseeas 10-30%- täiskasvanueas kuni 50%. Lapseeas ei ole diabeedi esinemissagedus tõusnud- kuid 40-50 aasta vanuselt esineb I tüüpi diabeeti 11-6% ja II tüüpi diabeeti 4-4%.

Glükoosi tolerantsuse häire on tavaline koos mõõduka insuliinresistentsusega. Insuliini resistentsus tõuseb- kui alustame ravi kasvuhormooniga või anaboolsete steroididega- ja tõmbub tagasi- kui selle ravi lõpetame.

Insuliinresistentsus halveneb- kui patsient võtab kaalus juurde. TS-ga patsientide KMI on suurem kui kontrollgrupil (25-6±1-3 versus 21-4±0-6). Kolesteroolitase on tõusnud alates 11. eluaastast umbes 50% patsientidest- sõltumata kaalust ja karüotüübi iseärasustest.

Kolesteroolitaseme positiivsed muutused tekivad pärast ravi alustamist kasvuhormooniga. Patsiendid vajavad väga adekvaatset konsultatsiooni kaalu hoidmiseks vajalikul tasemel.

<strong>Kardiovaskulaarne risk<br /></strong>Kardiovaskulaarse riski määramiseks on vaja teha ehhokardiograafia kõigil patsientidel- kellel on diagnoos kinnitatud tsütogeneetiliselt- ja soovitatakse teha ka MRI. Bikuspidaalset aordiklappi esineb kuni 50%- neil patsientidel on ka risk hilisemas elus progresseeruvale aordivalendiku laienemisele. Aordi koarktatsiooni esineb veidi vähem kui 20%- mis vajab tavaliselt kirurgilist korrigeerimist.

Kardiovaskulaarsed haigused on tegelikult ainus põhjus- mis viivad TS-ga patsientide suremuse tõusule. Südamefunktsiooni kontrolli soovitatakse täiskasvanueas iga viie aasta tagant ja see peaks kindlasti sisaldama ehhokardiograafiat ja aordivalendiku mõõtmisi. Lapseeas on oluline diagnoosida või välja lülitada südamerike ning jälgida hüpertensiooni kujunemise osas- vajadusel tuleb neid seisundeid ravida.

Eriolukord - TS-ga patsiendi rasedus tähendab olulist kardiovaskulaarse riski tõusu.

<strong>Muudest riskidest<br /></strong>Pahaloomuliste kasvajate kujunemise risk on enamikul juhtudel võrdne taustpopulatsiooni riskiga- kuid jämesoole ja rektumi vähi risk tundub olevat oluliselt kõrgem. Sageli on tegemist ka maksafermentide tõusuga ja tõusnud maksatsirroosi riskiga.

TS-ga patsientidel võib esineda kuulmislangus- mis halvendab oluliselt elukvaliteeti. Kõige halvema prognoosiga on TS-ga patsiendid- kelle karüotüübiks on 45-X. Taustpopulatsioonist rohkem esineb ka neerude väärarenguid - topelt kogumissüsteemi- ebanormaalset neeruarteri ja -veeni paiknemist- ebatavalist neeru lokalisatsiooni ja hoburaudneeru.

Anomaaliad- millega kaasneb ureeteri pitsumine- võivad kaasa tuua hüdronefroosi kujunemise- neil võib esineda sagedasi ja korduvaid püelonefriite. Seega vajavad need patsiendid suuremat tähelepanu uroinfektsioonide ja hüpertensiooni kujunemise osas.

<strong>Hormoonasendusravi<br /></strong>Teades sellist TS-ga patsientide tausta- on oluline nende hoolikas jälgimine võimaliku kujuneva diabeedi osas- kilpnäärme funktsiooni regulaarne kontroll ja jälgimine hüpotüreoosi kujunemise osas- kaalu kontroll- maksa fermentide ja luutiheduse kontroll- vererõhu jälgimine ja südame funktsionaalse seisundi jälgimine. Hormoonasendusravi on soovitatav 15. eluaastast kuni menopausieani.

Maailmapraktikale tuginedes on soovitatud TS-ga patsiendid tsentraliseerida keskustesse- kus on nendega tegelemise kogemus- sest perearsti praktikas on selline haige harv ning kogemust ei saa tekkida.

Eestis on TS diagnostika paranenud ja üldjuhul hakkavad patsiendid ravi saama varakult. Probleemiks on pigem 40-50-aastased patsiendid- keda endokrinoloog kohtab üliharva ja kes on ometi sellises eas- kus võiks olla tekkinud diabeet- hüpertensioon- kardiaalne dekompensatsioon.

40-50 aastat tagasi ei ole diagnoos kindlasti tsütogeneetiliselt kinnitatud ja siit ka küsimus - kas oleme osanud need patsiendid kliinilise pildi järgi teiste seast ära tunda?

<br /><strong>ÜLLE JAKOVLEV</strong><br /> Ida-Tallinna keskhaigla osakonnajuhataja- endokrinoloog