Diabeedipuhust südamekahjustust saab ennetada adekvaatse tervikraviga

ITK südamekeskuse vanemarst Anu Hedman
ITK südamekeskuse vanemarst Anu Hedman

Diabeedipuhust südamekahjustust on võimalik ennetada varakult alustatud adekvaatse kompleksse raviga, kirjutab ITK südamekeskuse vanemarst Anu Hedman.

Ka oma igapäevases kliinilises praktikas näeme, et diabeetikud on südamepuudulikkusest ohustatud 2–5 korda enam kui mittediabeetikud. Samuti on diabeedi-puhuse südamepuudulikkuse prognoos halvem mittediabeetikute omast. Südamepuudulikkusega diabeetiku keskmine 5aastane suremus on 75%, mis on halvem kui paljude vähihaiguste prognoos.

Südamepuudulikkuse tekkes diabeedi puhul ei mängi rolli mitte ainult koronaarhaiguse, hüpertoonia ja düslipideemia sage esinemine diabeedi puhul. Diabeedi korral on sageli tegemist iseseisva ja eelnimetatud haigusetest sõltumatu metaboolse geneesiga müokardi kahjustusega. Isegi kui diabeetikul kaasuvaid kardiovaskulaarseid haigusi pole, tekib rakusisese rasva, erinevate substraatide liigkülluse ja veel mitme mehhanismi tulemusena müokardiotsüütide kahjustus, põhjustades müokardi kontraktiilse funktsiooni halvenemise ehk diabeetilise kardiomüpaatia. Diabeetilist kardiomüopaatiat, kus südamepuudulikkus tekib ilma kaasuva koronaarhaiguse, hüpertoonia või klapirikketa, mainiti esmakordselt 1972. aastal. Seega tuleks diabeetiku südame säästmiseks juba varakult kardioprotektiivse raviga alustada.

Pikaajaline uuring

Veelgi enam on ohustatud mitte ainult koronaarhaigusest, vaid ka südamepuudulikkusest need diabeetikud, kel esineb albuminuuria. Just mikroalbuminuuriaga tüsistunud diabeetikud olid luubi all üle 21aastase jälgimisajaga STENO-2 uuringus, millega tehti algust 1992. aastal.

Tegemist oli hea näitega diabeedi multidistsiplinaarsest pikaajalisest käsitlusest Kopenhaageni Steno Diabeedikeskuse kogemuse põhjal, kus võrreldi intensiivselt multifaktoriaalselt käsitletud patsientide gruppi tavaravi saavate patsientidega ning sellest uuringust on aastate jooksul tulnud palju uusi teadmisi, mistõttu on uuringut palju refereeritud.

Esimene STENO-2 raport näitas, et 7,8aastase jälgimisaja jooksul vähenes oluliselt nii makro- kui ka mikrovaskulaarne risk intensiivse ravi grupis. Üks oluline verstapost STENO-2 uuringust ilmus 2016. aastal, kui autorid näitasid, et diabeedi multidistsiplinaarne käsitlus ja kõigi riskifaktorite ajakohane ravi pikendas ka elulemust keskmiselt 7,9 aastat ning lükkas koronaartõve teket 8,1 aasta võrra edasi võrreldes tavapärast ravi saava grupiga. Äsjaavaldatud analüüs STENO-2 uuringust võttis aga fookusesse südamepuudulikkuse tekke ja prognoosi antud populatsioonis mõjutades kõiki riskifaktoreid samaaegselt.

Nii ka STENO-2 uuringus, kus üheks oluliseks põhjuseks, miks intensiivse ravi grupis just südamepuudulikkuse ja ka muu kardiovaskulaarse haigestumise osas nii märkimisväärne tulemus saavutati, oli AKE inhibiitorite, angiotensiini retseptorblokkerite, beeta-blokkerite, statiinide ja aspiriini oluliselt sagedasem kasutamine selles grupis. AKE inhibiitoreid kasutati antud uuringus mitte ainult hüpertoonia ravis, vaid intensiivse ravi grupis ka mikroalbuminuuria korral ilma hüpertoonia esinemiseta.

Ühised ravijuhised

Kardioloogia ja endokrinoloogia on südamehaiguste ennetamisel siduserialad. Esmakordselt ajaloos koostati 2013. aastal ka nende kahe eriala ühised ravijuhised diabeedi ja prediabeedi-puhuste kardiovaskulaarhaiguste käsitlemisel.

Nii diabeedi kui ka kardiovaskulaarsed ravijuhised on aastate jooksul täiendust leidnud just paljuski tänu uutele teadmistele diabeedi ravimuuringutest. Erilise tähelepanu on pälvinud just diabeediga kaasnev südamepuudulikkuse teke, kuna suuremahuliste databaaside alusel on ligi pooltel südamepuudulikkusega patsientidest diabeet ning ligi 30% diabeediga patsientidest südamepuudulikkus.

Viimased 10 aastat on andnud hulgaliselt uut informatsiooni diabeedi ravi kardioprotektiivsest toimest. On selgunud, et glükeemilise kontrolli osas tuleb teha väga kaalutletud antidiabeetilise ravi valikuid just südamepuudulikkuse progressiooni aspektist. Lähtuvalt erinevate diabeediravimitega tehtud ravimuuringutes leitud negatiivsele lõpptulemile südamepuudulikkuse ja äkksurma osas andis Ameerika Veterinaar- ja Toiduamet (FDA) 2008. aastal välja dokumendi nõudes kõikide uute diabeediravimite testimist just kardiovaskulaarse ohutuse vaatenurgast. On aga ravimeid, mis on tulnud selleks, et jääda ning üheks selliseks on vana tuttav metformiin, mida juba 2006. aastal ravijuhistes nimetati üheks valikravimiks ning mis on ohutu ka südamepuudulikkuse aspektist.

Sulfanüüluurea preparaatidega läbiviidud uuringud südamepuudulikkuse tekkeaspektist on vastukäivad ning selle ravimgrupi puhul mainitakse ka limiteeritud tõenduspõhisuse astet. Insuliinravi foonil ei ole suuremates randomiseeritud uuringutes südamepuudulikkuse tekkeriski tõusu märgatud.

Tiasolidiindioonid (glitasoonid) suurendavad vedeliku retentsiooni organismis suurendades südamepuudulikkuse tekke sagedust, mistõttu nende ravimite kasutamist sümptomaatilise südamepuudulikkuse puhul ei soovitata.

DPP-4 inhibiitorid (gliptiinid) on esimene antidiabeetiline ravimklass, millega tehtud ravimuuringute disain oli kooskõlas FDA nõuetega. Mõned DPP-4 inhibiitorid kui ka GLP-1 agonistid on südamepuudulikkuse tekke aspektist ennast heast küljest näidanud. Kõige uuema tähena suhkruhaigete kardiovaskulaarses taevas on aga SGLT-1 inhibiitorid, mis ilmselt ennetavad südamepuudulikkuse süvenemist ning on jõudmas väga olulisele kohale diabeedi ravimarsenalis. Tõenduspõhised kardiovaskulaarsete lõpptulemitega antidiabeetiliste ravimitega läbiviidud uuringud ilmuvad sagedamini kui ravijuhised, mistõttu on viimased tihtipeale juba avaldamise hetkel osaliselt vananenud. Ravimid muutuvad üha turvalisemaks. Seetõttu peame arstidena säilitama erialast valvsust iga uue informatsiooni suhtes nii “heas kui halvas”.

Lisa kommentaar

Raadio ettevõtlikule inimesele

Hetkel eetris

JÄLGI MEDITSIINIUUDISEID SOTSIAALMEEDIAS:

RSS

Küsitlus

Valdkonna tööpakkumised

Meditsiini­uudised

12. märts 2019

Laadi PDF

Meditsiin Fookuses

veebruar 2019

Laadi PDF

Tervise­uudised

veebruar 2019

Laadi PDF

Meditsiiniuudiseid ja mu.ee saavad tellida vaid need isikud, kellel on kehtiv retseptikirjutamise õigus. Toimetusel on õigus seda küsida ja kontrollida.