Kuula artiklit

Autor: Margot Vent • 1. august 2022

Kuula artiklit

Sel teemal läbi suuremahuliste tervishoiuprojektide nii tööandjaid, haiglaid, kindlustuspakkujaid kui ka tervishoiu start up’e nõustanud Paalma sõnul on esimene samm mis tahes probleemi lahendamisel õige eesmärgi määratlemine.

“Üksikutele eesmärkidele, näiteks tervishoiu juurdepääsu parandamisele, kulude piiramisele või ravikvaliteedi parandamisele keskendumine on meid viinud kõrvale sellest, mida väärtuspõhine tervishoid tegelikult tähendab. Tekib küsimus, kas ravikvaliteedi parandamisest piisab, kui kulud samaaegselt aina suurenevad ja juurdepääs tervishoiule halveneb,” selgitas Paalma.

Eesmärgiks on tuua kokku kõik osapooled

Väärtuspõhise tervishoiu eesmärk on tuua kokku kõik osapooled: parandada patsientide tulemeid, optimeerides samas tervishoiuteenuse osutajate ressursside kasutamist tõenduspõhise ja koostööl põhineva lähenemisviisi kaudu kogu patsiendi raviteekonnal.

“Kuigi Eestis on eri projektid ja pilootprogrammid seni keskendunud peamiselt kas kvaliteedi parandamisele või kulude langetamisele, peitub kõige suurem katsumus selles, kuidas mõlemat poolt samaaegselt parandada. Väga sageli keskendutakse tervishoiuteenuste üksikutele komponentidele, võtmata arvesse üleüldist infrastruktuuri, mis peaks väärtuspõhise tervishoiu õnnestumiseks olema teatud tasemel,” rääkis ta.

Väärtuspõhise tervishoiu mudeli töötasid 2006. aastal välja Michael Porter ja Elizabeth Teisberg. Mudelist on saanud üks peamisi juhiseid väärtuspõhiste programmide rakendamisel üle kogu maailma.

Mudel näitab, kuidas peaksid väärtuspõhise tervishoiu õnnestumiseks paigas olema nii kvaliteet, kulud, hüvitamine, geograafiline laienemine, integreeritud ravimeeskond kui ka praktikaüksuste integratsioon, kusjuures suurim väljakutse on hüvitamine.

Tervishoiu väärtuse (s.t patsientidele olulised tulemid võrreldes raviteekonna kuludega) range mõõtmine on üks olulisemaid samme tervishoiu parandamisel. Praeguses tervishoiusüsteemis keskendutakse tihti protseduuri tulemustele, mitte protseduuri asjakohasusele. “Paljud riigid mõõdavad põlveliigese asendusoperatsiooni kvaliteeti infektsiooni ja taashospitaliseerimise protsendi järgi, kuigi mõlemad on haruldased ja kuni kolmandik põlveliigese asendustest on ebavajalikud,” tõi Paalma näite.

Tema sõnul on peamiseks katsumuseks leida raviteekonnast sõltuvalt sobivad kvaliteedimõõdikud, mis on patsiendile olulised – ravikvaliteet, patsiendi hinnatud tulemid (nt seljavalu tugevus, elukvaliteet jne) ning patsiendi teenuse kogemus.

Tervishoiu väärtuse võrrandi teine pool on tervishoiukulud, mida tuleks mõõta patsiendi diagnoosi tasemel, jälgides raviga seotud kulutusi kogu raviteekonna jooksul.

Väärtuspõhise infotehnoloogia seisukohalt on eelis riikidel, kus patsientide andmed on koondatud ümber raviteenuste ja kohtade, kus ravi pakutakse kogu raviteekonna jooksul.

Raviplaan peaks olema digitaalne, terviklik ning kõigile osapooltele kättesaadav dokument, kus on olemas raviskeem, vajalikud kontaktid ja visiidid, eesmärgid, riskitegurid ja muu vajalik teave.

Raviplaan peaks patsiendiga teekonnal kaasa liikuma, andes igale järgmisele spetsialistile ülevaate senisest ravist ja tulemustest ning võimaldades plaani täiendada või muuta. Selline infovahetus pakub võimaluse teenusepakkujate ja maksjate vaheliseks koostööks.

“Eestil on selles teiste riikide ees väga suur eelis, kuna meie patsiendid usaldavad andmeid riigiga jagada ja olemas on üleriigiline IT-platvorm Digilugu. Suurimaks väljakutseks meie süsteemis on pigem just asutustevaheline ja -sisene usaldus, mida tuleb ajapikku üles ehitada,” rääkis Paalma.

Koostöö on võtmetähtsusega

Järgmiseks võtmekohaks väärtuspõhises süsteemis on ravi pakkumise koht. Piirkondlik tervishoiuasutuste integreerimine võimaldab pakkuda õiget ravi õiges kohas ja õigel teenusepakkujal.

Paalma sõnul on seoses patsiendi üleminekuga ühelt asutuselt teisele võtmetähtsusega esmatasandi ja eriarstiabi koostöö. “Näiteks antakse seljavalu korral piirkondlikul süsteemide integreerimisel esmane hinnang perearstikeskuses ja edasi liigub patsient eriarstikeskusse. Järgneb füsioteraapia (kaugteenusena, tervisekeskuses või kodukülastusena), seejärel tehakse vajadusel operatsioon ning taastusravi toimub piirkondlikes ambulatoorsetes asutustes või kodus,” selgitas ta.

Lisaks integreeritud tervishoiuasutustele on tähtis multidistsiplinaarne meeskond, mis koguneb regulaarselt arutama patsientide raviplaane kogu raviteekonna jooksul ning võtab nende tulemite eest ühise vastutuse, kasutades ühtset IT-platvormi ja hüvitusstruktuuri.

Väärtuspõhise hüvitamise puhul toimub areng samm-sammult.

Esimene aste on tasu iga protseduuri eest eraldi (puudub seos kvaliteedi või väärtusega), teise puhul põhineb makse varasematel või prognoositud ravikuludel (osaline seos kompensatsiooni ja ravitulemuste/kulude vahel) ja kolmas, Eestis insuldi raviteekonna pilootprogrammina fookuses olnud aste on episoodipõhine ühekordne makse kogu patsiendi teekonna eest. Neljas aste on kõige suurema riskitaluvusega tervishoiusüsteemid, millele tasutakse igakuine/-aastane makse kõigi pakutavate teenuste eest.

“Hüvitamise struktuur, mis loob seose teenusepakkuja kompensatsiooni ja ravikulude ning kvaliteedi vahel, tekitab nn win-win olukorra, kus süsteemi tasandil viiakse kulud alla samaaegselt kvaliteeti parandades,” rääkis Paalma.

“Edukuse võti peitub selles, kuidas antud programmi säästud efektiivselt ja õiglaselt teenusepakkujate vahel ära jagada. See on siiani olnud ka üks Eesti suurimaid väljakutseid. Väga oluline on valida riskitasemele vastav hüvitusviis ning enne riskitaseme tõstmist ajapikku ehitada üles usaldus riigi ja teenusepakkujate vahel,” tõdes ta.

Trend on väärtuspõhisuse suunale

Hoolimata väärtuspõhise tervishoiu mudeli rakendamise keerukusest, on tervishoiusüsteemid üle maailma Paalma sõnul üha enam omaks võtnud väärtuspõhise tervishoiu tegevuskava.

“Riigid teevad seda erinevatel põhjustel, kasutades oma strateegiliste eesmärkide saavutamiseks eri vahendeid, tehnoloogiaid ja taktikaid. Kuigi valitsuste, teenuseosutajate ja eraasutuste roll, nagu ka rahastamis- ja makseskeemid, on erinevad, on üleüldine trend liikuda väärtuspõhiste süsteemide suunal,” ütles Paalma.

“Infrastruktuuri koha pealt on Eestil tänu olemasolevale üleriigilisele IT-platvormile, lühikestele vahemaadele ja paremini kontrollitavale patsiendipopulatsioonile meie väiksuse tõttu nii palju eeliseid. Ootan juba väga, milline saab olema Eesti tervishoiusüsteemi uus peatükk,” lisas ta.

Paalma rääkis väärtuspõhise tervishoiu kontseptsioonist ja selle väärtusest ka 12. aprillil toimunud tööandjate keskliidu seminaril “Kui palju tervist saab 1,8 miljardi euro eest?”

Samuti peab ta ettekande sel teemal 18. novembril Meditsiiniuudiste ravimikonverentsil.

Algus on tehtud, ent käia veel pikk maa

Haigekassa/tervisekassa eriarstiabi teenuste osakonna juhataja Tiina Sats avaldas heameelt, et Eesti on väärtuspõhise tervisehoiuga alguse teinud, ehkki käia on veel pikk maa.

Teised riigid on tema sõnul tavaliselt väärtuspõhisele tervishoiule lähenenud nii, et on võetud kindel terviseseisund ja selle näitel hakatud väärtuspõhise tervishoiu komponente ellu viima. “Komponentideks on tervisetulemite (sh patsiendi hinnatud tervisetulemite), protsessi ja kulude mõõtmine, IT-platvormide loomine nende andmete kogumiseks ja visualiseerimiseks, kogutu kasutamine kliiniliste otsuste ja paranduste tegemisel, raviteekondade arendamine ehk et oleks paigas rollijaotus, kes millal ja mida raviteekonnal teeb ning tasustamine,” rääkis Sats.

Eri riikides on sarnased lähenemised

“2019. aastal esimese, insuldi näitel piloodiga alustades tegime nii, nagu too hetk kõige loogilisem ja õigem tundus. Vaadates teiste riikide kogemusi ja konsensusdokumente väärtuspõhise tervishoiu elluviimisel, on mul väga hea meel näha, et oleme asjale lähenenud väga sarnaselt,” tõdes ta.

“On selge, et tegu on pigem seisundipõhise lähenemisega: me ei saa öelda, et nüüd me läheme kogu süsteemiga üle väärtuspõhisele tervishoiule, kuna selle taga on väga palju tööd ja kokkuleppeid. Ka meie arengukavas on mitmeid väärtuspõhise tervishoiu komponente käsitlevaid punkte, näiteks kvaliteedi, patsiendi hinnatud tervisetulemite (ingl patient reported outcome measures, PROM) ja patsiendi hinnatud kogemuse (ingl patient reported experience measures, PREM) mõõtmine ja kasutamine. Tervisekassal on väga suur roll sellel teemal teadmist juurde tuua, et selle põhjal luua nii kontseptisoon kui ka toetada IT-lahenduste osas,” rääkis Sats.

Ta lisas, et tehtud on hange, millega tahetakse osta kirjanduse, rahvusvahelise kogemuse ja suundumuste põhjal PROMide ja PREMide kogumise ja kasutamise analüüs ning selle põhjal soovitusi PROMide/PREMide rakendamiseks Eestis. “See on baas, et tekiks Eesti kontseptsioon teemaga edasiliikumiseks,” sõnas ta.

Praegu on Eestis Satsi sõnul olnud pigem pilootidepõhised lähenemised: insuldi juhtprojekt ja kaugteenuste näidisprojektid, kus samamoodi PREMe ja PROMe kogutakse.

Arengukavas on lisaks kontseptsiooni väljatöötamisele eesmärk, et aastaks 2025 on meil PROMid ja PREMid kasutusel viiel erialal. “Teine väga oluline väärtuspõhise tervishoiu komponent arengukavas on raviteekondade arendamine/korrastamine ehk teenusmudeli standardi välja töötamine,” jätkas ta. “Sisult tähendab see süsteemiüleseid kokkulepped, kes mida ja millal teeb, et inimene jõuaks õigel ajal teenustele ja et süsteemi osalistel oleks vähem administratiivset koormust.” Tema sõnul antakse võimalus arendada raviteekondi ka meie partnerite eestvedamisel, luues selleks raviteekondade arendamise standardi. “See muudaks raviteekondade arendamise lihtsamaks ja tagaks süsteemi osapoolte sarnase lähenemise,” rääkis Sats.

Korrastamisel olevad või sellele minevad raviteekonnad on insuldi, endoproteesimise vajadusega patsiendi, vaimse tervise (depressiooni kahtluse või diagnoosiga tööealise inimese), onkoloogilise patsiendi ning psoriaasiga patsiendi raviteekond. “Aastaks 2025 soovime viie valdkonna raviteekondi ehk kokkuleppeid, kuidas patsient liigub,” selgitas ta.

Eesmärgiks on tulemuspõhine rahastus

Satsi kinnitusel on eesmärkide täitmise toetamise seisukohalt oluline ka rahastamine. Eesmärk on, et 2025. aastaks võiks viiel erialal olla tulemuspõhine tasustamine. “Arvestame tasumisel ka seda, kas eesmärgid on täidetud. Seome teenused üheks ja paneme ühe asutuse selle eest vastutama, see peaks motiveerima koostööle,” lisas Sats.

Praegu on tema sõnul pigem nii, et kui inimene saab mingi tüsistuse, lükkub ravi edasi. Siis läheb ta uuesti haiglasse ja ravi eest makstakse. “Raviteekonnapõhise tasustamise puhul on raviteekonna hind kokku lepitud, sisaldades ka tüsistuste ravi – nii annaks tasustamine motivatsiooni pakkuda õigeid teenuseid õigel ajal,” selgitas ta. Sats lisas, et väärtuspõhine tervishoid võib mõistena jääda abstraktseks, aga ta tõesti usub, et see aitab eesmärke täita.

“Tervisekassa visioon on toetada tervena elatud aastate kasvu ja tagada inimestele turvatunne terviseprobleemide lahendamisel,” ütles Sats.

“Toon ühe minu jaoks väga kõneka, Walesist pärit katarakti kirurgia näite. Katarakti kirurgias on väga vähe komplikatsioone, ent kui mõõdeti inimeste hinnatud tervisetulemit enne ja pärast operatsiooni, ilmnes, et 19% vastanute hinnangul ei parandanud protseduur nende nägemispuuet. Seega tekkis küsimus, mis oli selle 700eurose operatsiooni väärtus: kulus nii raha kui ka arstide aega, ent patsientide jaoks ei muutnud midagi,” rääkis Sats.

“Kuni me tervisetulemusi ei mõõda, ei tea me, millised tegevused toovad enim kasu ja millised ei too seda üldse,” võttis ta teema kokku.

Kuula artiklit

Paalma: Patsienditeekond on uus märksõna