- ST
Naistearst Marek Šois: kas Eestis võiks alustada rasedusaegse CMV-sõeluuringu pilootuuringut?
Valatsikloviir vähendab varase primaarse infektsiooni järel loote nakatumise riski, kuid Eesti otsus vajab kohalikke epidemioloogilisi andmeid ja võrdlust vastsündinute sõeluuringuga, kirjutab naistearst dr Marek Šois, kes on spetsialiseerunud lootemeditsiinile.
Tsütomegaloviirus ehk CMV ei ole haruldane infektsioon. Kaasasündinud CMV-infektsioon (cCMV) on üks sagedasemaid kaasasündinud infektsioone ning oluline mittegeneetilise sensorineuraalse kuulmislanguse ja neuroarenguliste häirete põhjus.1,6,12 Ometi ei kuulu rasedusaegne CMV-seroloogia Eestis tavapärasesse sõeluuringuprogrammi. Käesoleva artikli koostamisel ei õnnestunud leida ka ajakohast üleriigilist populatsioonipõhist uuringut, mis kirjeldaks Eesti rasedate CMV-serostaatust või cCMV sünnilevimust.
Rahvusvaheline seisukoht on muutumas, kuid üksmeelt ei ole. Euroopa kaasasündinud CMV algatuse ECCI 2024. aasta konsensus soovitab määrata CMV-seroloogia võimalikult vara esimesel trimestril ja korrata seronegatiivsetel naistel uuringut iga nelja nädala järel kuni 14.–16. rasedusnädalani. Samas on universaalse sõeluuringu kaalumine kohaliku epidemioloogia alusel selles dokumendis ainult D-taseme soovitus.2 Prantsusmaa soovitas 2025. aastal käivitada kolmeaastase hindamisperioodiga riikliku sõeluuringu ning Itaalia riiklik soovitus näeb ette esimesel visiidil tehtava seroloogia ja seronegatiivsete naiste kordustestimise kuni 24. rasedusnädalani.7,8 Ühendkuningriigi sõeluuringukomitee ja ACOG universaalset testimist endiselt ei soovita.10,13
Seega ei ole teaduslikult põhjendatud öelda, et Eesti peaks kohe kehtestama üleriigilise rasedusaegse CMV-sõeluuringu. Küll aga on piisavalt uusi tõendeid, et küsida konkreetsemalt: kas Eestis tuleks alustada sõltumatut mitmekeskuselist pilootuuringut, mis võrdleks rasedusaegse, vastsündinute ja kombineeritud sõeluuringu võimalusi?
Kui suur võib olla haiguskoormus?
Universaalse vastsündinute sõeluuringu uuringuid koondanud meta-analüüs hõlmas 77 uuringut, 36 riiki ja 515 646 vastsündinut. Kõrge sissetulekuga riikides oli cCMV koondlevimus 0,48% ehk ligikaudu üks juht 208 sünni kohta. Uuringutevaheline varieeruvus oli siiski suur ning levimus sõltus muu hulgas ema seroprevalentsusest ja kasutatud proovimaterjalist.1
Kui Eesti levimus oleks samas suurusjärgus, tähendaks see 10 000 sünni korral ligikaudu 40–60 cCMV-infektsiooniga last aastas. Rahvusvaheliste andmete järgi tekivad püsivad neuroloogilised või sensoorsed tagajärjed ligikaudu 15–18%-l nakatunud lastest.1 Eesti sünniarvu juures vastaks see suurusjärgus 6–11 lapsele aastas.
Need ei ole Eesti registriandmed. Tegemist on rahvusvahelise koondnäitaja matemaatilise ülekandmisega Eesti sünniarvule. Just see ongi praeguse arutelu keskne andmelünk: me ei tea, kas Eesti tegelik cCMV levimus on 0,1%, 0,5% või 1%. Diagnoosikoodide põhjal seda usaldusväärselt hinnata ei saa, sest enamik cCMV-ga vastsündinuid on sünnil sümptomiteta ja kuulmislangus võib avalduda hiljem.
Nakatumise tõenäosus suureneb raseduse kestuse kasvades, kuid raskete lootekahjustuste risk on suurim ema perikontseptsioonilise või esimese trimestri primaarse infektsiooni korral.2,6 Seetõttu on varase avastamise võimalik kasu ja hilisemate infektsioonide prognoos kaks erinevat küsimust.
Mida tähendab „rasedusaegne CMV-sõeluuring“?
Termin vajab täpset piiritlust. Käesolevas artiklis tähendab rasedusaegne CMV-sõeluuring ema CMV-immuunseisundi ja võimaliku varase primaarse infektsiooni seroloogilist hindamist, mitte testi, mis välistab kõik loote CMV-infektsioonid.
Esmases vereproovis määratakse CMV IgG- ja IgM-antikehad. IgG-negatiivne tulemus tähendab, et naisel puuduvad varasema kokkupuute seroloogilised tunnused ning ta on primaarse infektsiooni suhtes vastuvõtlik. IgG serokonversioon negatiivsest positiivseks on kõige kindlam seroloogiline tõend raseduse ajal tekkinud primaarsest infektsioonist. Positiivne IgM üksi primaarset infektsiooni ei kinnita: IgM võib olla valepositiivne, püsida kaua pärast infektsiooni või kaasneda mitteprimaarse infektsiooniga. Positiivse IgG ja IgM korral aitab IgG aviidsus hinnata infektsiooni võimalikku aega.
Sõeluuringu peamine piirang on põhimõtteline. Seroloogia võimaldab leida eeskätt primaarset infektsiooni varem seronegatiivsel naisel, kuid ei tuvasta usaldusväärselt seropositiivse naise reinfektsiooni ega viiruse reaktivatsiooni. Itaalia 2026. aasta mudeli autorid hindasid, et mitteprimaarsed infektsioonid võivad moodustada ligikaudu poole sealsetest cCMV juhtudest.9 Rasedate seroloogiline sõeluuring ei ole kavandatud neid juhtumeid usaldusväärselt leidma.
Seetõttu ei tähenda raseduse alguses saadud „korras“ CMV-seroloogia, et cCMV võimalus on välistatud. Samuti ei kinnita ema positiivne seroloogiline tulemus veel loote infektsiooni.
Neli uuringut vastavad neljale erinevale küsimusele
Lootevee diagnostika tuleb õigesti ajastada. ECCI konsensuse järgi võib CMV-PCR-uuringuks lootevett võtta alates 17 + 0 rasedusnädalast, kui ema arvatavast infektsioonist on möödunud vähemalt kaheksa nädalat.2 Liiga vara tehtud uuring võib anda valenegatiivse vastuse. Positiivne lootevee PCR kinnitab loote infektsiooni, kuid prognoosi hindamiseks on vaja korduvat detailset ultraheliuuringut, neurosonograafiat ning kinnitatud looteinfektsiooni korral tavaliselt ka loote aju MRT-uuringut 28.–32. rasedusnädalal.
Pärast sündi tuleb cCMV kinnitada esimese 21 elupäeva jooksul. Süljeproov sobib hästi esmaseks PCR-sõeluuringuks, kuid positiivne sülje tulemus tuleb kinnitada uriini PCR-iga. Pärast kolmandat elunädalat ei ole alati enam võimalik eristada kaasasündinud ja sünnijärgset infektsiooni.2,12
Valatsikloviir muutis arutelu, kuid ei lõpetanud seda
Ajalooliselt oli universaalse sõeluuringu vastu tugev argument: primaarset infektsiooni oli võimalik avastada, kuid puudus tõendatud võimalus vähendada viiruse ülekannet lootele. Valatsikloviiri uuringud on seda olukorda muutnud.
2020. aasta randomiseeritud topeltpimedas platseebokontrolliga uuringus said perikontseptsioonilise või esimese trimestri primaarse CMV-infektsiooniga naised valatsikloviiri 8 g ööpäevas või platseebot. Lootevee CMV-PCR oli positiivne 5-l ravirühma 45-st rasedusest ehk 11%-l ning 14-l platseeborühma 47-st rasedusest ehk 30%-l. Esimese trimestri infektsioonide alarühmas olid vastavad näitajad 11% ja 48%.3
2024. aastal avaldatud individuaalandmete meta-analüüs ühendas kolm uuringut ja 527 naise andmed. Valatsikloviiriga seostus väiksem vertikaalse ülekande risk: kohandatud šansisuhe oli 0,34 (95% usaldusvahemik 0,18–0,61). Raskeid kõrvaltoimeid esines 2,1%-l ravitud naistest.4
Tõenditel on siiski piirid. 2023. aasta süstemaatiline ülevaade hõlmas kaheksat uuringut ja 620 naist. Vertikaalse ülekande koondšansisuhe oli 0,37, kuid GRADE-metoodika järgi hinnati tõenduse kvaliteet väga madalaks. Meta-analüüs ei näidanud statistiliselt olulist erinevust vastsündinu sümptomites, perinataalses surmas ega kuvamisuuringutel leitud kõrvalekalletes. Ägedat, ravi katkestamise järel taandunud neerupuudulikkust esines koondandmetes 1,71%-l.5
Järelikult on valatsikloviiri kasu kõige paremini tõendatud varase primaarse infektsiooni järel loote nakatumise vähendamisel. Sama kindlalt ei ole veel tõestatud, kui palju vähendab ravi laste pikaajalist kuulmislangust või neuroarengulist kahjustust.
Samuti on tegemist suure annusega ja selle näidustuse korral müügiloata ehk off-label-raviga. ECCI soovitab 8 g ööpäevas manustada annuses 2 g neli korda päevas, et vähendada neerukahjustuse ohtu. Ravi eeldab informeeritud nõusolekut, piisavat vedelikutarbimist, neerufunktsiooni jälgimist ning nefrotoksiliste ravimite arvestamist.2 ACOG ei soovita valatsikloviiri CMV vertikaalse ülekande ennetamiseks rutiinselt väljaspool uurimisprotokolli, samal ajal kui ECCI ja Itaalia juhised toetavad seda varase kinnitatud primaarse infektsiooni korral.2,8,10
Euroopa ei ole teinud ühist otsust
ECCI soovitustes on oluline astmevahe. Varase seroloogia ja seronegatiivsete naiste kordustestimise soovitus on A-tasemel, kuid universaalse esimese trimestri sõeluuringu kaalumine kohaliku epidemioloogia alusel D-tasemel.2 Seega ei ole üksiku patsiendi kliinilist raviteed puudutava soovituse ja kogu riiki hõlmava sõeluuringuprogrammi soovituse tõendustase sama.
Prantsusmaa Haute Autorité de Santé soovitas 2025. aastal käivitada süstemaatilise sõeluuringu naistele, kelle varasem serostaatus on negatiivne või teadmata. Otsus on teadlikult ajutine: kolme aasta möödudes tuleb hinnata programmi epidemioloogilisi tulemusi, testide toimivust, valatsikloviiri ohutust ning mõju loote ja lapse tervisele.7
Itaalia riiklik soovitus näeb ette seroloogilise sõeluuringu esimesel rasedusaegsel visiidil ja seronegatiivsete naiste igakuise testimise kuni 24. nädalani.8 2026. aastal avaldatud Itaalia mudelarvutus käsitles 400 000 hüpoteetilist rasedust. Mudeli järgi vähendaks sõeluuring kuni 13 + 6 nädalani primaarse ema infektsiooniga seotud sümptomaatiliste cCMV juhtude arvu 183-lt 15-le ning ühe välditud sümptomaatilise juhu lisakulu oleks ligikaudu 45 500 eurot.9
Need arvud ei ole tegeliku riikliku programmi tulemused. Mudel hõlmas primaarseid infektsioone seronegatiivsetel naistel ega arvestanud mitteprimaarsest infektsioonist põhjustatud cCMV juhte. Autorid ise rõhutasid, et sünnieelse ja vastsündinute sõeluuringu kombineerimise väärtus vajab eraldi hindamist.
Ühendkuningriigi sõeluuringukomitee ametlik soovitus universaalset rasedate ega vastsündinute sõeluuringut endiselt ei toeta. Samal ajal leidis komitee 2025. aasta tõenduskaart, et rasedusaegse sõeluuringu kohta on nüüd piisavalt uusi uuringuid täieliku tõendusülevaate tegemiseks; ametlik soovitus ei ole 2026. aasta juuli seisuga veel muutunud.13 ACOG ei soovita rasedate rutiinset seroloogilist sõeluuringut, tuues põhjuseks eeskätt IgM piiratud spetsiifilisuse, mitteprimaarse infektsiooni tuvastamise raskuse ning ravi tõenduse piirangud.10
Erinevad soovitused ei tähenda, et üks pool tunneks kirjandust ja teine mitte. Sõeluuringu üle otsustamisel hinnatakse lisaks testi ja ravi efektiivsusele ka kogu ravitee toimivust, valepositiivsete tulemuste kahju, kohalikke kulusid, tervishoiusüsteemi valmisolekut ja seda, kui suur osa haiguskoormusest jääb valitud meetodiga paratamatult leidmata.
Rasedusaegne ja vastsündinute sõeluuring ei ole konkurendid
Rasedusaegsel seroloogial ja vastsündinu PCR-sõeluuringul on erinev eesmärk.
Rasedusaegse sõeluuringu võimalik eelis on varase primaarse infektsiooni avastamine ajal, mil valatsikloviir võib vähendada loote nakatumise tõenäosust. Selle puudus on mitteprimaarsete infektsioonide puudulik avastamine ning vajadus kordustestide, eriarsti nõustamise ja õigesti ajastatud lootevee diagnostika järele.
Universaalne vastsündinute sõeluuring leiab nii primaarse kui ka mitteprimaarse ema infektsiooni järel sündinud cCMV-ga lapsi. See ei saa enam vähendada emakasisest ülekannet, kuid võimaldab avastada sümptomiteta lapsi, korraldada kuulmise ja arengu jälgimist ning hinnata ravi vajadust. Ontario 2025. aasta populatsioonipõhises programmis uuriti kuivatatud vereproovist 551 034 vastsündinut; 601 lapsel cCMV kinnitati ja neist 16% klassifitseeriti sümptomaatiliseks.11
Seega ei peaks Eesti esimene küsimus olema ainult „kas sõeluda või mitte?“. Võrrelda tuleks vähemalt kolme mudelit:
- varane rasedusaegne seroloogiline sõeluuring;
- universaalne või kuulmissõeluuringul põhinev vastsündinute PCR-sõeluuring;
- rasedusaegse ja vastsündinute sõeluuringu kombineeritud mudel.
Kõigile rasedatele tuleb sõltumata valitud mudelist anda teavet hügieenimeetmete kohta: väikelaste sülje ja uriiniga kokkupuute vähendamine, kätepesu pärast mähkmete vahetamist või lapse nina pühkimist ning söögiriistade, joogi ja hambaharja mittejagamine.2,6,8 Hügieeninõustamine on odav, ohutu ja ei sõltu naise otsusest vereanalüüsi teha.
Milliseid Eesti andmeid on vaja?
Avalikust teaduskirjandusest ei ole leitav ajakohane üleriigiline uuring, mis annaks vastuse järgmistele põhiküsimustele:
- Kui suur osa Eesti rasedatest on CMV-IgG-positiivsed ja kui suur osa seronegatiivsed?
- Kui sageli tekib raseduse ajal serokonversioon või muul viisil kinnitatud primaarne infektsioon?
- Milline on cCMV tegelik sünnilevimus universaalse vastsündinute PCR-uuringu alusel?
- Kui suur osa Eesti cCMV juhtudest on seotud primaarse ja kui suur osa mitteprimaarse ema infektsiooniga?
- Kui sageli põhjustab cCMV Eestis kuulmislangust, neuroarengulist kahjustust või muud püsivat haigestumust?
- Kui palju tekib sõeluuringus valepositiivseid või ebaselgeid tulemusi, invasiivseid uuringuid, ravitüsistusi ja psühholoogilist koormust?
- Milline on ühe avastatud looteinfektsiooni, ühe välditud sümptomaatilise juhu ja ühe kvaliteetse eluaasta maksumus?
Ilma esimese nelja näitajata ei saa Eesti programmi eeldatavat avastamismäära usaldusväärselt arvutada. Välisriigi levimuse, seroprevalentsuse ja kulude ülekandmine Eesti süsteemi võib anda eksitava tulemuse.
Piloot peaks mõõtma kogu raviteed
Minu ettepanek ei ole alustada ühe laborianalüüsi üleriigilist müüki. Mõistlik järgmine samm oleks sõltumatu mitmekeskuseline piloot, mille kavandamisse kaasatakse naistearstid, infektsionistid, viroloogid, neonatoloogid, lastearstid, audioloogid, epidemioloogid, terviseökonomistid ja patsientide esindajad.
Piloot võiks ühendada raseduse alguse IgG- ja IgM-seroloogia, vajaduspõhise aviidsuse, seronegatiivsete naiste standardiseeritud kordustestimise ning kõigi uuringusse kaasatud vastsündinute CMV-PCR-sõeluuringu. Positiivne süljeproov tuleks kinnitada uriinist esimese 21 elupäeva jooksul. Selline ülesehitus võimaldaks samaaegselt hinnata cCMV sünnilevimust, primaarse ja mitteprimaarse infektsiooni osakaalu ning seda, kui suure osa juhtudest leiab rasedusaegne seroloogia.
Kui lähtuda kõrge sissetulekuga riikide 0,48% koondlevimusest, annaks 5000–10 000 vastsündinu uurimine oodatavalt ligikaudu 24–48 cCMV juhtu. Sellest piisaks Eesti sünnilevimuse esialgseks hindamiseks, kuid mitte harvemate pikaajaliste tagajärgede või ravi lõpliku efektiivsuse tõestamiseks. Kuulmise ja neuroarengu hindamine peab seetõttu jätkuma vähemalt esimeste eluaastate jooksul.
Piloodi esmased tulemusnäitajad peaksid olema serokonversioonide ja cCMV juhtude arv, testide positiivne ennustusväärtus, valatsikloviiriga ravitud naiste arv, lootevee PCR tulemused, ravi kõrvaltoimed, invasiivsete protseduuride arv, patsiendikogemus ja kogu ravitee maksumus. Sama oluline on registreerida, kui palju cCMV juhtudest jäi ema seroloogilise sõeluuringuga leidmata, kuid avastati vastsündinul.
Individuaalne testimine ei ole riiklik sõeluuringuprogramm
Individuaalne kliiniline testimine ja riiklik sõeluuringuprogramm ei ole sünonüümid. CMV-seroloogia pakkumine patsiendi teadliku valikuna on kaitstav ainult siis, kui enne testi on kokku lepitud tulemuste tõlgendamise, kinnitamise, nõustamise ja edasise jälgimise ravitee. Seda ei tohi kirjeldada testina, mis kinnitab, et loode ei ole CMV-ga nakatunud. Enne verevõtmist peab naine teadma, et uuring:
- hindab eeskätt CMV-immuunseisundit ja varase primaarse infektsiooni võimalust;
- võib vajada kordusanalüüse ja spetsialisti tõlgendust;
- ei tuvasta usaldusväärselt kõiki reinfektsioone ega reaktivatsioone;
- ei asenda lootevee diagnostikat ega loote kuvamisuuringuid;
- võib anda ebaselge tulemuse ja põhjustada ärevust;
- võib kinnitatud varase primaarse infektsiooni korral viia suure annusega off-label valatsikloviirravi kaalumiseni.
Üksiku erakliiniku kogemus ei saa olla üleriigilise programmi kehtestamise alus. Samas ei ole ka Eesti andmete puudumine põhjus küsimust määramata ajaks kõrvale jätta. Õige vastus nende kahe äärmuse vahel on läbipaistev pilootuuring, ühised diagnostika- ja ravikriteeriumid ning tulemuste avalik hindamine.
Küsimus on nüüd piisavalt küps, et seda mõõta
Teaduslikult on praegu põhjendatud kolm järeldust.
Esiteks vähendab varakult alustatud valatsikloviir kinnitatud varase primaarse CMV-infektsiooni järel loote nakatumise riski, kuigi mõju lapse pikaajalisele tervisele vajab täiendavat tõendust.
Teiseks ei hõlma rasedate seroloogiline sõeluuring kogu cCMV haiguskoormust, sest märkimisväärne osa juhtudest tekib mitteprimaarse ema infektsiooni järel.
Kolmandaks ei ole Eesti tegelik cCMV sünnilevimus, ema seroprevalentsus ega primaarse ja mitteprimaarse infektsiooni osakaal teada.
Seetõttu ei ole praegu alust väita, et universaalne rasedusaegne CMV-sõeluuring on Eestis kindlasti vajalik või kindlasti mittevajalik. Seetõttu võiksid erialaseltsid, rahvatervise eksperdid ja tervishoiukorraldajad kaaluda sõltumatu mitmekeskuselise pilootuuringu algatamist, et hinnata Eesti epidemioloogiat ning võrrelda rasedusaegse ja vastsündinute sõeluuringu võimalikke strateegiaid. Riiklik otsus peaks sündima nende andmete, mitte üksiku asutuse kogemuse ega välisriigi mudeli otsese ülekandmise põhjal.
Huvide deklaratsioon. Autor pakub Loote Ultrahelikeskuses tasulist CMV-immuunseisundi ja võimaliku varase primaarse CMV-infektsiooni seroloogilist hindamist.
Artikkel väljendab autori erialast seisukohta ja ettepanekut erialase arutelu alustamiseks; tegemist ei ole Eesti ravijuhisega.
Allikad
1. Ssentongo P, Hehnly C, Birungi P, et al. Congenital Cytomegalovirus Infection Burden and Epidemiologic Risk Factors in Countries With Universal Screening: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open. 2021;4:e2120736. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.20736.
2. Leruez-Ville M, Chatzakis C, Lilleri D, et al. Consensus recommendation for prenatal, neonatal and postnatal management of congenital cytomegalovirus infection from the European congenital infection initiative (ECCI). Lancet Regional Health – Europe. 2024;40:100892. doi:10.1016/j.lanepe.2024.100892.
3. Shahar-Nissan K, Pardo J, Peled O, et al. Valaciclovir to prevent vertical transmission of cytomegalovirus after maternal primary infection during pregnancy: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020;396:779–785. doi:10.1016/S0140-6736(20)31868-7.
4. Chatzakis C, Shahar-Nissan K, Faure-Bardon V, et al. The effect of valacyclovir on secondary prevention of congenital cytomegalovirus infection following primary maternal infection acquired periconceptionally or in the first trimester of pregnancy: an individual patient data meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2024;230:109–117.e2. doi:10.1016/j.ajog.2023.07.022.
5. D’Antonio F, Marinceu D, Prasad S, et al. Effectiveness and safety of prenatal valacyclovir for congenital cytomegalovirus infection: systematic review and meta-analysis. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2023;61:436–444. doi:10.1002/uog.26136.
6. Khalil A, Heath PT, Jones CE, Soe A, Ville YG. Congenital Cytomegalovirus Infection: Update on Screening, Diagnosis and Treatment. BJOG. 2025;132:e42–e52. doi:10.1111/1471-0528.17966.
7. Haute Autorité de Santé. Cytomégalovirus chez la femme enceinte: la HAS recommande un dépistage systématique pour toutes à réévaluer après 3 ans de mise en œuvre. 17.06.2025.
8. Ornaghi S, Fernicola F, Carletti V, et al. Screening of Cytomegalovirus Infection in Pregnant Women. Recommendation by the Italian National Institute of Health and Ministry of Health, December 2023. Prenatal Diagnosis. 2026. doi:10.1002/pd.70095.
9. Ornaghi S, Fernicola F, Carletti V, et al. Clinical and economic impact of universal screening for cytomegalovirus infection among pregnant women in Italy. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2026;67:764–773. doi:10.1002/uog.70235.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists. Cytomegalovirus (CMV) in Pregnancy. Physician FAQ.
11. Dunn JKE, Chakraborty P, Reuvers E, et al. Outcomes of a Population-Based Congenital Cytomegalovirus Screening Program. JAMA Pediatrics. 2025;179:332–339. doi:10.1001/jamapediatrics.2024.5562.
12. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Overview of CMV and Congenital CMV. Updated 2024.
13. UK National Screening Committee. Cytomegalovirus: screening recommendation and 2025 evidence review consultation. 2025–2026.
Seotud lood
Enimloetud
Viimased uudised
Hetkel kuum
Liitu uudiskirjaga
Telli uudiskiri ning saad oma postkasti päeva olulisemad uudised.
Tagasi Meditsiiniuudised esilehele