26. september 2005

Ainult tellijatele

La­hang – ra­vi kva­li­tee­di hin­da­mi­se kulds­tan­dard

La­hang – ra­vi kva­li­tee­di hin­da­mi­sekulds­tan­dard La­han­gul (au­top­sia) on lä­bi ae­ga­de ol­nud olu­li­ne osaars­ti­tea­du­ses, hai­gus­te diag­nos­ti­kas jame­dit­sii­niõp­pes. La­hang on tun­nus­ta­tud sur­ma­järg­setäp­sei­ma diag­nos­ti­ka­mee­to­di­na, mis või­mal­dab hin­na­taelu­pu­hu­se diag­nos­ti­ka täp­sust. Kui­gipa­to­loo­giao­sa­kon­na pat­sien­di­le po­le sel­lest min­gitka­su, tea­tak­se sen­tent­si "Hic lo­cus est, ubi mors gau­detsu­cur­re­re vi­tae" ("Siin on koht, kus surm abis­tabmeel­sas­ti elu"). Alg­selt oli la­han­gu ees­mär­giks inim­ke­hatund­maõp­pi­mi­ne. 1761. aas­tal pa­ni Gio­van­ni Bat­tis­taMor­gag­ni alu­se hai­gus­te diag­noo­si­mi­se­le la­han­gul,võr­rel­des la­han­gu­lei­du klii­ni­lis­te sümp­to­mi­te­ga. Es­ma­kord­selt aval­das Ric­hard Ca­bot Bos­to­nist 1912.aas­tal uu­ri­mu­se "Hä­bis­tav eba­kor­rekt­se­te klii­ni­lis­tediag­noo­si­de hulk la­han­gul". Uu­ri­des suurt hul­ka la­han­guideri­ne­va­tel pe­rioo­di­del, lei­ti diag­noo­si­de lahk­ne­mi­si12–34 prot­sen­dil juh­tu­dest. Too­di esi­le lahk­diag­noo­sid,mis või­vad ol­la väl­ti­ma­tud, näi­teks puu­du­li­kudme­dit­sii­ni­li­sed tead­mi­sed me­dit­sii­ni­ta­se­mepii­ra­tu­sest, ja väl­di­ta­vad, näi­teks ars­ti tead­mis­te jaos­ku­se vä­he­sus, taht­li­kud ja taht­ma­tud vead, mis onpõh­jus­ta­tud lo­ha­ku­sest ja hoo­li­ma­tu­sest. Me­dit­sii­ni re­vo­lut­sioo­ni­li­se­le aren­gu­levaa­ta­ma­ta ei ole la­han­gul lei­tud lahk­diag­noo­si­de hulkolu­li­selt muu­tu­nud. Kind­las­ti on muu­tu­nud lahk­ne­vus­teise­loom ja st­ruk­tuur, täp­se­ma klii­ni­li­se diag­nos­ti­ka­gakaas­neb ka täp­sem la­han­gu­diag­noos. Tä­na­päe­val kaas­ne­vad la­han­gu­ga täien­da­vaduu­rin­gud: his­to­loo­gia, im­mu­no­his­to­kee­mia, his­to­kee­miajne. Kui­gi kom­puu­ter­to­mog­raa­fi­li­sed uu­rin­gud onsi­su­li­selt vir­tuaal­ne la­hang, ei suu­da need asen­da­dala­han­gul saa­dud koep­roo­vi­de his­to­loo­gi­li­si uu­rin­gudega näi­ta va­he­tult sur­ma­le eel­ne­vaid muu­tu­si. Lii­tes kok­ku elu­pu­hus­te uu­rin­gu­te and­med,klii­ni­li­se leiu ja la­han­guand­med, saab kõi­ge täp­se­maltan­da vas­tu­se kü­si­mus­te­le "miks?" ja "kui­das?". Needkü­si­mu­sed on aga pea­mi­sed, mil­le­le ta­ha­vad vas­tust saa­dalah­ku­nu omak­sed ning ra­viars­tid. Pa­ra­fiinp­lo­kid ja pre­pa­raa­did säi­li­ta­tak­seasi­tõen­di­na pa­to­loo­giao­sa­kon­nas vä­he­malt 30 aas­tat.Va­ja­du­se kor­ral saab la­han­gu­lei­du uues­ti hin­na­ta kahil­jem uu­te tead­mis­te või and­me­te li­san­du­mi­sel võiju­rii­di­lis­te kü­si­mus­te tek­ki­mi­sel. Surm tu­leb ala­ti oo­ta­ma­tult ja mõ­jub lah­ku­nulä­he­das­te­le reeg­li­na šo­kee­ri­valt. Sa­ge­li ot­si­tak­sesüüd­last ja es­ma­reakt­sioo­ni­na tun­dub süü­di ole­vat arst,eri­ti kui sur­ma põh­jus jääb eba­sel­geks. Ars­tesüü­dis­ta­tak­se ring­kait­ses (mil­li­ne ring­kait­se saab ol­lakon­ku­rent­si tin­gi­mus­tes?). Omas­te­le tu­leb aval­da­da kaas­tun­net ja väl­ti­da, etnei­le an­tav in­fo ei oleks de­so­rien­tee­riv. Kind­las­ti peabtead­ma, et la­han­gu tu­le­mu­sed on esialg­sed ja lõp­li­kudtu­le­mu­sed sel­gu­vad pä­rast la­han­gup­ro­to­kol­li val­mi­mist(eri­ne­va­te maa­de and­me­te alu­sel on ar­ves­ta­tud la­han­gulõpp­tu­le­mu­se saa­mi­seks pä­rast kõi­ki­de uu­rin­gu­teteos­ta­mist üks kuu). Sur­ma põh­just tea­des saa­vad omak­sed vas­tu­sekü­si­mus­te­le, mis ai­ta­vad taas­ta­da hin­ge­ra­hu.La­han­guand­med ai­ta­vad sel­gi­ta­da sur­ma põh­ju­se ja sel­le,kas ra­viars­til oli või­ma­lik mi­da­gi muu­ta. Pa­to­loog ei ole ra­viars­ti­le pro­ku­rör ega koh­tu­nik.Ko­gu­tud ob­jek­tiiv­se tõen­dus­ma­ter­ja­li ja pa­to­loo­giar­va­mu­se alu­sel an­nab la­han­gu ja elu­pu­hu­se diag­noo­silahk­ne­vu­se kor­ral hin­nan­gu oma te­ge­vu­se­le ra­viarst ise,kol­lee­gid, haig­la­ju­hid, va­ja­du­sel ra­vik­va­li­tee­tihin­dav eks­pert­ko­mis­jon. La­hang on oma­laad­ne hai­gus­lu­gu­de au­dit: hai­gus­loolä­bi­töö­ta­mi­ne, lei­tud de­fek­ti­de esi­le­too­mi­ne jaklii­ni­lis­te and­me­te kõr­vu­ta­mi­ne la­han­gu­leiu­ga kuu­lubla­hu­ta­ma­tult la­han­gu juur­de. Lahk­diag­noos väl­jen­dabklii­ni­lis­te and­me­te­ga tut­vu­nud pa­to­loo­gi ar­va­mustklii­ni­li­se diag­noo­si ja la­han­gu­diag­noo­sikõr­vu­ta­mi­sel. Lahk­diag­noo­si­de prot­sent ei ole ot­se­seltra­vik­va­li­tee­di näi­ta­ja, se­da mõ­ju­ta­vad eri­ne­vadte­gu­rid, eel­kõi­ge la­han­gu­te prot­sent. Iga juh­tum kuu­lubin­di­vi­duaal­se­le vaat­lu­se­le. Klii­ni­li­se japa­toa­na­too­mi­li­se diag­noo­si võrd­le­mi­sel näi­da­tak­se äralahk­diag­noos põ­hi­hai­gu­se osas, täht­sa­ma­te tü­sis­tus­te jakaas­ne­va­te hai­gus­te osas. Ena­mik lahk­diag­noo­si­dest on seo­tud ob­jek­tiiv­se­teas­jao­lu­de­ga, har­vem sub­jek­tiiv­se­te te­gu­ri­te­ga.Sa­ge­li esi­ne­vad diag­nos­ti­li­sed vead tu­le­ne­vadpat­sien­di mit­te­kül­lal­da­sest uu­ri­mi­sest seo­seslü­hia­ja­li­se haig­las­vii­bi­mi­se­ga, pat­sien­di ras­kestsei­sun­dist, klii­ni­li­se pil­di iseä­ra­sus­test, ju­hul kuika­su­ta­tav diag­nos­ti­ka po­le kül­lal­da­ne. Lahk­diag­noo­si või­vad põh­jus­ta­da atüü­pi­li­sed jaka­suis­ti­li­sed ju­hud, diag­nos­ti­li­sed vead klii­ni­lis­teuu­rin­gu­te ebaõi­gest hin­da­mi­sest, anam­nee­si java­ra­se­ma­te uu­rin­gu­te ala­hin­da­mi­ne, ühe­külg­neuu­ri­mi­ne vas­ta­valt osa­kon­na/ars­ti kit­sa­ma­lespet­sia­li­see­ru­mi­se­le või va­ra­se­ma­lediag­noo­si­le. Klii­ni­li­ne diag­noos on täp­sus­ta­ma­ta, kuiklii­ni­li­sed uu­rin­gud ei või­mal­da­nud va­ja­li­kutäp­su­se­ga mää­ra­ta põ­hi­hai­gust, aga ra­vi oli õi­ge.Diag­noo­sid on va­les­ti vor­mis­ta­tud, kui need ei vas­tatun­nus­ta­tud klas­si­fi­kat­sioo­ni­de­le, kui diag­noo­si­na onesi­ta­tud di­fe­rent­siaal­diag­nos­ti­li­ne ri­da. Ena­mik lahk­ne­vu­si on for­maal­se tä­hen­du­se­ga.Lahk­diag­noo­si­de mää­ra­mi­sel on ka­su­ta­tudka­te­goo­ria­tes­se jao­tust: I (for­maal­ne lahk­ne­vus), II(väär­diag­noos ei ole ta­na­to­ge­nee­sis mää­rav) ja IIIka­te­goo­ria (väär­diag­noos mõ­ju­tas olu­li­selt hai­gu­sekul­gu eba­sood­sas suu­nas). La­han­gu­diag­noo­sid või­mal­da­vad täp­se­mat jaadek­vaat­se­mat sur­ma põh­jus­te sta­tis­ti­list ana­lüü­si.Ena­mik äkk­sur­ma­sid diag­noo­si­tak­se sü­da­me­sur­ma­deks, misviib sü­da­me­sur­ma­de üle­hin­da­mi­se­le, ar­ves­ta­desma­da­lat la­han­gup­rot­sen­ti. Sa­mas on suu­re­ne­nudnak­kus­hai­gus­te, eri­ti tu­ber­ku­loo­si es­ma­diag­noo­si­mi­nela­han­gul. La­hang ei ole me­dit­sii­nia­bi ül­di­se kva­li­tee­dinäi­ta­ja, sest see fo­kus­see­rub diag­noo­si­de täp­su­se­lesurm­lõ­pe­te kor­ral. Vaa­ta­ma­ta sel­le­le pii­ran­gu­le onla­han­gu­tel tä­na­päe­va­ses tõen­dus­põ­hi­ses me­dit­sii­nisvõt­me­roll. La­han­gul on kul­lap­roov.  EERO SEMJONOVAS Ida-Tal­lin­na Kesk­haig­la diag­nos­ti­kak­lii­ni­kupa­to­loo­gia­kes­ku­se ju­ha­ta­ja   _______________________________ Al­li­kad:1. Sur­ma põh­ju­se tu­vas­ta­mi­se sea­dus. RTI,10.05.2005, 24, 1792. The dec­li­ne of the hos­pi­tal au­top­sy a sa­fe­ty andqua­li­ty is­sue for health­ca­re in  Aust­ra­lia. MJA 2001;180:281–2853. THE AU­TOP­SY AND AU­DIT. Re­port of the Joint Wor­kingPar­ty of the Royal Col­le­ge of Pat­ho­lo­gists, the RoyalCol­le­ge of Phy­si­cians of Lon­don and the Royal Col­le­ge ofSur­geons of Eng­land; Au­gust 19914. Ro­sai and Ac­ker­mans Sur­gi­cal Pat­ho­lo­gy. JuanRo­sai; Mos­by 2004    **************************************   SAMAL TEEMAL: La­han­gu te­ge­mi­se kord  La­han­gu­te teos­ta­mist re­gu­lee­rib Ees­ti Va­ba­rii­gis"Sur­ma põh­ju­se tu­vas­ta­mi­se sea­dus", mis jõus­tub 2006.aas­ta 1. jaa­nua­ril (RTI, 10.05.2005, 24, 179).Pa­toa­na­too­mi­li­se la­han­gu teos­tab pa­to­loogla­han­gu­saa­te­kir­ja alu­sel. Koh­tu­me­dit­sii­ni­li­ne la­hangte­hak­se kas po­lit­sei la­han­gu­saa­te­kir­ja võieks­per­tii­si­mää­ru­se alu­sel.Ol­gu järg­ne­valt ära too­dud sea­du­se pa­rag­rahv, missä­tes­tab la­han­gu te­ge­mi­se alu­sed ja kor­ra: /---/ § 14. Pa­toa­na­too­mi­li­se la­han­gu te­ge­mi­se alu­sedja kord (1) Pa­toa­na­too­mi­li­ne la­hang te­hak­se eba­sel­ge sur­mapõh­ju­se väl­ja­sel­gi­ta­mi­seks või hai­gu­sest põh­jus­ta­tudsur­ma kor­ral hai­gu­se ja sel­le ku­lu hin­da­mi­seks või ju­hul,kui see on va­ja­lik ül­di­se ter­vis­hoiu ja ra­vik­va­li­tee­disei­su­ko­halt, kui sur­ma põh­jus ei sel­gu sur­nuvä­lis­vaat­lu­se tu­le­mu­se­na ja in­for­mat­sioo­ni põh­jal, mison ars­til sur­nu vii­ma­se hai­gu­se ja ra­vi koh­ta, ning puu­dubalus koh­tuarst­li­kuks la­han­guks või koh­tuarst­li­kukseks­per­tii­siks kri­mi­naal­me­net­lu­ses.(2) Pa­toa­na­too­mi­li­se la­han­gu te­ge­mi­ne onko­hus­tus­lik järg­mis­tel juh­tu­del:1) eba­sel­ge sur­ma­juh­tu­mi kor­ral, kui puu­dub alusole­ta­da, et isi­ku surm on saa­bu­nud ku­ri­teo ta­ga­jär­jel võivä­lis­põh­jus­test tin­gi­tud as­jao­lu­del;2) hai­gu­se eba­sel­ge elu­pu­hu­se diag­noo­si pu­hul;3) kui haig­la­ra­vil vii­biv isik su­ri haig­las esi­me­selöö­päe­val ja ars­til puu­du­vad and­med sur­ma põh­ju­sekoh­ta;4) kui surm on saa­bu­nud diag­nos­ti­lis­te võira­vi­võ­te­te ta­ga­jär­jel;5) äge­da nak­kus­hai­gu­se või sel­le kaht­lu­sekor­ral;6) ra­se­da või sün­ni­ta­ja hai­gu­sest põh­jus­ta­tud sur­makor­ral;7) ku­ni üheaas­ta­se lap­se sur­ma kor­ral, kui puu­dub alusole­ta­da, et surm on saa­bu­nud ku­ri­teo ta­ga­jär­jel võivä­lis­põh­jus­test tin­gi­tud as­jao­lu­del;8) vast­sün­di­nu ala­tes sün­ni­kaa­lust 500 gram­mi võiala­tes 22. ra­se­dus­nä­da­last sün­di­nud elu­tun­nus­te­galoo­te (sü­da­me­löö­gid, hin­ga­mi­ne ja loo­te lii­gu­tu­sed)sur­ma kor­ral;9) sur­nult sün­di­nu­te pu­hul ala­tes sün­ni­kaa­lust 500gram­mi.(3) Käe­so­le­va pa­rag­rah­vi lõi­ke 2 punk­ti­des 8 ja 9ni­me­ta­tud juh­tu­del tu­leb sur­nu­ke­ha la­han­gu­le saa­takoos plat­sen­ta­ga.(4) Li­saks käe­so­le­va pa­rag­rah­vi lõi­ke 2 punk­ti­des1–9 ni­me­ta­tud juh­tu­de­le tu­leb pa­toa­na­too­mi­li­ne la­hangte­ha sur­nu omas­te või te­ma sea­dus­li­ku esin­da­jakir­ja­li­kul nõu­del.(5) Pa­toa­na­too­mi­list la­han­gut ei vii­da sur­mapõh­ju­se tu­vas­ta­mi­seks lä­bi, kui sur­nul esi­neselu­pu­hu­selt kroo­ni­li­ne hai­gus, mis on do­ku­men­tee­ri­tudte­ma ter­vis­hoiu­tee­nu­se osu­ta­mist tõen­da­va­tesdo­ku­men­ti­des ning mis äge­ne­mi­se või tü­sis­tu­se tõt­tupõh­jus­tas te­ma sur­ma. /---/ Li­san veel, et pa­toa­na­too­mi­li­se la­han­gu te­ge­mi­seksmuu­del kui eel­ni­me­ta­tud sea­du­se § 14 lõi­kes 2 too­dudjuh­tu­del tu­leb saa­da sur­nu omas­te või te­ma sea­dus­li­kuesin­da­ja kir­ja­lik nõu­so­lek. Ee­ro Sem­jo­nov