Foto: Scanpix/Järva Teataja

Riikides, mille tervishoiusüsteemide toimimise osa on ka reguleeritud turukonkurents, on hanked parimate tervishoiuteenuse osutajate (TTO) leidmiseks igapäevane praktika, kirjutab TÜ Kliinikumi endine juhatuse esimees Urmas Siigur.

Kindlustusandja, olgu see siis avalik-õiguslik haigekassa, nagu Eestis, või erakindlustus, võtab endale vastutuse selle eest, et teenused oleks kättesaadavad, taskukohase hinnaga ja kvaliteetsed.

Kättesaadavuse mõõt on teenuste hulk ja selle piisavus kajastub ravijärjekorra pikkuses. Eestis on kõik TTO-d, olgu nad haiglavõrgu arengukava haiglad või "erad", valmis teenuseid osutama enam, kui nende lepingud seda on võimaldanud. Teenuse mahu määrab haigekassa, tulenevalt oma rahalistest võimalustest ja sellel on "lagi peal". Ainus variant on see, et pakkuja võtaks samas piirkonnas mõnelt teiselt tüki ära. Seega teenuse mahusuutlikkus ei ole Eesti Haigekassa hanke puhul oluline pakkujaid eristav konkurentsitingimus.

Tervishoiuteenuste hinnad kinnitab Vabariigi Valitsus määrusega "Eesti Haigekassa teenuste loetelu". Selle 114-l leheküljel on enam kui kahe tuhande teenuse hinnad. Tervishoius toimetajatele ei ole saladus, et hinna ja kulu seos hinnakirjas on jätkuvalt logisev. Seal on teenuseid, kus hind katab kulu, on neid, mis jäävad "plussi" kui ka neid, kus TTO peab teiste teenuste arvelt peale maksma.

Haigekassa hanke tingimus, et pakkuda võib kuni 15% madalamat hinda, paneb erinevate erialade pakkujad erinevasse olukorda, samuti monoprofiilsed ja mitmeid erinevaid erialasid viljelevad TTO-d. Nii võib väita, et ka teenuse hind ei ole meie oludes oluline eristav konkurentsitingimus.

Seega jääb üle loota kvaliteedi- või tulemusnäitajatele, kui peamistele konkurente sõeluvatele mõõdikutele. Et see antud hanke puhul ei toiminud, näitab tulemus – real puhkudel otsustati lepingupartneri valik liisutõmbamise teel. Tõttöelda, ega see ka ei üllatanud. Erialases kirjanduses on tuhandeid artikleid tervishoiu kvaliteedi ja tulemusnäitajatest, paraku puudub konsensus näitajate osas, mis sobiks universaalsete hanketingimustena kasutada. Ei õnnestunud see ka Eesti Haigekassal.

Kus on siis väljapääs?

Professor Raul-Allan Kiivet (1) tegi ettepaneku loobuda riigihankest ja jagada teenuste mahud läbirääkimise teel. Soovituse esimese poolega olen täielikult nõus. Tuginedes aga pea kahe aastakümne pikkusele kogemusele kliinikumi ja haigekassa läbirääkimistel, tekib teise poole suhtes kõhedus. Need läbirääkimised on sisaldanud väga vähe "läbi rääkimist". Pigem on teine pool laua taga jaotuskavaga, mida saab minimaalselt mõjutada. Äkki otsiks mõnd värskemat ja klaarimat lahendust või vormi?

Tervishoiukorraldus ei ole rahvusteadus ja õhinapõhisuse (ise mõtlen välja, ise teen, ise kukun läbi) asemel võiks rohkem rahvusvahelisele kogemusele tugineda. Hollandil on tugev reputatsioon korraldatud konkurentsi (managed competition) juurutamisel tervishoiusektoris.

Sattusin hiljuti huvitavale publikatsioonile (2), kus tervishoiuteenuste hange viidi läbi parima väärtuse hanke (best value procurement) põhimõtetel. Võrreldes tavapärase hankega on sel lähenemisel, kasutades mu õpetaja prof K. Villako ütelust, "titel teine ots keeratud". Mitte hankija ei määra hankes teenuse kvaliteedi tingimusi, vaid pakkujal tuleb näidata, et ta on oma pakutaval alal parim, kasutades kinnituseks objektiivseid ja mõõdetavaid tõendeid eelnevast praktikast, defineerida spetsiifilised kvaliteedistandardid ja -indikaatorid, tuua välja oodatav lisaväärtus patsiendile jms. Selleks tuleb tal esitada oma võimekuse kinnitamiseks neli dokumenti, kokku mitte enam kui seitsmel lehel (võrdle riigihankega!). Need lähevad hindamiskomisjoni retsensentidele, kes annavad hinded esmalt üksteisest sõltumatult, seejärel formuleeritakse arutelul konsensuslik punktiskoor. Samuti sisaldab valikuprotsess kaht intervjuud iga taotlejaga. Ehk tasub uurida?

Õhina- versus tõenduspõhisuse võtmes on selle hanke ümber toimuv sünnitanud uusi algatusi. Justkui pakkujate pahameele leevendamiseks on haigekassa lubanud suurendada "erade" osa eriarstiabi rahalises mahus seitsmelt protsendilt kümnele. Mina ei tea, kas seitse on paras või kas kümnest piisab, aga igatahes peavad sellised otsused olema langetatud küll tõsise analüüsi, mitte emotsiooni põhjal.

(1) R. A. Kiivet. Peenhäälestus ajas haigekassal pilli lõhki. Postimees 09.10.2018

(2) Dohmen PJG, van Raaij EM. A new approach to preferred provider selection in health care. Health Policy (2018) https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2018.09.007