Foto: Scanpix

Menopaus, viimane ovaariumite poolt kontrollitud menstruatsioon, saabub keskmiselt 50-aastaselt. Menopaus on universaalne füsioloogiline muutus, mida kogevad kõik naised ja on seetõttu erinev haigustest. Adaptatsioon üleminekueale ei sõltu seetõttu ainult bioloogilistest vaid ka psühholoogilistest, sotsiaalsetest ja kultuurilistest teguritest.

Osad uuringud näidanud, et enamikule naistest ei ole menopaus siiski negatiivne kogemus. Klimakteeriline sündroom - väljendunud ja tugevad kaebused üleminekueas, mis olulisel määral halvendavad elukvaliteeti - vajab ravi. See tabab hinnanguliselt umbes viiendikku üleminekueas naisi. Eestis, kus üldjuhul on inimesed harjunud vaikides kannatama, kasutatakse üleminekuea ravi hoolimata headest ravivõimalustest endiselt murettekitavalt vähe.

Sageli unustatakse pärast viimast menstruatsiooni naistearst sootuks - seda enam on oluline, et ka perearstid teaksid ja tahaksid neid patsiente aidata. Ehkki kõik ei vaja ravi, vajatakse siiski nõustamist elustiili, toitumise, füüsilise aktiivsuse ja kahjulikest harjumustest vabanemise kohta. Üleminekuikka jõudmine võib naistele sageli olla tugev motivaator elustiili muutmiseks ja uut paradigmat eeldavale nõustamisele, kus arst on soovitaja ja patsient vastutaja, leidub soodne pinnas. Lisaks, terviseriskid, mis on seotud näiteks ülekaalu, vähese füüsilise koormuse või alkoholiga liialdamisega, on võimalikest hormoonasendusraviga (HAR) seotud riskidest kordi suuremad.

Mis on klimakteeriline sündroom ja kuidas seda diagnoosida?
Kõige sagedasemateks sümptomiteks üleminekueas ja enamasti hormoonasendusravi alustamise näidustuseks Euroopas on vasomotoorsed kaebused (kuumahood, higisööstud). Vasomotoorsed sümptomid on seotud nii östrogeenide defitsiidiga kui neuroendokriinsete teguritega - hüpotaalamuses asuva termoregulatsiooni keskust mõjutavad läbi erinevate neurotransmitterite nii östrogeenitaseme kõikumised kui ka beeta-endorfiinide poolt põhjustatud gonadotropiine vabastava hormooni (GnRH) fluktatsioonid. See võib olla ka põhjuseks, mis osadel naistel tekivad ka psühholoogilised probleemid.

Uuringud ei ole leidnud otsest seost östrogeenide seerumi taseme ja vasomotoorsete sümptomite raskusastme vahel. Seetõttu ei peeta östrogeenide taseme määramist vereseerumis otstarbekaks ei diagnostilisel eesmärgil ega ravi monitoorimisel. Enneaegse ja varase menopausi korral on sobivaim marker folliikuleid stimuleeriva hormooni (FSH) seerumväärtus. Niisiis saab klimakteerilist sündroomi diagnoosida patsiendi enda kaebustele toetudes. On leitud, et iga naise organismi vastus östrogeensele stimulatsioonile on erinev sõltudes östrogeeni retseptori alfa (ER-alfa) geeni mõne variandi puudumisest või olemasolust, kuid selle kliiniline tähendus ei ole teada. Võibolla on tulevikus ravi määramisel võimalik arvestada ka geenide variatsioone, kuid praegu peame "ajama läbi" patsientide individuaalse ja perekondliku anamneesiga kaaludes hormoonasendusraviga seotud riske ja hüvesid.

Milline ravi ja kellele?
Hormoonasendusravi (HAR) on ravi östrogeeni (neile, kel on eemaldatud emakas) või östrogeeni ja progestageeni kombinatsiooniga (kõigile ülejäänutele) üleminekuea sümptomite leevendamiseks või preventiivsetel (osteoporoos) näidustustel. HAR põhilisteks kandidaatideks on perimenopausis naised, kel esinevad üleminekuea kaebused. Lisaks moodustavad olulise rühma enneaegse ja varajase menopausiga naised, kuid viimastega peaks tegelema naistearst. Tänaseks ei ole teada ühtegi teist ravimeetodit peale HAR, mis oleks efektiivne klimakteerilise sündroomi leevendamiseks, vähendaks urogenitaaltrakti atroofilisi kaebusi parandades seksuaalset düsfunktsiooni või tõstaks sel eluperioodil kaebustega naiste elukvaliteeti. Lisaks avaldab HAR soodsat toimet sidekoele, nahale, liigestele ja selgroolülide vahelistele diskidele, parandab menopausiga seotud psühholoogilisi probleeme, unehäireid, lihas- ja liigesvalusid.

HARi vastunäidustusteks on varem põetud või hetkel esinevad östrogeensõltuvad pahaloomulised kasvajad või nende kahtlus; varem esinenud või esinev idiopaatiline venoosne trombemboolia (sügav veenitromboos, kopsuarteri trombemboolia) või arteriaalne trombemboolia (nt stenokardia, müokardiinfarkt, ajuinfarkt); aktiivne maksahaigus; porphyria cutanea tarda; ebaselge põhjusega veritsus suguteedest (nõuab põhjuse väljaselgitamist). Hüpertooniatõbi ei ole vastunäidustuseks, kuid sellega tuleb tegelda esmajoones. Kui tegemist on menopausaalse urogenitaalse sündroomiga, (kuivus, põletus ning ärritustunne vulval ja tupes; ebamugavus või valu seksuaalelu ajal ning urotraktiga seotud kaebused nagu sage urineerimistung, düsuuria, korduvad urotrakti põletikud), siis kasutatakse ainult östrogeeni sisaldavat tupesisest ravi, millel eelpool loetletud vastunäidustused puuduvad.

Millal ravi alustada ja lõpetada?
Kõik tänasel päeval ilmunud teaduskirjandus ja ravijuhised rõhutavad HAR ajastamise olulisust. Nii kardiovaskulaarsete haiguste kui osteoproosi seisukohast on oluline alustada HARi varakult, kui muutused luu mineraalses tiheduses on tagasihoidlikud ja veresoonte seinas pole haiguslikke muutusi väljakujunenud. Seetõttu tuleks sümptomaatilist ravi alustada kohe klimakteerilise sündroomi diagnoosimisel, siis teenib see ka preventiivseid eesmärke - vähendada kardiovaskulaarsete haiguste, II tüüpi diabeedi riski, käärsoole vähi ja luumurdude riski. Hetkel valisteb seisukoht,et kuigi ravi kestuse suhtes ei ole piiranguid, siis seda reeglina ei alustata naistel, kel menopausist möödas enam kui 10 aastat.

Mõned faktid HAR kohta, mida tuleks teada.
Põhilised ettekujutused, mis HAR määramist Eestis tänaseni takistavad, on olnud hirm rinnanäärmevähi ja kardio-vaskulaarsete (k/v) haiguste riskide suhtes. Olgu siisnkohal toodud ära faktid.

Kõige suuremas HAR käsitlevas randomiseeritud uuringus ei täheldatud rinnavähi haigestumise riski tõusu esimesel viiel kasutusaastal ja enam kui 5 aastat kestnud HAR puhul on riski tõus minimaalne. On oluline märkida, et ainult östrogeeni sisaldava ravi korral (peale hüsterektoomiat) saab rääkida täiesti vastupidisest tulemusest: 5 aastat kestnud ravi korral leiti kuus rinnavähijuhtu vähem. Östrogeenravi korral ei leitud statistiliselt olulist rinnavähi riski tõusu ka kuni 15-aastase kasutamise korral. Lisaks peab siinkohal rõhutama ka rinnanäärme sõeluuringust osavõtmise olulisust.

Kardiovaskulaarsete haiguste käsitlemisel kasutatakse taaskord "aknaperioodi" kontseptsiooni. Lühidalt tähendab see seda, et naistel, kellel on menopausist möödas alla kümne aasta, HAR ei tõsta k/v haigestumuse ega suremuse riski seda pigem langetades. Kui menopausist oli möödas üle 10 aasta, siis võib HAR alustamine olla seotud suurenud riskiga k/v sündmuseks esimesel kahel kasutusaastal. HAR tõstab trombemboolia riski, mis püsib kõrgem peamiselt esimesel kahel kasutusaastal ja kuulub harva esinevate riskide kategooriasse olles tugevalt seotud pärilikke trombofiiliate ja ülekaalulisusega.
HAR i teoreetilised riskid ja kasud ei ole kunagi täielikult taandatavad konkreetsele patsiendile, ravi üle otsustamiseks vajalik arstlik mõtteviis, mis pakub individuaalset lähenemist. HARi väljajätmine raviarsenalist ei ole hea meditsiiniline praktika.

Tasub teada:
* Üleminekueas naise tervisenõustamine peab sisaldama soovitusi tervisliku eluviisi kohta (piisav füüsiline koormus, kahjulikest harjumustest vabanemine, tervislik toitumine, riskikäitumise ennetamine, lähisuhtevägivald, sõeluuringute võimalused).
* Klimakteerilise sündroomi korral on HAR lülitamine ravivõimaluste hulka enesestmõistetav.
* HAR alustamise sihtrühm on alla 60-aastased.
* Ravi peab olema varane = õigeaegne.
* Nagu kõikide ravimite korral, on vajalik nende õigustatud kasutamine (sh näidustuste ja vastunäidustuste arvestamine).
* Varases menopausis alustatud HAR on ohutu.