Erahaiglad satuvad haigekassa auditeerimise huviorbiiti paar korda aastas. Haigekassa ja haiglate vaheline koostöö auditeerimisena on erahaiglate esindajate sõnul väga vajalik ja tervitatav nii haiglatele kui ka haigekassale endale.

Fertilitase juhi Ivo Saarma sõnul teeb haigekassa nende haiglasse kontrolle igal aastal. “Haigekassa teeb pistelisi kontrolle regulaarselt iga aasta, enamasti kaks korda aastas. Võetakse mingi valim haigusjuhte ja kontrollitakse nii dokumenteerimise vormikohasust kui ka arvete vormistamise korrektsust,” rääkis Saarma.

Samuti tehakse haiglajuhi sõnul Fertilitasse igal aastal ka järelpärimisi, seda keskmiselt kord kvartalis, kas siis patsiendi pöördumisega seoses või soovitakse muid täpsustusi. “Minu andmetel ei ole meil suuri probleeme olnud, mõnikord on auditi käigus juhitud tähelepanu mõnele vormistamise ebatäpsusele,” kinnitas Saarma.

Järelvalve on vajalik

Ta leidis, et haigekassa järelevalve on igati õigustatud. “Loomulikult on haigekassa selline järelevalve roll vajalik ja minu arust on seda tehtud hea professionaalsusega ning võib öelda, et meile on olnud seni konstruktiivne koostöö,” tõi Saarma välja. Samas nentis ta, et haigekassa lepingute osa neil tegevusmahtudest väga suurt osa ei moodusta ning puudutab üksikuid erialasid.

Sama leidis ka Taastava Kirurgia Kliiniku sekretär-asjaajaja Anu Juurik. “Sellised regulaarsed auditeerimised on kasulikud mõlemale poolele. Raviasutus saab täpsustada ja parandada oma tööd ning selle dokumenteerimist, haigekassal täieneb ülevaade raviasutuse teenuste spetsiifikast,” kinnitas ta, et auditeerimistest saadav kasu on kahepoolne.

Taastuva Kirurgia Kliinik on Juuriku sõnul haigekassa pikaajalise lepingupartnerina olnud pideva tähelepanu all ning kontrollid raviteenuste osutamise üle toimuvad regulaarselt.
“Viimane kontroll, mis keskendus hinnakirja õigele kasutusele, lõppes vähem kui kuu tagasi,” rääkis Juurik. Keskmiselt kord aastas viib haigekassa kliinikus läbi juhuvalimi haiguslugudest, mida siis täpsemalt auditeeritakse. “Iga valim on koostantud erinevate kriteeriumide alusel – diagnoosipõhine, ravitüübi põhine jne,” tõi Juurik näiteid.

Kontrollimise eesmärk on tema sõnul täpsustada, et osutatud raviteenused oleksid põhjendatud, keerulised kodeerimised kodeeritud meditsiiniliselt õigesti ja vastaksid haigekassa reeglitele.

Kontrollid on igapäevased

“Haigekassa kontrollib seaduse alusel ravikindlustusraha kasutamise sihipärasust, sh ostetud teenuste kvaliteeti ja põhjendatust,” rääkis haigekassa tervise edenduse ja kommunikatsiooni talituse spetsialist Kaidi Kasenõmm.

Ta sõnas, et lisaks regulaarsetele kontrollidele toimuvad igapäevaselt ka elektroonsed kontrollid, tagamaks esitatud andmete ja arvete õigsus ning lisaks kontrollitakse usaldusarstide abiga raviarveid ja -dokumente, aasta jooksul umbes 8400 juhtu.

Täiendavad kontrollimeetodid on standardpäringud ja andmeanalüüsid.
Ravidokumentide kontrolli ehk sihtvalikuid viivad läbi haigekassa usaldusarstid ja nende eesmärk on hinnata osutatud teenuste ja nende eest esitatud arvete vastavust õigusaktidele.

“Sihtvalikuga kontrollime dokumente lähtuvalt püstitatud hüpoteesist, teemaga hõlmatud ettevõtted satuvad kontrolli juhuvaliku alusel,” rääkis Kasenõmm.

Asutused satuvadki kontrolli vastavalt teemale. “Kui näiteks kontrollime ambulatoorset günekoloogiat, siis valimisse satuvad need teenuseosutajad, kes günekoloogiat pakuvad, sh erakliinikud, sest ravirahastamise lepingu üldtingimused ja seadusandlus on kõigile ühtemoodi täitmiseks,” selgitas Kasenõmm.

Aastal 2016 esitati ravikindlustuse hüvitiste võimaldamise õigsuse kontrolli tulemusena nõudeid rahaliste vahendite tagasikandmiseks haigekassale summas 310 830,79 eurot

Avalik info kontrollitud kliinikute ja tulemuste kohta on kättesaadav ka haigekassa koduleheküljelt.