Verekäitlemisel tekkis erinevaid ohujuhtumeid
2018. aastal saabus ravimiametile verekäitlejatelt 61 ohujuhtumi esmast teatist. Muuhulgas anti teada ka eksimusest patsiendi identifitseerimisel ning B-hepatiidi ülekandumisest.
Verekäitlejatelt saabus ravimiametile 2018. aastal 61 ohujuhtumi esmast teatist. Neist 26 juhul teavitati vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskest kõrvaltoimest või selle kahtlusest, mis olid seotud immunoloogilise hemolüüsi, vereülekandest tingitud akuutse kopsude kahjustuse, B-hepatiidi ülekandumise kahtlusega või anafülaksiaga.
Üks immunoloogilise hemolüüsi juhtum oli seotud ABO-veregruppide kokkusobimatusest. Mittesobiv verekomponent kanti üle, kuna haiglas eksiti patsiendi identifitseerimisega ning vereproov veregrupi määramiseks ning sobivusproovide tegemiseks võeti valelt patsiendilt. Vale vere ülekande saanud patsiendil tekkis raske kõrvaltoime, kuid pärast ravi patsient taastus.
B-hepatiidi ülekandumise juhtumi raames kontrollis verekeskus tagasivaate protseduuri käigus kõikide ülekantud doosidega seotud doonorite säilitusproove ning leidis, et üks doonor oli B-hepatiidi suhtes positiivne. Varasemalt ei olnud doonoril B-hepatiiti tuvastatud, kuna viiruse kontsentratsioon veres oli hästi madal, mistõttu testid ei suutnud viirust tuvastada.
Kümnel juhul teavitati trombotsüütide kontsentraadi mikrobioloogiliste uuringute positiivsest tulemusest, millest neljal juhul näitas edasisine uurimine, et tegemist oli valepositiivse vastusega. Verekomponentide mikrobioloogiliste uuringute tulemused olid väljastamise hetkel negatiivsed ja patsientidel need juhtumid kõrvaltoimet ei põhjustanud.
Viga markeerimisel
Ühel juhul teavitati verekomponendi markeerimise veast, mis avastati haiglas enne vere ülekandmist. Valesti märgistatud verd patsiendile üle ei kantud ning verekeskus tegi tagasivaateprotseduuri ning selgitas välja eksimuse põhjuse ning võttis kasutusele meetmed, et viga enam ei korduks. Ühel juhul teavitati verekeskuses tehtud veast verekomponendi kiiritamisel ning ühel korral teavitatid immunohematoloogiliste uuringute jaoks kastutavate reagentide tarneraskustest.
Kakskümmend üks ohujuhtumit käsitlesid korduvdoonorite positiivset või määramatut vereanalüüsi tulemust nakkustekitaja markerite suhtes (HIV, süüfilise tekitaja Treponema pallidum, B- või C-hepatiidi viirus). Nakkustekitajate suhtes positiivseks või määramatuks osutunud verekomponendid hävitati ja neid ülekandeks ei kasutatud. Lisaks kontrolliti vajadusel üle ka nende doonorite vähemalt viimase kolme aasta vereloovutused testides säilitusproove.
Kolmel juhul osutus doonori eelmise loovutuse säilitusproov B-hepatiidi markerite suhtes positiivseks. Tulemusest teavitati haiglaid, kellele doonoriga seotud komponente oli väljastatud. Patsientidele B-hepatiidi ülekandumist ei tuvastatud.
Ühel juhul teavitas doonor vereloovutuse järgselt, et on nakatunud puukborrelioosi. Verekomponendid, mis olid veel verekeskuses, hävitati. Samuti teavitati haiglaid, kellele doonoriga seotud komponente oli väljastatud.
