Autor: Meditsiiniuudised • 3. august 2020

Lutsar: Eestis tuleks lähtuda "testi ja jälgi" strateegiast

Uus koroonaviirus on maailmas ringelnud seitse kuud ja vaibumise märke ei paista kusagilt. Eesti edasine strateegia peaks püüdma säilitada võimalikult normaalse elu ning piirangute rakendamine peaks olema fokusseeritud, kirjutas Tartu Ülikooli meditsiinilise mikrobioloogia professor Irja Lutsar.

Tartu Ülikooli meditsiinilise mikrobioloogia professor Irja Lutsar
Autor: Andres Haabu

Meil tuleb suure tõenäosusega selle viirusega väga kaua koos eksisteerida ja see on inimeste, mitte viiruse otsustada, kuidas me seda teha tahame või oskame.

Viiruse levik ja nakatumine

Viiruse leviku seisukohalt võib riigid jagada järgnevalt:

Riigid, kus veebruari-aprilli nakatumise laine oli intensiivne ja seetõttu kehtestati ka väga ranged piirangud, mida praeguseks lõdvendatud on. Vaatamata intensiivsele nakatumisele on isegi neis riikides antikehad tekkinud mitte enam kui 10% populatsioonist (siiski on suured piirkondlikud erinevused).

Enamuses neist riikidest (Hispaania, Inglismaa, Belgia, Holland) on täheldatud nakatumise mõningast tõusu, millega senini pole kaasnenud suremuse ega intensiivravi vajaduse tõusu. Kas põhjuseks on see, et nakatuvad peamiselt noored inimesed või pole uus tõusulaine veel jõudnud faasi, kus suremus tõuseb, või põhjustab nakatumise tõusu laialdane testimine, on praegu vara öelda. Samuti on tõusukõver oluliselt lamedam. Nakatunute arvu tõus pärast piirangute leevendamist oli oodatav ning enamus eksperte ja mudeleid ennustasid seda juhtuvat. Praegu ei kiirusta need riigid laialdaste piirangute kehtestamisega, pigem rõhutatakse sotsiaalse distantseerumise ja testimise olulisust.

Riigid, kus esialgne nakatumine oli väga tagasihoidlik või kestis lühikest aega. Neis on täheldatav nakatumise oluline tõus, millega seni pole kaasnenud meditsiinisüsteemi ülekuumenemist. Siin võiks näiteks tuua Balkanimaad, Iisraeli, Austraalia, Singapuri, Hong-Kongi, Luksemburgi, Tšehhi jt. Suure tõenäosusega pole tegemist uue lainega, vaid viirus on kogu aeg neis riikides ringelnud. Kõigis neis riikides on jälle kehtestatud erinevaid piiranguid, sellele vaatamata nakatumine jätkub.

Riigid, kus nakatumine algas hiljem kui enamuses Euroopa maades ja kus see püsib endiselt kõrgel tasemel. Venemaal näiteks raporteeritakse iga päev umbes 5000 uut juhtu ja umbes 100 surma. Ameerika Ühendriikides on nakatumine liikunud idarannikult läänerannikule ja lõunaosariikidesse. Vaatamata sellele, et mõnedes idaranniku piirkondades on nakatumine kontrolli all, on üleriigilised näitajad aga endiselt kõrged. Lõuna-Ameerika riigid kuuluvad ka siia kategooriasse. Nakatumise langustrende praegu veel märgata pole, pigem jätkub tõus.

Riigid, milles pikaaegselt on esinenud vaid üksikud nakatumisjuhud. Siia kuuluvad valdavalt saartel asuvad või väga väikesed riigid. Näiteks Uus-Meremaa, Vatikan, Gröönimaa jt. Pikka aega võis nende riikide hulka lugeda ka Vietnami, aga ka seal täheldatakse viimastel päevadel nakatumise olulist tõusus Danangi piirkonnas. Ja Aafrikas on nakatumine veel endiselt madal (erandiks on Lõuna-Aafrika Vabariik).

Riigid, mida tahaks eraldi esile tuua nende omapära tõttu:

a. Singapur – esialgu väga madala nakatumisega riik, milles juba kolmandat kuud lisandub iga päev 300-500 nakatunut, samas suremus on väga madal (0,05%). Nakatunud on endiselt valdavalt migranttöölised. Singapur suudab väga hästi nakatunuid ja kontaktseid jälgida.

b. Hiina ja Lõuna-Korea – esmane puhang oli jaanuaris/veebruaris, kuid väikesel hulgal lisandub uusi nakatumisi siiani. Koroonaviirus pole neist riikidest kadunud.

c. Iraan – puhang püsib muutumatuna alates veebruarist; iga päev lisandub umbes 2500 uut nakatunud ja umbes 200 COVID-19 tagajärjel surnut. Riigi piirangud on suhteliselt tagasihoidlikud ja piirduvad pigem hügieenireeglite järgimise ja siseruumides maskide kandmise soovitusega. Iraan on teavitanud, et 20%-l nende elanikkonnast on SARS-CoV-2 vastased antikehad. Kuna nakatumine jätkub stabiilselt, siis see pole ilmselt piisav karjaimmuunsuse tekkeks.

d. Rootsi – riik, mis valis leebemad piirangud ja kus ei tohiks tulla ka piirangute leevendamisega seotud probleeme, kuna midagi leevendatud pole. Viimastel nädalatel on nakatumine oluliselt langenud, vaatamata sellele, et testimise võimekus on oluliselt suurenenud. Oluliselt ja pikema perioodi vältel on vähenenud ka surmajuhtude ja intensiivravi vajavate patsientide hulk. Rootsi puhang on kestnud kokku umbes viis kuud. Eksperdid ei tea täpselt, mis on praeguse nakatumise languse taga – kas hakkab tekkima karjaimmuunsus või on tegu pigem puhkuste perioodi ja inimeste hajutatusega. Seda peaksid näitama lähikuud.

e. Põhja-Euroopa riigid ja Baltimaad – kõigis püsib nakatumine endiselt madalal tasemel ehkki kerget nakatumise tõusu on juulikuus täheldatud kõigis neis riikides. Siiani on Põhja- ja Baltimaad (v.a.Taani) nakatunute arvult 100 000 elaniku kohta viimase 14 päeva jooksul olnud Euroopa madalamate näitajatega.

COVID-19 suremus

Kuna suremust raporteeritakse riigiti erinevalt siis pole ka riikidevahelised võrdlused 100%-lise usaldusväärsusega. Siiski hakkab silma suremuskordaja (case fatality rate) suur erinevus kõikudes 0,05% Singapuris kuni 16% Prantsusmaal. Üle 10% suremuskordaja näitaja ongi peamiselt vaid kõrgelt arenenud Lääne Euroopa riikides (Belgia, Inglismaa, Itaalia, Prantsusmaa, Holland, Hispaania), sealjuures maailma keskmine on 3-4% piires. Kõigis eelpoolnimetatud riikides on ka elanikkonna arvule kohandatud suremuse näitajad kõrged. Riikidevahelise suremuse erinevuse detailset analüüsi siiani veel avaldatud pole. Spekuleerida võib, et kõrge suremusega riikides on tegemist vananeva elanikkonna, viimase piirini pingutatud meditsiinisüsteemi või testimise vähese võimekusega, vähemalt puhangu algfaasis.

Infektsiooni suremuskordaja (IFR) kõigub samuti suurtes piirides – regioonides, kus suremus oli madal oli ka IFR madal (0,1%), samas kui kõrge suremusega regioonides oli keskmine näitaja 0,27%. Oodatavalt on märgata erinevust <70 aastaste ja >70 aastaste vahel.

SARS-CoV-2 vältimine

Nagu juba eelnevalt öeldud on enamuses maailma piirkondades SARS-COV-2 vastaste antikehade tase madal (<10%), isegi riikides kus nakatumine on olnud intensiivne. On mõningad erandid – Itaalia põhjaosa, Mumbai slummid – mõlemas on 50-60% elanikkonnast antikehad olemas. Kuna siiani pole korduvaid nakkusi kirjeldatud, siis on tõenäoline, et antikehad kaitsevad korduva nakatumise eest.

Kui kaua see kaitse kestab, pole praegu võimalik vastata. Seega suur enamus maailma elanikkonnast pole viiruse suhtes immuunne, mida tõestab ka viiruse pidev ringlus enamuses maailma riikides.

Karjaimmuunsuse saaks tekitada vaktsiiniga, aga vaktsiinide turule jõudmine, vaatamata nende arendamise peadpööritavale kiirusele, pole lähikuudel reaalne. Arenduses on üle 140 erineval metoodikal põhinevat vaktsiini, millest viis on ka jõudnud kolmanda faasi uuringutesse. Enamus neist uuringutest alles algasid ja ka väga suure kiiruse juures saame esimesi tulemusi immuunvastuse ja vaktsiinide talutavuse kohta mitte enne kui kolme või nelja kuu möödudes. Seda, kas vaktsiinid hoiavad ära COVID-19 teket, vaadatakse vaktsineeritutel ühe või kahe aasta jooksul. Seega on neid tulemusi kõige varem oodata 2021. aasta suvel.

Senini on kolmanda faasi uuringute läbiviimist takistanud nakatumise madal tase. Praegused uuringud toimuvad riikides kus nakatumine on tipus (Ameerika Ühendriigid, Brasiilia, Lõuna-Aafrika Vabariik, Saudi-Araabia). Oluline on, et vaktsiinid vältisid nii rasket haigust kui ka infektsiooni väiksel arvul ahvidel. Inimestel vabatahtlike nakatamise uuringuid pole siiani eetiliseks peetud. Küll teame, et vaktsiinid põhjustavad inimestel neutraliseerivate antikehade teket. Regulaatorid on öelnud, et nemad aktsepteerivad vaktsiini, mille efektiivsus on 50-60%. Seega, isegi kui vaktsiinid aasta lõpus turule tulevad, siis teame vaid nende lühiaegseid kõrvaltoimeid ja seda, kas nad tekitavad antikehi ning ehk ka esmaseid efektiivsuse näitajaid.

Venemaa uudiste kanalid teavitavad, et oktoobrist hakatakse laialdaselt vaktsineerima arste ja õpetajaid. Praegune arusaam on, et Gamaleja Instituudis välja töötatud vaktsiini kolmanda faasi uuringuid läbinud pole. Kokkuvõtteks ei ole vaktsiinidest oodata lähiajal kiiret lahendust ning viirusega tuleb võidelda kasutades mittefarmakoloogilisi meetodeid. Füüsiline distantseerumine on tõhus vahend infektsioonhaiguste, ja mitte ainult COVID-19-sse, nakatumise vältimiseks. See võibki saada uueks normaalsuseks, ehkki praegu see veel silma ei hakka.

Maskid on üks sotsiaalse distantseerumise meetod ja on ilmselt kõige olulisemad olukorras, kus füüsiline distantseerumine pole võimalik või viiruskandjate hulk on suur (siseruumid, ühistransport, haiglad). Kuna tegemist on ennekõike inimeste levitatava haigusega, siis maskide kandmisel kohtades, kus inimesi on vähe, või ajal, mil nakatumise tase on madal, suurt mõtet ei oma. Maskide kandmine pole ohtlik, juhul kui neid õigesti kasutatakse ja regulaarselt vahetatakse. Maskid üksinda pole aga võlurelv, vaid on osa kompleksetest meetmetest.

Isoleerimine on näidustatud vaid SARS-CoV-2 lähikontaktsetele (>15 minuti lähemal kui 2 m). Isolatsiooni ei peaks rakendama lähikontaktsete kontaktsetele, kuna nad ei kujuta endast riski. Eneseisolatsioonist tuleb väga rangelt kinni pidada ja see ei sõltu sellest, kas nakkuskontakt on töökohal, välismaal või ööklubis.

Eestis kehtib riskigrupi riikidest tulijatele 14 päevase isolatsiooni nõue. Mitmed riigid (Saksamaa, Austria, Island) aktsepteerivad isolatsiooni alternatiivina riiki saabudes tehtavat PCR-testi, mille kordamist Islandis nõutakse 7. päeval. Samuti võiks PCR-testi kombineerida antikehade testiga, eriti juhul, kui inimene on teadaolevalt COVID-19 põdenud. PCR-positiivsete kordustestimist ei soovitata, kuna sellel mõtet pole.

Hügieeninõuetest on räägitud juba piisavalt, käte pesemine, desinfitseerimine, haigena koju jäämine jne võiksid saada sotsiaalseks normiks.

COVID-19 Eestis

Sarnaselt teiste Põhja-Euroopa riikidega on nakatumine Eestis praegu madal (3,8/100 000 viimase 14 päeva jooksul), kuid viirus pole kuhugi kadunud. Haigusjuhte on esinenud kogu suve jooksul. Peamiselt on juhud sisse toodud, kuid Tartu puhang näitab ka lokaalset viiruse levikut. Sarnaselt teiste Euroopa riikidega on nakatunud valdavalt noored, see on pidude ja seltskondade haigus. Üldiselt ongi noored paremad haiguse levitajad kui vanad; samas aga haigus kulgeb raskemalt just vanemas eas. Nakatunutest >50 aastaseid (peamised meditsiinisüsteemile koormust pakkuvad isikud) on 15-16%. Märtsi/aprilli puhangu ajal oli neid >50%. Terviseamet on praegu suutnud kontaktseid jälgida, aga see on kindlasti ressursimahukas ja võib juhul kui viiruse levik väga laialdaseks läheb, olla ebareaalne.

Praeguseks on selge, et tegu pole lühiaegse nähtusega, vaid SARS-CoV-2 levik jääb kestma aastateks kui mitte aastakümneteks. Seega meie edasine tegutsemine peab seda arvestama. Kas saame sulgeda koolid, jätta inimesed koduseinte vahele ja lõpetada välissuhtluse aastateks või leiame meetodid, kuidas edasi tegutseda?

Piiranguid täiesti vältida ei saa, aga piirangud peavad olema alati proportsionaalsed, õigeaegsed ja tasakaalustatud. Ranged ja väga varased piirangud pole pikaaegset efekti üheski riigis näidanud (Hiina on siin erandiks). Need võivad küll esialgu toimida, aga kui neid veidigi lõdvendada, tuleb viirus kohe tagasi.

Kõiki nakatumisi vältida pole võimalik, aga mõistlik on nakatumised hoida tasemel, et meditsiinisüsteem ülekoormatud poleks ja et ei kannataks teiste haiguste ravi.

Eesti edasine strateegia peaks püüdma säilitada võimalikult normaalse elu ning piirangute rakendamine peaks olema fokusseeritud ning tulema kõne alla siis, kui meditsiinisüsteem hakkab ilmutama mitte toimetulemise märke. Testimise võimekus on Eestil olemas, samuti peaks jätkuma isikukaitsevahendeid, seega testi ja jälgi strateegia tundub olevat kõige optimaalsem.

Iga institutsioon/valdkond peaks endale välja töötama pikaaegse koroonaviirusega kooselamise strateegia. Näiteks, kuidas toimib meelelahutussektor nii, et rahva meel saaks lahutatud, ilma et inimeste elu ohtu seataks. Sama käib ka hooldekodude kohta, mis on väga suure riskiga koroonaviiruse mõttes. Väga ebahumaanne on sulgeda vanad inimesed aastateks nii, et neil lähedastega igasugune näost näkku kontakt puudub. Koolide täielikule e-õppele viimine mitmeks aastaks ei pruugi jätkusuutlik olla. Küll aga võib see osaliselt toimida, eriti vanemates astmetes. Praegune olukord nõuab innovaatilisust ja kaasa mõtlemist meilt kõigilt.

Võitluses koroonaviirusega ei tohiks ära unustada, et maailmas on palju teisi haigusi ning et piirangud mõjutavad ka teiste haiguste esinemist. Näiteks koolide sulgemine toob endaga kaasa koolis tehtavate vaktsiinide ära jäämise või vähemalt edasi lükkamise ning potentsiaalsed teiste infektsioonhaiguste puhangud. Lasteaedade sulgemine häirib ka paljude teiste asutuste tööd, sealhulgas arstiabi korraldust. Varsti on aeg gripivastaseks vaktsineerimiseks ning seda ei tohiks koroonaviirusega tegelemise tuhinas ära unustada.

Olukord nõuab arusaamist, kannatust ja mõistlikku käitumist kõigilt, nii noortelt kui ka eakamatelt.

Professor Lutsar avaldas kirjatüki oma sotsiaalmeedias 3. augustil.

Jaga lugu
Mu.ee toetajad:
Kadi HeinsaluMeditsiiniuudiste peatoimetajaTel: 6670 451
Violetta RiidasMeditsiiniuudiste toimetajaTel: 6670 454
Margot VentMeditsiiniuudiste toimetajaTel: 6670 446
Triin Tabur Meditsiiniuudiste toimetajaTel: 6670 455
Karin TammMeditsiiniuudiste sündmuse juhtTel: 513 8862
Hanna SultsMeditsiiniuudiste sündmuste projektijuhtTel: 6670 385
Maarja KõrvMeditsiinimeedia müügijuhtTel: 5257708