Foto: Andras Kralla

Reumatoidartriit on krooniline autoimmuunse geneesiga hulgiliigesepõletik, mille prognoosiks on ravimata jätmisel invaliidistumine liigesfunktsiooni halvenemise tõttu haiguse esimese viie aasta jooksul, kirjutab PERHi sisehaiguste kliiniku reumatoloog Piia Tuvik.

Reumatoidartriit on krooniline autoimmuunse geneesiga hulgiliigesepõletik, mille prognoosiks on ravimata jätmisel invaliidistumine liigesfunktsiooni halvenemise tõttu haiguse esimese viie aasta jooksul.

Reumatoidartriidi ravi on aastatepikkune, isegi eluaegne, koosnedes kahest osast – baasravist ehk haiguse kulgu mõjutavast ravist ning põletikuvastasest ravist.
Baasravi ülesandeks on takistada autoimmuunse protsessi aktiivsust ja takistada põletiku teket liigestes. Baasravimite esindajad on sünteetilised, nagu metotreksaat, sulfasalasiin, hüdroksüklorokviin, tsüklosporiin, leflunomid. Bioloogilised baasravi esindajad on infliksimab, adalimumab, etanertsept, golimumab, tsertolizumab (Eestis ei ole saadaval), rituximab, totsilizumab, abatatsept. Bioloogilisi baasravimeid kasutatakse alati, v.a totsilizumab, parema ravitulemuse saavutamiseks paralleelselt metotrexaadiga (MTX).  

Reumatoidartriidi (RA) ravi ülim eesmärk on saavutada haiguse remissioon, mille korral ei ole patsiendil artriidi kliinilisi väljendusi, laboranalüüsides puudub põletikuline aktiivsus ja ultraheli uuringul on Doppler signaal negatiivne. Remissiooni paljudel juhtudel ei saavutata. Sel on nii patsiendi- kui ka arstipoolseid põhjusi, kuid ka ravimite efektiivsus ei ole alati piisav.
Nii näiteks on MTX pikaajalise monoravi korral näidatud ravimi efektiivsuse kadu ja ka bioloogiline ravi on ebaefektiivne 1/3 patsientidest. Seetõttu otsitakse üha uusi meetodeid ravi efektiivsuse parandamiseks.

Viimastel aastatel on levinuimaks arvamuseks, et kui alustada reumatoidartriidi võimalikult varases järgus bioloogilist ravi, mis takistab põletikureaktsiooni levikut kõige madalamas arengustaadiumis, võimaldaks see autoimmuunse põletikuahela läbi lõigata ja haiguse n-ö välja ravida ning haiguse remissiooni säiludes ka ravi lõpetada.
Põhjamaade kliiniline tava RA ravis on mõnevõrra erinev muu Euroopa ravitavadest. Seal kasutatakse ravi efektiivsuse parandamiseks palju baasravimite kombinatsioone ja erinevaid ravimvorme ning ägenemiste korral liigesesisest ravi glükokortikosteroididega. Bioloogiline ravi on kasutusel alles pärast traditsiooniliste ravivõtete ebaefektiivseks osutumist, seega haiguse küllaltki hilises järgus.

Põhjamaades on läbi viidud palju kliinilisi uuringuid

Põhjamaades on läbi viidud mitmeid kliinilisi uuringuid, mis on mõjutatud sealsetest ravitavadest. Näiteks Soomes Fin-Raco ja Neo-Raco uuringud, kus võrreldakse kombineeritud baasravi  efektiivsust monoraviga varase reumatoidartriidi korral.
Norras on läbi viidud uuring ARCTIC, kus uuriti varase reumatoidartriiti korral ultraheli diagnostika eeliseid. Taanis on CIMESTRA, milles jälgiti varase reumatoidartriidi korral liigesesiseste süstete efektiivsust lisaks metotreksaatravile, ja OPERA, kus eelnenud ravitaktikale lisati adalimumab. Näiteks uuringu NORD-STARi ülesehitus baseerub eelnevatest uuringutest saadud teadmistel ja peaks vastama mõnele üleskerkinud reumatoidartriidi ravi põhiküsimusele.

Uuringus võrreldakse tavapärast aktiivselt juhitud ravitaktikat kolme erineva toimemehhanismiga bioloogilise baasravimiga.  Patsiendid, kel on algne ravi osutunud efektiivseks, rakendatakse kaht erinevat ravimite deeskalatsiooni strateegiat.  

Bioloogiline ravi on efektiivseim, kuid ka kõige kallim

Bioloogiline ravi on seni efektiivseim võimalus reumatoidartriidi remissiooni saavutamiseks. Bioloogiline ravi on kulutõhus, kuna säilitab või taastab patsientide töövõime, kuid on siiski ravikindlustussüsteemile väga kulukas ja haarab väga suure proportsionaalse osa kindlustuseelarvest, arvestades ravimite maksumust ja ravisaajate arvu suhet.
Bioloogiline ravi on  kasutusel olnud üle 15 aasta, kuid aastatepikkuse ravikogemuse jooksul on lõplikult vastamata paljud detaile puudutavad küsimused, nagu optimaalne ravi alustamise aeg ja ravi lõpetamise võimalused, millele osaliseltki võiks sõltumatu vastuse anda käimasolev NordStar uuring.

Eestis on bioloogiline ravi kättesaadav haigekassa teenusena ja seda osutatakse liigeshaiguste korral neljas reumatoloogia üksuses: ITKs, TÜKis, PERHis ja Pärnu Haiglas. Eestis on praegu bioloogilisel ravil umbes 700 haiget, mis on ülivähe võrreldes teiste Euroopa riikidega. Kokkuleppel haigekassaga on võimaldatud seni alustada igal aastal bioloogilist ravi 75 patsiendil. Ravi on võimalik alustada kolme reumatoloogi ühisotsuse alusel, kui reumatoidartriidi ohjamiseks on kasutatud kolme erinevat baasravimit kas kombineerituna või monoravina ja need on osutunud ebatõhusaks või on ilmnenud kõrvaltoimed. Alates jaanuarist lasub reumatoloogil kohustus alustada kõigil haigetel bioloogilist ravi biosimilar – infliximabiga, kuna see on teistest preparaatidest hinnalt soodsam. Ülejäänud preparaadid on peaaegu kõik Eestis olemas, kuid neid saab raviks määrata alles pärast infliksimaabi ebasobivaks osutumist.